《結(jié)腸鏡下腸道切除術(shù)》課件

結(jié)腸鏡下腸道切除術(shù)微創(chuàng)技術(shù)解決腸道病變安全高效的診療手段目錄1結(jié)腸鏡檢查概述2腸道切除術(shù)介紹3手術(shù)準(zhǔn)備4手術(shù)過(guò)程結(jié)腸鏡檢查概述定義和用途檢查和治療結(jié)直腸疾病的內(nèi)鏡手段設(shè)備介紹結(jié)腸鏡的基本組成和功能臨床應(yīng)用診斷、治療和隨訪結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)123光源系統(tǒng)提供檢查所需照明成像系統(tǒng)將圖像傳輸至顯示器操作系統(tǒng)控制內(nèi)鏡移動(dòng)和工具操作結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥篩查結(jié)腸癌高危人群定期檢查診斷消化道疾病腹痛、便血等癥狀評(píng)估治療性操作息肉切除、狹窄擴(kuò)張等腸道切除術(shù)介紹定義和目的通過(guò)結(jié)腸鏡切除腸道病變組織適應(yīng)癥息肉、早期腫瘤、黏膜病變腸道切除術(shù)的類型1ESD黏膜下剝離術(shù)2EMR黏膜切除術(shù)3息肉切除術(shù)最基礎(chǔ)的切除技術(shù)手術(shù)準(zhǔn)備：患者評(píng)估1病史采集既往手術(shù)史、藥物過(guò)敏2體格檢查評(píng)估患者基礎(chǔ)狀況3實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能手術(shù)準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備低渣飲食術(shù)前2-3天瀉藥使用聚乙二醇或硫酸鎂等禁食要求術(shù)前8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁水手術(shù)準(zhǔn)備：設(shè)備準(zhǔn)備設(shè)備應(yīng)提前檢查調(diào)試手術(shù)準(zhǔn)備：麻醉選擇局部麻醉簡(jiǎn)單操作患者清醒靜脈鎮(zhèn)靜中等復(fù)雜度手術(shù)舒適性好全身麻醉復(fù)雜手術(shù)完全不適感手術(shù)過(guò)程：患者體位左側(cè)臥位最常用體位仰臥位某些特殊情況使用俯臥位直腸病變檢查可用手術(shù)過(guò)程：插入結(jié)腸鏡潤(rùn)滑準(zhǔn)備鏡身和肛門(mén)潤(rùn)滑輕柔插入經(jīng)肛門(mén)插入直腸氣體注入擴(kuò)張腸腔利于觀察緩慢推進(jìn)避免形成腸袢手術(shù)過(guò)程：腸道觀察1系統(tǒng)性檢查從肛門(mén)到回盲部全程觀察2粘膜評(píng)估顏色、血管紋理、表面形態(tài)3異常征象識(shí)別發(fā)現(xiàn)息肉、潰瘍等病變手術(shù)過(guò)程：病變定位1解剖標(biāo)志物回盲瓣、肝曲、脾曲等2染色技術(shù)靛胭脂、美藍(lán)等染色突顯病變3窄帶成像增強(qiáng)粘膜微血管觀察手術(shù)過(guò)程：息肉切除術(shù)（1）適應(yīng)癥小于2cm息肉有蒂息肉良性腺瘤工具選擇熱活檢鉗圈套器注射針手術(shù)過(guò)程：息肉切除術(shù)（2）1評(píng)估息肉大小、形態(tài)、位置2套入圈套器將息肉完全套入3電凝切除通電切除息肉4取出標(biāo)本送病理檢查手術(shù)過(guò)程：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）（1）適應(yīng)癥2-3cm扁平病變或無(wú)蒂息肉工具準(zhǔn)備注射針、圈套器、止血夾溶液準(zhǔn)備生理鹽水、腎上腺素、甲基藍(lán)手術(shù)過(guò)程：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）（2）標(biāo)記病變邊界電凝點(diǎn)或染色黏膜下注射形成液體墊使病變抬起圈套器套扎環(huán)繞整個(gè)病變電凝切除整塊或分段切除手術(shù)過(guò)程：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）（1）適應(yīng)癥大于2cm的早期癌或腺瘤特殊工具IT刀、Hook刀、絕緣帽技術(shù)要求需要專業(yè)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)手術(shù)過(guò)程：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）（2）標(biāo)記病變周圍做標(biāo)記點(diǎn)注射黏膜下注射形成液體墊環(huán)周切開(kāi)沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜手術(shù)過(guò)程：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）（3）1黏膜下剝離切開(kāi)黏膜下層組織2止血處理處理剝離過(guò)程中出血3病變完整切除整塊切除病變4創(chuàng)面評(píng)估檢查是否完整切除手術(shù)過(guò)程：止血技術(shù)（1）預(yù)防性止血術(shù)中處理可能出血點(diǎn)1動(dòng)脈性出血脈沖狀鮮紅出血2靜脈性出血持續(xù)性暗紅出血3毛細(xì)血管出血滲血4手術(shù)過(guò)程：止血技術(shù)（2）應(yīng)根據(jù)出血類型選擇合適止血方法手術(shù)過(guò)程：標(biāo)本處理取出方法活檢鉗取出圈套器取出網(wǎng)籃取出回收袋取出固定和送檢甲醛固定標(biāo)本定向嚴(yán)格標(biāo)記手術(shù)過(guò)程：創(chuàng)面處理1創(chuàng)面評(píng)估觀察切除深度、范圍2止血確認(rèn)確保無(wú)活動(dòng)性出血3縫合技術(shù)大創(chuàng)面可考慮內(nèi)鏡夾縫合術(shù)后護(hù)理：即刻觀察生命體征監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、氧飽和度腹部癥狀觀察腹痛、腹脹、發(fā)熱出血監(jiān)測(cè)便血、黑便、貧血表現(xiàn)術(shù)后護(hù)理：飲食管理術(shù)后4小時(shí)禁食4-12小時(shí)少量溫水12-24小時(shí)流質(zhì)飲食24小時(shí)后漸進(jìn)軟食術(shù)后護(hù)理：疼痛管理0-3輕度疼痛觀察或口服止痛藥4-6中度疼痛非甾體抗炎藥7-10重度疼痛阿片類藥物，警惕并發(fā)癥術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥監(jiān)測(cè)出血便血、黑便、血壓下降感染發(fā)熱、白細(xì)胞升高穿孔劇烈腹痛、腹膜炎術(shù)后護(hù)理：出院指導(dǎo)1飲食建議1-2周內(nèi)低纖維飲食2活動(dòng)限制避免劇烈運(yùn)動(dòng)2周3隨訪安排病理結(jié)果、復(fù)查計(jì)劃4異常征象何時(shí)緊急就醫(yī)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：出血即刻出血早期出血延遲出血無(wú)出血大型病變、有蒂息肉切除風(fēng)險(xiǎn)更高并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：穿孔發(fā)生率約0.1-0.5%高風(fēng)險(xiǎn)情況右半結(jié)腸病變ESD手術(shù)腸壁纖維化診斷腹痛、腹脹腹部肌緊張腹部CT檢查處理內(nèi)鏡下夾閉抗生素治療手術(shù)修補(bǔ)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：感染預(yù)防措施內(nèi)鏡消毒、無(wú)菌操作感染類型局部感染、菌血癥、膿毒癥治療原則抗生素、引流、支持治療并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后狹窄發(fā)生機(jī)制大面積粘膜切除后瘢痕形成1高危因素環(huán)周切除超過(guò)3/42預(yù)防策略預(yù)防性擴(kuò)張、激素注射3治療方法內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張4并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：麻醉相關(guān)并發(fā)癥1呼吸抑制鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量2低血壓麻醉藥物血管擴(kuò)張作用3惡心嘔吐藥物副作用或腸道充氣4過(guò)敏反應(yīng)對(duì)麻醉藥物過(guò)敏新技術(shù)和發(fā)展：內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)展高清內(nèi)鏡超高清分辨率放大內(nèi)鏡100-150倍放大觀察超聲內(nèi)鏡評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度新技術(shù)和發(fā)展：成像技術(shù)新型成像技術(shù)提高早期病變檢出率新技術(shù)和發(fā)展：人工智能輔助診斷計(jì)算機(jī)輔助診斷實(shí)時(shí)病變識(shí)別自動(dòng)計(jì)算病變大小提示容易遺漏區(qū)域深度學(xué)習(xí)算法病變分類預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度評(píng)估切除范圍建議新技術(shù)和發(fā)展：機(jī)器人輔助內(nèi)鏡手術(shù)1系統(tǒng)組成控制臺(tái)、機(jī)械臂、專用內(nèi)鏡2技術(shù)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定性好、精度高、不易疲勞3適用范圍復(fù)雜ESD、腸壁全層切除新技術(shù)和發(fā)展：新型切除技術(shù)全層切除術(shù)切除腸壁全層，包括漿膜隧道內(nèi)鏡切除術(shù)創(chuàng)建黏膜隧道進(jìn)行切除混合ESD結(jié)合EMR和ESD優(yōu)點(diǎn)的技術(shù)質(zhì)量控制：操作者培訓(xùn)1臨床實(shí)踐在指導(dǎo)下完成手術(shù)2模擬訓(xùn)練動(dòng)物模型和模擬器練習(xí)3理論學(xué)習(xí)解剖、病理、技術(shù)原理質(zhì)量控制：設(shè)備維護(hù)1使用前檢查功能測(cè)試，通氣測(cè)試2使用后清潔機(jī)械清洗，管道沖洗3高水平消毒消毒液浸泡，自動(dòng)清洗消毒機(jī)4定期維修按使用頻率進(jìn)行專業(yè)維護(hù)質(zhì)量控制：手術(shù)指標(biāo)目標(biāo)值%實(shí)際值%通過(guò)監(jiān)控指標(biāo)持續(xù)提高質(zhì)量質(zhì)量控制：并發(fā)癥管理并發(fā)癥登記記錄所有并發(fā)癥病例討論分析原因和處理流程改進(jìn)制定預(yù)防措施特殊情況：高齡患者評(píng)估和準(zhǔn)備心肺功能評(píng)估多種疾病評(píng)估用藥情況評(píng)估操作注意事項(xiàng)減少鎮(zhèn)靜劑量縮短檢查時(shí)間避免過(guò)度充氣嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征特殊情況：炎癥性腸病患者1手術(shù)時(shí)機(jī)炎癥緩解期進(jìn)行2技術(shù)難點(diǎn)黏膜脆弱，容易出血3病變識(shí)別炎癥與腫瘤的鑒別4處理策略小分切、充分止血特殊情況：抗凝藥物使用患者藥物類型停藥時(shí)間恢復(fù)時(shí)間阿司匹林無(wú)需停立即氯吡格雷5-7天24小時(shí)華法林5天手術(shù)當(dāng)晚新型口服抗凝藥2-3天24-48小時(shí)特殊情況：妊娠期患者適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握，緊急情況時(shí)機(jī)選擇最好在第二孕期藥物使用避免苯二氮卓類，慎用阿片類輻射防護(hù)X線引導(dǎo)下操作避免使用特殊情況：既往腹部手術(shù)患者腸道粘連增加檢查難度解剖變異結(jié)腸走形改變操作調(diào)整變換體位，輕柔操作病理學(xué)：標(biāo)本處理和送檢1標(biāo)本取出盡量完整無(wú)損傷2標(biāo)本定向大型標(biāo)本需固定在軟木板上3甲醛固定10%中性福爾馬林4送檢單填寫(xiě)詳細(xì)臨床信息和部位病理學(xué)：常見(jiàn)病變類型腺瘤管狀、絨毛狀、鋸齒狀早期癌黏膜內(nèi)或黏膜下浸潤(rùn)炎癥性病變慢性炎癥、肉芽腫病理學(xué)：分級(jí)和分期Paris分類描述病變形態(tài)隨訪管理：隨訪時(shí)間表病變類型首次隨訪后續(xù)隨訪增生性息肉5-10年5-10年低危腺瘤5-7年5-7年高危腺瘤3年3-5年早期癌切除1年3-5年隨訪管理：復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)1高危因素多發(fā)病變、分段切除、不完整切除2內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)原部位仔細(xì)觀察，活檢瘢痕3補(bǔ)充檢查CT、MRI評(píng)估深層浸潤(rùn)患者教育：術(shù)前咨詢手術(shù)必要性解釋病變性質(zhì)與風(fēng)險(xiǎn)操作過(guò)程介紹簡(jiǎn)明解釋手術(shù)步驟風(fēng)險(xiǎn)獲益分析討論預(yù)期結(jié)果與可能并發(fā)癥替代方案討論外科手術(shù)或觀察隨訪選擇患者教育：腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)低渣飲食避免高纖維、種子類食物瀉藥使用分次服用，充分飲水液體攝入清澈液體保持水分患者教育：術(shù)后自我管理1癥狀觀察腹痛、發(fā)熱、出血異