壓瘡專科護(hù)理臨床實(shí)踐指南

壓瘡?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐指南演講人：日期：目錄CATALOGUE壓瘡概述壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡預(yù)防措施壓瘡創(chuàng)面處理壓瘡并發(fā)癥管理目錄CATALOGUE壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理壓瘡護(hù)理教育與培訓(xùn)壓瘡護(hù)理研究與發(fā)展壓瘡護(hù)理研究與發(fā)展01壓瘡概述PART定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處或由于長(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致的部位，是臨床護(hù)理中常見的并發(fā)癥之一。病因壓瘡的發(fā)生原因主要包括壓力、摩擦力、剪切力和局部潮濕等因素。長(zhǎng)時(shí)間的壓力導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，引起組織缺血壞死；摩擦力可損傷皮膚表層；剪切力可導(dǎo)致深層組織損傷；局部潮濕則有利于壓瘡的形成和發(fā)展。定義與病因根據(jù)壓瘡的損傷程度和臨床表現(xiàn)，可將其分為淺表性壓瘡、部分皮層壓瘡、全層壓瘡和深部組織損傷壓瘡等類型。分類壓瘡的分期通常根據(jù)組織損傷的深度和嚴(yán)重程度進(jìn)行，一般分為四期，即Ⅰ期（紅斑期）、Ⅱ期（水皰期）、Ⅲ期（淺潰瘍期）和Ⅳ期（深潰瘍期）。不同分期的壓瘡在臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面存在差異。分期壓瘡的分類與分期壓瘡的流行病學(xué)發(fā)生率壓瘡的發(fā)生率因患者年齡、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、護(hù)理措施等多種因素而異，是反映醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。分布部位高危人群壓瘡好發(fā)于長(zhǎng)期臥床、坐輪椅等局部受壓部位，如骶尾部、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子等。老年人、長(zhǎng)期臥床患者、脊髓損傷患者、糖尿病患者等是壓瘡的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理措施以降低壓瘡的發(fā)生率。12302壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PART風(fēng)險(xiǎn)因素分析局部因素壓力、摩擦力、剪切力及潮濕等。030201全身因素營(yíng)養(yǎng)不良、年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、疾病影響、藥物使用等。環(huán)境因素床單位不平整、座椅不合適、醫(yī)療器械使用不當(dāng)?shù)?。通過評(píng)估患者的感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)和摩擦力/剪切力6個(gè)方面，預(yù)測(cè)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。常用評(píng)估工具Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括患者一般情況、身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力和摩擦/剪切力5個(gè)方面，評(píng)分越低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表綜合考慮患者的體型、皮膚類型、組織彈性、年齡、性別、體重、失禁情況、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等多個(gè)因素，評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分低風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分≥18分，Norton評(píng)分≥14分，Waterlow評(píng)分≤10分。中風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分15-18分，Norton評(píng)分10-13分，Waterlow評(píng)分11-14分。高風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分≤14分，Norton評(píng)分≤9分，Waterlow評(píng)分≥15分。03壓瘡預(yù)防措施PART翻身頻率根據(jù)患者實(shí)際情況確定翻身頻率，通常每2-3小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。體位選擇采取平臥位、側(cè)臥位等體位，避免長(zhǎng)時(shí)間采用半臥位或俯臥位。翻身方法采用平移法或滾動(dòng)法，避免拖、拉、推等動(dòng)作，減少對(duì)皮膚的摩擦和損傷。翻身角度翻身時(shí)保持床面與身體的角度不大于30度，避免產(chǎn)生剪切力。體位管理與翻身技巧保持皮膚清潔干燥，定期洗澡，使用溫和無(wú)刺激的清潔劑。每天檢查皮膚，特別是骨隆突處、受壓部位和易發(fā)部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、水皰等異常情況。選用透氣性好、無(wú)刺激、具有保濕作用的護(hù)膚品，避免使用油脂類護(hù)膚品。對(duì)于已經(jīng)破損的皮膚，應(yīng)按照傷口護(hù)理原則進(jìn)行處理，避免感染。皮膚護(hù)理與保護(hù)皮膚清潔皮膚檢查護(hù)膚品選擇傷口護(hù)理膳食調(diào)整給予高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如魚、肉、蛋、豆類等，增強(qiáng)身體抵抗力。腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求的患者，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，如輸注營(yíng)養(yǎng)液等，確?；颊攉@得足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)定期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，確?；颊攉@得充足的營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可通過鼻胃管或鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高營(yíng)養(yǎng)攝入量。營(yíng)養(yǎng)支持與干預(yù)0102030404壓瘡創(chuàng)面處理PART創(chuàng)面評(píng)估與記錄創(chuàng)面大小準(zhǔn)確測(cè)量和記錄壓瘡創(chuàng)面的大小，以評(píng)估創(chuàng)面的嚴(yán)重程度和治療效果。創(chuàng)面深度測(cè)量創(chuàng)面深度，了解是否涉及到肌肉、骨骼等重要組織。創(chuàng)面滲出情況評(píng)估創(chuàng)面滲出的量、顏色和性質(zhì)，以判斷創(chuàng)面的感染情況。創(chuàng)面周圍皮膚情況評(píng)估創(chuàng)面周圍皮膚的顏色、溫度、濕度和彈性，以判斷周圍組織的血液循環(huán)情況。清創(chuàng)技術(shù)與方法外科清創(chuàng)使用手術(shù)器械和消毒溶液，徹底清除創(chuàng)面上的壞死組織和異物。02040301酶解清創(chuàng)使用特定的酶類，如胰蛋白酶等，分解創(chuàng)面上的壞死組織，促進(jìn)愈合。機(jī)械清創(chuàng)利用超聲、水刀等器械，清除創(chuàng)面表面的壞死組織和滲出物。自溶性清創(chuàng)利用創(chuàng)面自身的滲出液和細(xì)菌，促進(jìn)壞死組織的自然溶解。紗布類敷料適用于創(chuàng)面較小、滲出較少的情況，起到保護(hù)創(chuàng)面、防止感染的作用。敷料選擇與應(yīng)用01泡沫類敷料適用于滲出較多的創(chuàng)面，能夠吸收滲出液，保持創(chuàng)面清潔。02薄膜類敷料適用于表皮損傷、滲出較少的創(chuàng)面，能夠促進(jìn)細(xì)胞再生和愈合。03水膠體類敷料適用于壓瘡等深部組織損傷的創(chuàng)面，能夠促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮化。0405壓瘡并發(fā)癥管理PART對(duì)感染患者采取隔離措施，防止病原體傳播?；颊吒綦x措施遵循無(wú)菌操作原則，進(jìn)行傷口清創(chuàng)、換藥，促進(jìn)傷口愈合。傷口處理與換藥01020304保持環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境衛(wèi)生管理根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，控制感染癥狀?？咕幬飸?yīng)用感染預(yù)防與控制采用疼痛評(píng)估工具，評(píng)估患者疼痛程度和性質(zhì)，制定個(gè)性化疼痛管理計(jì)劃。遵循疼痛藥物治療原則，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者疼痛。采用物理治療、心理治療等非藥物治療方法，減輕患者疼痛感。向患者及家屬普及疼痛知識(shí)，提高疼痛管理意識(shí)，促進(jìn)患者康復(fù)。疼痛管理與緩解疼痛評(píng)估疼痛藥物治療非藥物治療疼痛教育其他并發(fā)癥處理為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)壓瘡愈合。營(yíng)養(yǎng)不良防治保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚受損，預(yù)防壓瘡擴(kuò)散。加強(qiáng)患者護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致多器官功能衰竭的誘因。皮膚護(hù)理采取物理和藥物預(yù)防措施，降低患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。血栓形成預(yù)防01020403多器官功能衰竭預(yù)防06壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理PART護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范制定壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)長(zhǎng)城杯的要求和壓瘡護(hù)理的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)范護(hù)士需嚴(yán)格遵守壓瘡護(hù)理的操作規(guī)范，確?；颊甙踩?，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。定時(shí)培訓(xùn)與教育定期開展壓瘡護(hù)理相關(guān)的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)士的專業(yè)水平和操作技能。壓瘡發(fā)生率通過患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)壓瘡護(hù)理的滿意度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理中的問題?；颊邼M意度護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控建立壓瘡護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保護(hù)理質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)壓瘡的發(fā)生率，評(píng)估護(hù)理效果，為改進(jìn)護(hù)理措施提供依據(jù)。護(hù)理效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)策略定期總結(jié)與反饋定期總結(jié)壓瘡護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，及時(shí)反饋給相關(guān)人員，以便改進(jìn)護(hù)理措施。引入新技術(shù)和新方法多學(xué)科協(xié)作積極學(xué)習(xí)并引入壓瘡護(hù)理的新技術(shù)和新方法，不斷提高護(hù)理水平。加強(qiáng)與其他科室的協(xié)作，共同制定壓瘡護(hù)理方案，提高壓瘡護(hù)理效果。12307壓瘡護(hù)理教育與培訓(xùn)PART壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)壓瘡預(yù)防方法包括壓瘡的定義、病因、病理生理、分類及臨床表現(xiàn)等。如何識(shí)別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、采取預(yù)防措施、皮膚護(hù)理及體位轉(zhuǎn)換等。護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容壓瘡治療與護(hù)理壓瘡的傷口處理、敷料選擇、換藥技巧及并發(fā)癥處理等?；颊甙踩c質(zhì)量控制了解并掌握壓瘡護(hù)理相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及質(zhì)量控制要求?；颊呒凹覍俳逃龎函忣A(yù)防知識(shí)向患者及家屬傳授預(yù)防壓瘡的重要性及具體措施。皮膚護(hù)理指導(dǎo)教育患者及家屬如何觀察皮膚變化、保護(hù)皮膚完整性。壓瘡治療與護(hù)理配合讓患者及家屬了解壓瘡的治療方法和護(hù)理配合，提高自我護(hù)理能力。心理支持與溝通與患者及家屬建立良好的溝通機(jī)制，提供心理支持和關(guān)懷。理論知識(shí)考核通過筆試、提問等方式評(píng)估護(hù)理人員對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握程度。操作技能考核通過實(shí)際操作考核護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防、治療及護(hù)理技能的掌握情況?；颊呒凹覍贊M意度調(diào)查收集患者及家屬對(duì)壓瘡預(yù)防、治療及護(hù)理工作的反饋意見，評(píng)估培訓(xùn)效果。持續(xù)改進(jìn)與反饋根據(jù)評(píng)估結(jié)果，不斷完善培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)效果。培訓(xùn)效果評(píng)估08壓瘡護(hù)理研究與發(fā)展PART獎(jiǎng)項(xiàng)背景為貫徹落實(shí)國(guó)家《建筑法》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》，設(shè)立長(zhǎng)城杯獎(jiǎng)項(xiàng)。獎(jiǎng)項(xiàng)目的堅(jiān)持“質(zhì)量第一、預(yù)防為主”的方針，引導(dǎo)和激勵(lì)企業(yè)加強(qiáng)質(zhì)量管理，提高工程質(zhì)量。獎(jiǎng)項(xiàng)背景與目的評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《北京市優(yōu)質(zhì)工程評(píng)審