赴美國德拉瓦州威明頓市杜邦兒童醫(yī)院研習(xí)兒童骨科腦性麻痺的骨科治療以及步態(tài)分析判讀與研究

PAGE17出國類別：進(jìn)修赴美國德拉瓦州威明頓市杜邦兒童醫(yī)院研習(xí)兒童骨科、腦性麻痺的骨科治療、以及步態(tài)分析判讀與研究。出國進(jìn)修報告摘要：職于2001年7月1日很榮幸有機(jī)會奉準(zhǔn)赴美國德拉瓦卅威明頓市(Wilmington,Delaware)杜邦兒童醫(yī)院(A.I.duPontHospitalforChildren,AIDHC)進(jìn)修，從事一年的小兒骨科臨床研究。杜邦兒童醫(yī)院的小兒骨科是全美國最大的小兒骨科program。無論是門診、手術(shù)人次，或者是研究論文的發(fā)表，都是數(shù)一數(shù)二；因?yàn)槿绱?，杜邦兒童醫(yī)院是全球小兒骨科醫(yī)師心目中作臨床研究的理想醫(yī)院。AIDHC的訓(xùn)練計劃前六個月由director指定每個月跟一位主治醫(yī)師，參加他的所有臨床工作，包括門診和手術(shù)，后六個月由fellow自行選擇主治醫(yī)師。如此安排的優(yōu)點(diǎn)是有機(jī)會看到所有的次?？疲鞣N類的病都可以學(xué)到。后半年的六個月可以自行選擇個人有興趣的科別，為自己的次專長作準(zhǔn)備。由于職從前在成功大學(xué)醫(yī)學(xué)工程研究所受過步態(tài)分析訓(xùn)練，又對腦性麻痺(CP)的骨科治療有興趣，所以有六個月在CPteam，又跟CP和步態(tài)分析專家Dr.Miller做了四個步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的計劃(附件一至四)，目前都已完成論文寫作及投稿。另外職也參與了腦性麻痺患者合并脊椎病變的研究計劃，是六篇相關(guān)論文的第二作者。在這些研究計劃當(dāng)中，最大的收獲是研究設(shè)計、資料分析、以及論文寫作方面的學(xué)習(xí)。在這一年當(dāng)中，職參加了CME積分的研討會共十五個，并在各種國際會議投稿，一共有八篇論文(含第二作者)獲得接受，這是很好的自我磨練的機(jī)會。尤其是在北美小兒骨科醫(yī)學(xué)會發(fā)表口述論文，更是難忘的經(jīng)驗(yàn)。AIDHC對學(xué)術(shù)論文寫作十分支持：骨科本身聘有medicalwriter，醫(yī)院另設(shè)有medicaleditorialservice，協(xié)助修改論文以符合投稿期刊的格式，并負(fù)責(zé)海報的印制；醫(yī)院并設(shè)有medicalimage部門，協(xié)助制作投稿用的圖片；另外醫(yī)學(xué)圖書館對于館內(nèi)未收藏的期刊提供免費(fèi)的查詢打印服務(wù)；AIDHC并且請來UniversityofDelaware的統(tǒng)計學(xué)教授，每周有一天可以預(yù)約和他討論實(shí)驗(yàn)方法和統(tǒng)計。但良好研究環(huán)境最重要的關(guān)鍵還是高水平的clinicalpractice和廣大的病人基礎(chǔ)。此外AIDHC的步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室(GaitLab)在Dr.Miller長期投注心力之下，累積超過三千例的步態(tài)檢查，更是個知識的寶庫。一個步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)作，除了臨床醫(yī)師以外，還要有工程師操作、維護(hù)儀器，物理治療師作身體檢查并協(xié)助判讀。一個完整的步態(tài)分析檢查大約耗時三到四個小時，包括完整的身體檢查、運(yùn)動學(xué)測量、動力學(xué)測量、動態(tài)肌電圖、足底壓力測量、以及測量心肺功能的耗氧量測量，這些檢查提供大量信息，對決定治療方法和追蹤治療結(jié)果有極大的幫助。步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室在美國已經(jīng)很普遍，而且在腦性麻痺的治療上，步態(tài)分析已是例行的檢查。很可惜國內(nèi)因?yàn)槿瞬旁O(shè)備的不足，至今尚未上軌道，也未能爭取到健保的給付，是很令人惋惜的事。希望將來本院能夠在長官們的支持下順利設(shè)立一個本土的步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室，以造福病患、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以下是職的幾點(diǎn)建議：據(jù)悉本院已在新大樓預(yù)留步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的場地，也通過步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室儀器的預(yù)算，不久將可購買，這是一件令人鼓舞的消息；然而步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的成敗端看是否能找到專職的步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室工程師和具有工程背景的物理治療師。倘若能夠解決人事的問題，許多技術(shù)和營運(yùn)方面的問題職都可以從AIDHC和成大醫(yī)工所獲得支援。屆時各科都可轉(zhuǎn)介病理性步態(tài)的病人來作檢查，共同提升本院的研究和臨床服務(wù)質(zhì)量。建議本院逐步推行科際整合的計劃，以特定診斷組成醫(yī)療團(tuán)隊。第一步可由聯(lián)合門診開始施行，讓病人一次可以看到所有相關(guān)科的醫(yī)師和治療師，并接受由?？谱o(hù)理師統(tǒng)整的服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員也可互相學(xué)習(xí)。在看診方便的條件下，患者自然樂意來本院看診，也可成為本院高服務(wù)質(zhì)量的特色。詳細(xì)的科際整合計劃可在以下網(wǎng)站查詢/no/de/aidhc/svcs/index.html在國內(nèi)外的小兒科相關(guān)領(lǐng)域，以基因?yàn)榛A(chǔ)的診斷和治療已成為共同的趨勢。在小兒骨科的領(lǐng)域(其他科別也是如此)，許多疾病的診斷牽涉到分子遺傳學(xué)和DNA的分析?？上П驹荷袩o臨床分子遺傳實(shí)驗(yàn)室，甚至想要把患者的DNA樣本留下來也無法做到。職建議盡速設(shè)立臨床分子遺傳實(shí)驗(yàn)室，讓有興趣的醫(yī)師可以在不需計費(fèi)的情況下留住患者的DNA樣本，以供日后分析比對研究之用。為方便論文寫作，本院亦可考慮設(shè)置專責(zé)的Medicaleditorialservice，提供英文寫作、論文格式修改、統(tǒng)計分析、以及醫(yī)學(xué)圖像方面的協(xié)助，以降低發(fā)表研究成果的障礙。職在美期間曾有機(jī)會進(jìn)入人體解剖實(shí)驗(yàn)室和動物實(shí)驗(yàn)室練習(xí)手術(shù)技巧，個人覺得人體解剖實(shí)驗(yàn)室的學(xué)習(xí)對外科醫(yī)師有很大的幫助。以外科系統(tǒng)的訓(xùn)練來看，進(jìn)入?？祁I(lǐng)域的時候，醫(yī)學(xué)院所學(xué)的解剖學(xué)早已忘得差不多，只好邊做邊學(xué)。這個過程緩慢而艱辛。如果在進(jìn)入專科領(lǐng)域的時候，能夠再回到人體解剖實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，將會是很扎實(shí)的訓(xùn)練，也有更強(qiáng)的學(xué)習(xí)動機(jī)。另外如果有人體解剖實(shí)驗(yàn)室，臨床醫(yī)師也可以進(jìn)行解剖相關(guān)研究，更有機(jī)會發(fā)展、試驗(yàn)新的手術(shù)方法，這是外科系統(tǒng)很重要的資源。建議在醫(yī)院的發(fā)展上，將鄰近的人體解剖實(shí)驗(yàn)室納入考量，讓有興趣的臨床醫(yī)師能夠就近作解剖學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)和研究。目的：小兒骨科的各種疾病之診斷與治療、尤其是腦性麻痺的骨科評估治療、以及步態(tài)分析判讀與研究

過程：關(guān)于杜邦兒童醫(yī)院：職于2001年7月1日很榮幸有機(jī)會奉準(zhǔn)赴美國德拉瓦卅威明頓市(Wilmington,Delaware)杜邦兒童醫(yī)院(AlfredI.duPontHospitalforChildren,AIDHC)進(jìn)修，從事一年的小兒骨科臨床研究。杜邦兒童醫(yī)院的小兒骨科是北美洲最大的小兒骨科program。無論是門診、手術(shù)人次，或者是研究論文的發(fā)表，都是數(shù)一數(shù)二；也因?yàn)槿绱耍虐顑和t(yī)院是全世界小兒骨科醫(yī)師心目中的圣殿，也是世界各國小兒骨科醫(yī)師完成住院醫(yī)師訓(xùn)練之后作臨床研究的首選醫(yī)院。杜邦兒童醫(yī)院在1942年由杜邦家族成員之一的AlfredIreneduPont捐錢設(shè)立NemoursFoundation，最早的宗旨是照顧“crippledchildren”。就像過去的振興復(fù)健醫(yī)院一樣，主要以照顧小兒麻痺的病人為主，所以醫(yī)院的發(fā)展也以骨科為主軸。經(jīng)歷六十年的發(fā)展，在基金會不辭重金禮聘大師級的骨科醫(yī)師經(jīng)營之下，終于有了今日的規(guī)模。許多美國大醫(yī)院小兒骨科主任曾經(jīng)在這里作過clinicalfellow，可見這個機(jī)構(gòu)的歷史淵源和優(yōu)良傳統(tǒng)。近年來duPontHospital往完全兒童醫(yī)院發(fā)展，各科都有進(jìn)步，尤其是CV和cancerprogram現(xiàn)在都很有名。AIDHC并和費(fèi)城的ThomasJeffersonUniversity合作，是該大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院。此外duPont骨科和UniversityofDelaware也有許多合作的計劃，主要是工學(xué)院和復(fù)健醫(yī)學(xué)部分。網(wǎng)絡(luò)盛行以來，更由Nemours基金會成立兒童健康網(wǎng)站：，成為全美國最多人造訪的兒童健康網(wǎng)站。也因此吸引了更多的病人前來看診。由于杜邦兒童醫(yī)院有良好的工作和研究環(huán)境，所以吸引了許多世界級的大師在此工作。除了素負(fù)盛名的骨科以外，發(fā)展出DynamicSonographyforInfantDDH的Dr.TheodoreHarcke(AmericanCollegeofRadiology的嬰兒髖關(guān)節(jié)超音波標(biāo)準(zhǔn)程序的制定者)，以及全美國最有名的侏儒癥遺傳學(xué)家Dr.CharlesScott,Jr.(CIBACollection書中Dwarfism部分作者)兩位應(yīng)是AIDHC骨科以外最有名的學(xué)者了。職有幸在這一年當(dāng)中，接受這兩位大師的親自指導(dǎo)，體驗(yàn)大師風(fēng)范，是很愉快的經(jīng)驗(yàn)。至于internationalresearchfellow，更是各國的精英。在這一年中遇到的fellow有從歐洲的英國、西班牙、希臘、法國、喬治亞、保加利亞、以色列；美洲的加拿大、哥倫比亞、巴西、阿根廷、祕魯；亞洲的韓國、日本等國家前來進(jìn)修的。這些fellow都十分優(yōu)秀，相互學(xué)習(xí)、競爭之下，彼此都受益良多，也建立了很好的友誼。杜邦兒童醫(yī)院骨科概況：AIDHC的一年研究員訓(xùn)練計劃前六個月由科內(nèi)指定每個月跟一位主治醫(yī)師，參加他的所有臨床工作，包括門診和手術(shù)。后六個月由fellow自行選擇跟哪一位主治醫(yī)師。這樣的program有一個很大的好處就是有機(jī)會看到所有的次專科。因?yàn)锳IDHC的病人總數(shù)極大，所以每一位主治醫(yī)師各有自己的次專長，然而在高雄榮總僅有職一人負(fù)責(zé)小兒骨科(我省所有的醫(yī)學(xué)中心也都各只有一兩位小兒骨科醫(yī)師)，所以各種類的病都要學(xué)習(xí)。后半年的六個月我們可以自行選擇個人較有興趣的科別學(xué)習(xí)，為自己的次專長作準(zhǔn)備，兼顧普遍性與專門性，是很完整的訓(xùn)練計劃。杜邦兒童醫(yī)院小兒骨科原有九位主治醫(yī)師，今年又聘請了兩位，一共十一位。主任是Dr.JamesRichardBowen，他是一位學(xué)問既好，又認(rèn)真教學(xué)的醫(yī)師。每周二、五早上六點(diǎn)鐘，Dr.Bowen就集合所有的fellow讀Textbook。他除了提示書中的重點(diǎn)之外，也經(jīng)常分享自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，告訴后進(jìn)們治療病患的一些秘訣。Dr.ShamugaJayKumar是科內(nèi)最資深的醫(yī)師，寫作論文的經(jīng)驗(yàn)非常豐富，本身是JournalofBoneandJointSurgery(JBJS-A)的DeputyEditor，學(xué)術(shù)地位十分崇高，專精的領(lǐng)域是myelomeningocele，spinedeformityinneuromusculardiseases，arthrogryposis，以及congenitalfootdeformity。Dr.FreemanMiller則是腦性麻痺(CP)和步態(tài)分析的專家，目前是Gait&Posture(在骨科領(lǐng)域42種期刊中排名第五)的總主編。他的學(xué)問非常好，有著十分扎實(shí)的工程背景，對于病理性步態(tài)的經(jīng)驗(yàn)極為豐富。他去年剛從一年的Sabbatical回來，剛寫完一本教科書“腦性麻痺的骨科手術(shù)治療”。他是我所見過最親切的學(xué)者，職在他的指導(dǎo)下完成四篇第一作者的論文，能與他合作實(shí)在是這一年在美國最愉快的經(jīng)驗(yàn)。Dr.WilliamMackenzie是侏儒癥和脊椎側(cè)彎的專家，他同時共同主持Musculardystrophy的特別門診，他的手術(shù)技巧極為高超，時常挑戰(zhàn)困難的手術(shù)，跟他上刀是一件令人興奮的事，他總是把解剖構(gòu)造分得清清楚楚，并逐步解釋手術(shù)的過程。由于他有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，他常常指出如何避免并發(fā)癥的訣竅。Dr.KirkDabney也是cerebralpalsy團(tuán)隊的一員。Dr.RichardKruse是osteogenesisimperfecta(先天性成骨不全癥)的專家。在他追蹤下的OI病人數(shù)是美國最大的series之一。Dr.DanMason是一位很有趣的醫(yī)師，他總是擁有市面上最新最fancy的電子產(chǎn)品，號稱是duPont骨科的medicineman，專長是scoliosis。Dr.PeterGabos和Dr.SukenShaw是科內(nèi)較年輕的醫(yī)師，兩人都專精關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，也有許多spine的病人。AIDHC是一個忙碌的醫(yī)院，dailyschedule相當(dāng)忙：早上6:45開始morningconference，周二和周五是casepresentation；周二是上周手術(shù)病患的post-opcasepresentation，周五是下周手術(shù)病患的pre-opcasepresentation。其余天都是stafflecture，由主治醫(yī)師講不同的主題，還不定期邀請相關(guān)科的專家來演講，例如rheumatologist講arthritis，geneticist講bonedysplasia，basicresearchlab.的PhDDr.Dodge講boneandcartilageresearch，還有義肢師、支架師講上下肢的義肢及支架等等。這些演講為配合住院醫(yī)師每三到四個月重復(fù)一次，在一年當(dāng)中約重復(fù)三、四次。這些精采的演講對于建立小兒骨科的基本觀念很有幫助，雖然多次聽講，但每次都能學(xué)到一些新的東西，十分有幫助。每周二、五早上六點(diǎn)鐘，是Dr.Bowen和所有fellow讀教科書的時間。他除了提示書中的重點(diǎn)之外，也經(jīng)常分享自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，告訴后進(jìn)們治療病患的一些秘訣。由于大家每天都忙得很晚，早上五點(diǎn)多起床上班是很辛苦的一件事，fellow們戲稱這個活動叫“morningparty”。這是Dr.Bowen每天僅有的時間(他的病人非常多，又有許多的會議和教學(xué)活動)，想要向他學(xué)習(xí)只有這個機(jī)會。由此也可見這些世界級的學(xué)者即使資深若此，依然工作如此認(rèn)真。臨床學(xué)習(xí)：在臨床學(xué)習(xí)方面，由于職例行性參與各主治醫(yī)師每周兩天的門診，有各種機(jī)會問診、作身體檢查、測量X光片，接觸各種各樣的病人，學(xué)習(xí)小兒骨科治療的decisionmaking。在小兒骨科界有一句話說：小兒骨科最困難的部分不是手術(shù)，而是decisionmaking，錯誤的決策比拙劣的手術(shù)對病人的傷害更大。由于發(fā)展中的兒童無論疾病或個人生長階段的差異很大，需考量的因素也非常多。每個治療的決策都要植基于該疾病在該年齡的自然病史，任何intervention都要確保其優(yōu)于自然病史的結(jié)果，才值得去做。AIDHC的訓(xùn)練有很多的機(jī)會磨練治療決策的判斷，是小兒骨科很重要的學(xué)習(xí)。在手術(shù)方面，職有機(jī)會每周兩天隨主治醫(yī)師進(jìn)入開刀房刷手協(xié)助手術(shù)，學(xué)習(xí)手術(shù)技巧。在尚未赴美進(jìn)修之前，職曾經(jīng)聽過一種說法，稱外國人手術(shù)技巧不如我們，因?yàn)槲覀冇泻芏鄼C(jī)會練習(xí)手術(shù)，所以比較熟練；另外一種說法是以我們多年主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，只要大致看一看別人手術(shù)，就知道其中竅門。在美國一年，才知道這種說法并不正確。外國人的開刀技巧大有值得學(xué)習(xí)之處；雖然他們開刀的速度不見得比較快(當(dāng)然也有開刀極快的醫(yī)師，例如Dr.Bowen和Dr.Miller)，但是他們無論手術(shù)快慢，都很重視細(xì)節(jié)。包括手術(shù)前的準(zhǔn)備、病患姿勢的擺放、重要構(gòu)造的保護(hù)等等。這些都不是以看熱鬧的方式可以學(xué)到的。職以為最重要的差異來自于美國的外科醫(yī)師養(yǎng)成極重視解剖學(xué)和病理學(xué)，如骨頭的血液供應(yīng)、肌肉的神經(jīng)支配，以及各種病理變化都搞得清清楚楚，這勢必影響到手術(shù)的技巧。此外美國的醫(yī)師對醫(yī)療糾紛的恐懼，已到了杯弓蛇影、草木皆兵的地步。在極力避免醫(yī)療糾紛的壓力下，手術(shù)的每一個步驟都詳細(xì)紀(jì)錄下來，決不遺漏任何可能的破綻。在扎實(shí)的學(xué)識和謹(jǐn)慎的態(tài)度驅(qū)策之下，難怪有好的治療結(jié)果。當(dāng)然美國的醫(yī)師也并不全是訓(xùn)練有素的良醫(yī)；在AIDHC這個TertiaryCenter，還是可以看到許多外界醫(yī)院治療失敗的病例，這又是另一段話題了。研究工作：在研究工作方面，AIDHC作研究的風(fēng)氣很盛，單是骨科每年發(fā)表的SCI論文就有二、三十篇。由于職從前在成功大學(xué)醫(yī)學(xué)工程研究所有步態(tài)分析的背景，而且又對腦性麻痺的骨科治療特別有興趣，所以一開始就跟著Dr.Miller做兩個步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的計劃，一個是腦性麻痺患者并有蹲膝式步態(tài)(Crouchgait)接受遠(yuǎn)端Hamstrings肌肉延長手術(shù)的步態(tài)分析比較，另一個是不同年齡層的正常小朋友步行時的動態(tài)肌電圖分析研究。這兩個計劃都在2001年十月左右就初步完成了，投稿到GaitandClinicalMovementAnalysisSociety的年會(2002年四月在田納西州Chattanooga市舉行)，以海報方式發(fā)表。Hamstringslengthening論文并投稿到北美小兒骨科醫(yī)學(xué)會年會(2002年五月在猶他州SaltLakeCity舉行)，以口述論文發(fā)表。在完成論文寫作之后，職考慮還有一部份的時間，所以又做了三個計劃，完成兩篇論文，一篇是關(guān)于AdolescentTibiaVara患者膝關(guān)節(jié)adductionmoment在發(fā)病過程中的變化，一篇是關(guān)于步態(tài)中下肢內(nèi)轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)變化對足底壓力分布的影響。由于這些計劃都是在步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室完成，所以指導(dǎo)教授都是Dr.Miller。另外職也參與了腦性麻痺合并脊椎側(cè)彎以UnitRod作脊椎融合術(shù)的計劃，是六篇相關(guān)論文的第二作者。在這些研究計劃當(dāng)中，職認(rèn)為最大的收獲并不是發(fā)表論文的篇數(shù)，而是研究設(shè)計、資料分析、以及論文寫作方面的學(xué)習(xí)。這一部份Dr.Miller給了我最大的協(xié)助，他和Mrs.Miller也成為我們家最親密的朋友。能有機(jī)會和各國來的朋友建立友誼，實(shí)在是一件最快樂的事。研究計劃：以下所列是職在出國進(jìn)修期間參加的研究計劃：完成的論文詳見附件一至附件四。TheImpactofFootProgressionAngleonFootPressureinChildrenwithNeuromuscularDiseases.WNChang,AITsirikos,JSchuyler,FMillerPapersubmittedtoGait&PostureWhyConcurrentIpsilateralSlippedCapitalFemoralEpiphysisandAdolescentTibiaVaraAreSoRare?WNChang,AITsirikos,JSchuyler,FMillerPapersubmittedtoJournalofPediatricOrthopaedicsDistalHamstringLengtheninginAmbulatoryChildrenwithCerebralPalsy:PrimaryversusRevisionProceduresWNChang,AITsirikos,FMiller,NLennon,JSchuyler,LKerstetterPapersubmittedtoGait&PostureKinesiologicalSurfaceElectromyographyinNormalChildren:RangeofNormalActivityandPatternAnalysisWNChang,JSchuyler,AITsirikos,FMillerPapersubmittedtoGait&PostureAvascularNecrosisoftheFemoralHeadinPediatricPatientswithSickle-CellDiseaseWNChang,AITsirikos,KWDabneySpondyloepimetaphysealDysplasiawithJointLaxity(SEMDJL)AITsirikos,DEMason,CIScott,WNChangAcceptedbyAmericanJournalofMedicalGeneticsAcquiredAtlantoaxialInstabilityinPediatricPatientswithSpasticCerebralPalsyAITsirikos,WNChang,SAShaw,FMillerPaperacceptedbyJournalofPediatricOrthopaedicsComparisonofOne-StageversusTwo-stageAnterior-PosteriorSpinalFusioninPediatricPatientswithCerebralPalsyandNeuromuscularScoliosisAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPaperacceptedbySpinePreservationofAmbulatoryPotentialinPediatricPatientswithCerebralPalsyWhoUnderwentSpinalFusionUsingUnitRodInstrumentationAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPaperacceptedbySpineSurvivalAnalysisofCerebralPalsyPatientswhoUnderwentUnitRodInstrumentationforSpinalDeformityAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPapersubmittedtoSpineComparisonofQuestionnaireResponsebetweenParentsandCaregiversofChildrenwithCerebralPalsywhoUnderwentUnitRodInstrumentationforSpinalDeformityAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPapersubmittedtoSpine參加CME學(xué)術(shù)會議：在這一年當(dāng)中，職也設(shè)法把握住每一個可能的機(jī)會，參加各種研討會。一年當(dāng)中光是有CME(ContinuingMedicalEducation)積分的會就參加了十五個之多。這些會議都是經(jīng)過妥善的安排，請一流的演講者主講，每個會議都值回票價，收獲豐富。而把握住這一年時間來參加這些會議，除了省下國際機(jī)票的花費(fèi)以外，注冊費(fèi)也可因?yàn)閒ellow的身分便宜許多。饒是如此，相關(guān)花費(fèi)還是十分可觀，但收獲絕對是值得的。以下所列是職在出國進(jìn)修期間參加的CME研討會：4thInternationalPediatricOrthopaedicSymposium,Orlando,FL,August29-September2,200136thScoliosisResearchSocietyAnnualMeeting,Cleveland,OH,September19-22,200113thAnnualPediatricRehabilitationConferenceSpasticityManagementinChildren,Wilmington,DE,October19,2001SonographyoftheInfantHipintheDiagnosisandManagementofDDH,Wilmington,DE,October25-26,2001DelawareSocietyofOrthopaedicSurgeons2001AnnualMeeting,Wilmington,DE,November9,2001Spine+Science+Management,NewOrleans,LA,November15-17,2001TheHowardH.SteelPediatricOrthopaedicSeminarinTempleUniversity,Philadelphia,PA,December8,2001AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons2002AnnualMeeting,Dallas,TX,February13-17,2002TheNemoursCerebralPalsyResearchSymposium,Wilmington,DE,March20,2002AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons2002AnnualMeeting,Dallas,TX,February13-17,2002OrthopaedicSpringSeminarinA.I.duPontHospitalforChildren,Wilmington,DE,March23,2002GaitandClinicalMovementAnalysisSociety7thAnnualMeeting,Chattanooga,TN,April2002PediatricOrthopaedicSocietyofNorthAmerica(POSNA)2002AnnualMeeting,SaltLakeCityUT,May3-5,2002Minimallyinvasivescoliosistreatmenttutorial,Philadelphia,PA,July16-18,200212thAnnualBaltimoreLimbDeformityCourse,Baltimore,MD,September1-5,2002學(xué)術(shù)會議投稿：除了參加會議以外，職也把握機(jī)會在各種會議投稿，一共有八篇論文(含第二作者)獲得接受。職把這些論文的發(fā)表視為自我磨練的機(jī)會，除了可以練習(xí)組織論文的能力，更是練習(xí)英文表達(dá)的好機(jī)會。尤其是在北美小兒骨科醫(yī)學(xué)會發(fā)表口述論文，更是難忘的經(jīng)驗(yàn)。北美小兒骨科醫(yī)學(xué)會是世界小兒骨科界的年度盛事，即使是AIDHC的主治醫(yī)師發(fā)表論文都要緊張一番，遑論我們還有語言的障礙。多年以來現(xiàn)任中華民國小兒骨科醫(yī)學(xué)會的理事長林啟禎教授就鼓吹國內(nèi)的小兒骨科醫(yī)師踴躍參加并發(fā)表論文，以促進(jìn)國內(nèi)小兒骨科的國際化。職很榮幸在今年五月于猶他州SaltLakeCity舉行的北美小兒骨科醫(yī)學(xué)會年會，以Comparisonofprimaryandrepeatedhamstringlengtheninginchildrenwithspasticity為題發(fā)表口述論文，并接受與會者的詢問。報告完成后，有不少各國來的小兒骨科醫(yī)師上前交換名片(多為亞洲國家友人)，也因此認(rèn)識了不少朋友，可謂收獲豐富。以下所列是職在出國進(jìn)修期間研討會論文發(fā)表：Definingactivityrange,patternandvariabilityofkinesiologticalsurfaceelectromyographyinnormalchildrenusingshapeanalysismethodChangW-N,SchuylerJ,TsirikosAI,MillerF,NiilerTA,StarrR,LennonN,KerstetterL.TheNemoursCerebralPalsyResearchSymposium,WilmingtonDE,March2002(Podium)Usingtheshapeanalysismethodtorecognizethepatternandanalyzethevariabillityofkinesiologicalsurfaceelectromyographyinnormalchildren.ChangW-N,SchuylerJ,TsirikosAI,MillerF,NiilerTA,StarrR,LennonN,KerstetterL.GaitandClinicalMovementAnalysisSociety

7thAnnualMeeting,ChattanoogaTN,April2002(Poster)Comparisonofprimaryandrepeatedhamstringlengtheninginchildrenwithspasticity.ChangW-N,TsirikosAI,MillerF,LennonN,StarrR,SchuylerJ,KerstetterL.GaitandClinicalMovementAnalysisSociety7thAnnualMeeting,ChattanoogaTN,April2002(Poster)ComparisonofprimaryandrepeatedhamstringlengtheninginchildrenwithspasticityChangW-N,TsirikosAI,MillerF,LennonN,StarrR,SchuylerJ,KerstetterL.PediatricorthopaedicSocietyofNorthAmerica(POSNA)2002AnnualMeeting,SaltLakeCityUT,May2002(Podium)Surgicalcorrectionofspinaldeformitiesincerebralpalsypatientsusingtheunitrodinstrumentation.TsirikosAI,ChangW-N,DabneyKW,MillerF.PediatricorthopaedicSocietyofNorthAmerica(POSNA)2002AnnualMeeting,SaltLakeCityUT,May2002(Podium)ComparisonofprimaryandrepeateddistalhamstringslengtheninginambulatorychildrenwithspasticityChangW-N,TsirikosAI,MillerF,LennonN,StarrR,SchuylerJ,KerstetterL.AmericanAcademyofCerebralPalsyandDevelopmentalMedicine(AACPDM)56thAnnualMeeting,NewOrleans,LA,September2002(Podium)AcquiredAtlantoaxialInstabilityinPediatricPatientswithSpasticCerebralPalsyTsirikosAI,ChangW-N,DabneyKW,MillerF.AmericanAcademyofCerebralPalsyandDevelopmentalMedicine(AACPDM)56thAnnualMeeting,NewOrleans,LA,September2002(Podium)SpinalrealignmentinpediatricpatientswithcerebralpalsyusingtheUnitRodinstrumentationTsirikosAI,ChangW-N,DabneyKW,MillerF.ScoliosisResearchSociety37thAnnualMeeting,Seattle,WA,September18-21(Podium)

心得：進(jìn)修前的準(zhǔn)備：出國進(jìn)修的收獲，和之前個人的準(zhǔn)備有很大的關(guān)系。愈晚出國，可能個人的準(zhǔn)備比較好；但是早出國進(jìn)修，就可早回國正式開始累積臨床經(jīng)驗(yàn)和病人基礎(chǔ)。職于民國83年完成骨科?？漆t(yī)師訓(xùn)練之后，就從事小兒骨科方面的工作，歷時七年，其間赴成大醫(yī)工所進(jìn)修兩年，接受蘇芳慶教授動態(tài)分析的訓(xùn)練。在較有準(zhǔn)備的情況下出國進(jìn)修，能夠?qū)W到的東西會比較多，研究工作也比較容易上手。但是相對而言，年紀(jì)上就比別人大了一些。早一點(diǎn)或晚一點(diǎn)出國進(jìn)修端看個人抉擇，但充分的個人事前準(zhǔn)備和慎選進(jìn)修機(jī)構(gòu)絕對是必須努力完成的工作。職在前往AIDHC之前兩年就開始申請，一直到2001年才獲得接受，過程想來十分辛苦，總算AIDHC并未令我失望，努力也都有所代價。在出國的準(zhǔn)備方面，進(jìn)修國的語文是很重要的一環(huán)，直接關(guān)系學(xué)習(xí)的績效。要是語文無法與人溝通，很容易就被邊緣化，甚至可能因此遭受歧視和排擠。尤其是英文，更和論文的寫作息息相關(guān)，應(yīng)列為出國準(zhǔn)備的優(yōu)先項目。另外值得一提的是職在美國當(dāng)?shù)氐娜A人社區(qū)發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，就是大家對中文的學(xué)習(xí)又熱衷起來，讓子女參加假日中文學(xué)校是很普遍的事，一改往年移民第二代全盤西化的趨勢。大家普遍認(rèn)知熟練的中文是子女未來發(fā)展的資產(chǎn)。這對于我省傳統(tǒng)上明顯優(yōu)于香港和新加坡的中文教育環(huán)境是一大鼓舞。今年二月，職前往德州達(dá)拉斯參加美國骨科醫(yī)學(xué)會年會(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS)，其中有一天是specialtyday，各個次專科分別開會，職參加了北美小兒骨科醫(yī)學(xué)會(POSNA)的specialtyday。在POSNA的specialtyday有一個傳統(tǒng)，就是考一個Popquiz，分組別比賽；上午考試，下午宣布成績。職很榮幸獲得in-training組第一名。有同事來向我恭賀，但我想得這個獎應(yīng)該感謝放射線部陳坤煌主任、葉力仁大夫、骨科黃主任，和所有指導(dǎo)過我的前輩。從職開始住院醫(yī)師訓(xùn)練，陳主任就主持和骨科的聯(lián)合討論會，他花了很多的時間整理教學(xué)病例檔案，精采的病例配合完整的文獻(xiàn)資料，為本院骨科醫(yī)師打下X光判讀的良好基礎(chǔ)；葉大夫稍后加入orthopaedicradiology團(tuán)隊，更是如虎添翼。感謝陳主任和葉大夫多年來在教學(xué)上投入的心力，雖然這些努力對于陳主任和葉大夫個人沒有明顯的credit，但對骨科醫(yī)師和病人有莫大的幫助。臨床服務(wù)與科際整合計劃：AIDHC骨科的科際整合計劃做得非常好。例如腦性麻痺CerebralPalsyProgram。共同主持人為骨科醫(yī)師和發(fā)展科小兒科醫(yī)師〈orthopedicsurgeonanddevelopmentalpediatrician〉，由clinicalnursespecialist整合各科人員，包括neurologists,psychologists,physicaltherapists,occupationaltherapists,speechtherapists,socialworker以及nutritionist，提供服務(wù)包括speechtherapyevaluationandtreatment,occupationaltherapyevaluationandtreatment,physicaltherapyevaluationandtreatment,rehabilitationtherapyevaluationandtreatment,hearing,spasticityevaluationandtreatment,以及bracing。其他的program有arthrogryposis,gaitanalysis,handsurgery,limbdiscrepancy,musculoskeletaltumors,osteogenesisimperfecta,prosthetics,sportsmedicine,musculardystrophy等等?？齐H整合的計劃可以提供病患整體的照顧，也可讓不同領(lǐng)域間互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，很值得本院來學(xué)習(xí)。AIDHC的科際整合計劃詳細(xì)資料可在下述網(wǎng)站查詢/no/de/aidhc/svcs/index.html研究環(huán)境：AIDHC對論文寫作的支持令人印象深刻。骨科本身聘有medicalwriter，協(xié)助英文的寫作，醫(yī)院另設(shè)有medicaleditorialservice，協(xié)助修改論文以符合投稿期刊的格式，并負(fù)責(zé)海報的印制。只要將內(nèi)文和圖片交給ESpeople，他們就會排版、作美工、并完成印制。此外醫(yī)院并設(shè)有Officeofmedicalimage，協(xié)助制作投稿用的圖片，無論是幻燈片、X光片、實(shí)體、圖表、只要交給他們，就有專人負(fù)責(zé)制作成投稿專用的光面相片。AIDHC并且和UniversityofDelaware的統(tǒng)計學(xué)教授簽約，每周有一天可以預(yù)約和他討論論文的統(tǒng)計和實(shí)驗(yàn)方法，Dr.JoeGlutting(統(tǒng)計學(xué)教授)并且協(xié)助寫作論文中有關(guān)統(tǒng)計的部分。在網(wǎng)絡(luò)期刊查詢方面，本院醫(yī)圖提供的方便性高于AIDHC，值得一書。但AIDHC醫(yī)學(xué)圖書館對于館內(nèi)沒有收藏的期刊提供免費(fèi)的查詢打印服務(wù)，館內(nèi)也有免費(fèi)的復(fù)印機(jī)可自由使用，十分方便。至于本院放射診斷方面的support，遠(yuǎn)超過職在AIDHC所見，稱之為世界級水平亦不為過。當(dāng)然，良好研究環(huán)境最重要的關(guān)鍵還是高水平的clinicalpractice和廣大的病人基礎(chǔ)，研究者本人的動機(jī)也很重要。步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室：此外AIDHC的GaitLab步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室也很值得一提。AIDHC步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室成立已有十年，在Dr.Miller長期投注心力之下，歷年累積超過三千例的步態(tài)檢查，多數(shù)是腦性麻痺的病患。一個步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)作，除了小兒骨科醫(yī)師以外，還要有工程師來使用、維護(hù)儀器，物理治療師作身體檢查并協(xié)助判讀。一個完整的步態(tài)分析檢查大約耗時三到四個小時，包括完整的身體檢查(各關(guān)節(jié)活動角度、代表spasticity強(qiáng)度的Ashworthscore、以及代表整體功能的GrossMotorFunctionMeasurement)、運(yùn)動學(xué)測量、動力學(xué)測量、動態(tài)肌電圖、足底壓力測量、以及測量心肺功能的耗氧量測量，這些檢查下來，對一個步態(tài)異常的病例提供大量的信息，協(xié)助決定治療的方法和追蹤治療的結(jié)果，有莫大的幫助。步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室在美國已經(jīng)普遍的設(shè)置，并且在腦性麻痺的治療上已是例行的檢查。很可惜國內(nèi)因?yàn)槿瞬旁O(shè)備的不足，至今尚未上軌道，也未能爭取到健保的給付，是很令人惋惜的事。這次職出國進(jìn)修，在步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室花了大量的精神，除了隨Dr.Miller作步態(tài)分析的判讀以外，并深入了解步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)作，同時和UniversityofDelaware有名的動態(tài)分析教授Dr.JamesRichards(著名的步態(tài)分析軟件Orthotrak作者)建立很好的友誼，并得到他許多協(xié)助。除此以外，職所完成的四篇研究，內(nèi)容涵蓋身體檢查、運(yùn)動學(xué)、動力學(xué)、動態(tài)肌電圖、足底壓力測量、以及耗氧量測量，務(wù)必使自己有充分的能力將來主持一個本土的步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室，這是職多年來的理想和努力的目標(biāo)，盼望能獲得院方的支持，早日達(dá)成這個造福病患、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的理想。尚待完成的學(xué)習(xí)：在一年的國外進(jìn)修之后，職仍然覺得還有很多需要學(xué)習(xí)之處。如果還有機(jī)會，很想去看看另一個和AIDHC齊名的小兒骨科program：TexasScottishRiteHospital(TSRH)。這個機(jī)構(gòu)作出來的研究有非常高的水平，最近更重寫一本經(jīng)典的小兒骨科textbook(Tachdjian)，獲得極大的好評。目前國內(nèi)還沒有人去過這個地方，如果國內(nèi)有小兒骨科的新秀欲選擇出國進(jìn)修的機(jī)構(gòu)，大可將TSRH考慮在內(nèi)。此外Baltimore的SinaiHospital是全世界作肢體畸形矯正最有名的地方，也很值得花長時間去學(xué)習(xí)。經(jīng)過這一年的學(xué)習(xí)，職深深感覺世界之大，能人之多，遠(yuǎn)超過從前所能想象；我們絕對不可以有絲毫的自滿或自傲。有任何可能的機(jī)會一