醫(yī)院培訓課件：《多器官功能衰竭病人的護理》

多器官功能衰竭病人的護理

主要內(nèi)容病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療要點護理要點護士如何識別危重病人？概述（一）概念：多器官功能衰竭綜合征（MODS）是指機體在經(jīng)受嚴重損害（如嚴重疾病、外傷、手術、感染、休克等）后，發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。（二）病死率：累及1個器官者的病死率為30%；累及2個者的病死率為50%-60%；累及3個以上者的病死率為72%-100%。病死率還與病人的年齡、病因和基礎病變等因素有關。

1.病因1.嚴重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。2.嚴重感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。3.外科大手術：如心血管手術、胸外科手術、顱腦手術、胰十二指腸切除術等。4.各種類型的休克。5.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。6.心跳驟停復蘇不完全或復蘇延遲。7.妊娠中毒癥。

8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。怎樣對危重患者進行觀察？2.發(fā)病機制當機體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應過程，稱為全身性炎性反應綜合征(SIRS)。全身性炎性反應綜合征(SIRS)最終導致多器官功能衰竭綜合征(MODS)。

1.微循環(huán)障礙2.嚴重感染3.腸道細菌與內(nèi)毒素移位全身炎癥反應綜合征（SIRS）是一種可由多種損傷性因素引起的非特異性的全身性反應，這種全身性反應使患者機體處于過度應激狀態(tài)，釋放大量炎癥介質和細胞因子，一旦反應失控則可引起炎性損傷和免疫功能紊亂，導致2個或2個以上器官功能不全甚至衰竭

三.臨床表現(xiàn)（一）急性呼吸窘迫綜合癥：一般在原發(fā)病后12-72小時發(fā)生肺泡毛細血管膜通透性增加彌漫性肺損傷肺不張臨床特征：呼吸窘迫，進行性低氧血癥。

早期：R>20次/分，PaO2≦70mmHg，PaO2()/FiO2>300。X線胸片可正常。中期：R>28次/分，PaO2≦60mmHg，PaCO2<35mmHg，PaO2/FiO2<300。胸片可見肺泡實性改變（≦1/2肺野）。晚期：呼吸窘迫，R>28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2>45mmHg，PaO2/FiO2<200。胸片肺泡實性改變加重（≧1/2肺野）。（二）心臟：

心率增快（體溫升高1℃，心率加快15-20次/分）、心肌酶升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、室顫、心跳停止。（三）腎臟：腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質引起的組織損傷是造成MODS時腎功能障礙的主要原因。表現(xiàn)為：代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質酸堿平衡紊亂、氮質血癥為主要表現(xiàn)。分為少尿期、多尿期、恢復期（四）肝臟：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質、細菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng)SGPT>正常值2倍以上、血清膽紅素>17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進而血清膽紅素可>34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。（五）胃腸道：胃腸道粘膜屏障功能損害，由應激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙，粘膜上皮細胞缺血，粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細菌移位，誘發(fā)SIRS和加劇MOF?？捎筛共棵洑猓c鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血（六）凝血：輕者可見血小板計數(shù)減少。（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼，能交談，能聽從指令，但有定向障礙。進而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應，但不能交談、語無倫次。重者則對語言和疼痛刺激均無反應。（八）代謝：可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒或堿中毒。四.治療原則消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。改善和維持組織充分氧合保護肝、腎功能營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理

合理應用抗生素。1.呼吸系統(tǒng)：（1）保持氣道通暢（2）吸氧（3）呼吸機支持療法（4）防治肺水腫2.循環(huán)系統(tǒng)：維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，恢復各器官功能的基礎。（1）維持有效循環(huán)血容量：膠體、晶體液（2）應用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素（3）其它循環(huán)功能支持療法3.肝臟：在恢復血容量，保證肝臟血液供應的基礎上，加強支持療法。（1）供給維生素（2）補充熱量（3）補充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸，利于保護肝臟和促進肝細胞合成蛋白。4.腎臟

（1）使用利尿藥（2）透析療法（3）避免應用對腎臟有損害的藥物5.血液系統(tǒng)

：對于因為血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可輸濃縮血小板或新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原下降<1g/L時，應補充纖維蛋白原。五.護理措施（一）呼吸系統(tǒng)功能障礙護理：1.保持氣道通暢，

維持足夠的氣體交換。

①及時有效清除氣道內(nèi)分泌物。

②在呼吸道充分濕化的基礎上，應作好順位引流，定時翻身、叩背。

③按正規(guī)流程進行吸痰。

2.氧療管理

①采取半臥位、糾正低氧血癥，給予高流量（>50%）吸氧，甚至純氧，使PO2維持在60mmHg以上，注意氣體濕化，防止氣道干裂損傷。

②若不能緩解，進行機械通氣。3.機械通氣護理

①掌握機械通氣中各項監(jiān)測指標的波動范圍，并能正確及時排除呼吸機使用中出現(xiàn)的問題。②給予呼吸末正壓治療，注意對回心血量的影響，防止肺壓傷，心臟循環(huán)負荷過重。③做好人工氣道的護理：妥善固定，防止脫出，對比兩側呼吸音；氣道濕化，管道通暢；預防感染。④監(jiān)測血氣分析變化，適當調(diào)整參數(shù)。4.預防肺水腫

①注意控制輸液速度、量；②注意聽診肺部羅音變化；③適當利尿。④注意用藥觀察：白蛋白、腎上腺皮質激素（二）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護理1.床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，當收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y果。①根據(jù)患者情況持續(xù)低流量吸氧1～2L/min

②急性左心衰發(fā)作時可給予乙醇濕化吸氧;

③并控制液體滴數(shù)<40滴/min。④依據(jù)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴重，心慌時可酌情給予坐位。2.謹慎輸液①輸液要謹慎、適量，掌握單位時間的輸液速度，為防止液體過量.②應監(jiān)測右心房或中心靜脈壓。③若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時，需及時調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意觀察血壓、心率、心律變化。④適量使用強心利尿劑及血管擴張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負荷，改善心功能，并注意用藥后反應。

（三）胃腸功能障礙的護理:創(chuàng)傷后48～72h是發(fā)生應激性潰瘍的高峰。1.常規(guī)放置胃管，以便于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。2.對于出血患者應及時抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對胃粘膜的刺激，積極止血治療，同時根據(jù)出血情況及時備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴密觀察病情及血壓的變化。3.恢復腸道機械屏障功能，補充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，給與絡賽克。4.恢復胃腸蠕動，清除腸道毒素，應給與胃腸減壓，糾正低鉀低鎂，積極灌腸。5.恢復腸道菌群，應用細菌制劑。6.早期恢復腸道營養(yǎng)。（四）腎功能障礙的護理1.少尿期①嚴格臥床休息，預防感染，做好口腔護理；②嚴格記錄出入量，限制液體入量，防止水中毒；③注意觀察病情：水腫進展，電解質變化（高鉀、低鈉、高磷、低鈣、代謝性酸中毒），腎功能變化。④做好血液透析的護理2.多尿期①注意血鉀、血鈉的變化，及時補充電解質。②入量為出水量的1/2~1/3。③囑患者多飲水、進食足夠熱量、維生素食物，蛋白量可逐漸增加。3.恢復期：給予高熱量、高蛋白飲食，進行功能鍛煉。

（五）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護理1.病情觀察①觀察出血癥狀

可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。②觀察有無微循環(huán)障礙癥狀

皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀③觀察有無高凝和栓塞癥狀

如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等。2.出血的護理①按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時給藥。②嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預防不良反應

3.微循環(huán)衰竭的護理①意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。②保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。③定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。④建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。⑤做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥。（六）神經(jīng)系統(tǒng)的護理1.評估患者意識程度及瞳孔變化。2.及時評估其有無誤吸、咳嗽，吞咽反射有無受損，3.評估缺氧情況。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向功能障礙，CO2溜留常表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。4.一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，躁動不安者應加床檔，防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑，作好氣管切開的準備