門診紙質(zhì)病歷管理制度

門診紙質(zhì)病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強門診紙質(zhì)病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護患者隱私，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)門診各科室在診療活動中使用的紙質(zhì)病歷。（三）基本原則1.真實性原則：病歷應(yīng)如實反映患者的病情、診斷、治療過程等信息。2.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑等各項內(nèi)容，確保信息完整。3.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免錯別字、數(shù)據(jù)錯誤等。4.及時性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、整理和歸檔。5.保密性原則：嚴(yán)格保護患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷的建立與書寫（一）病歷的建立1.患者首次就診時，掛號處應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼等，并發(fā)放門診病歷手冊。2.門診醫(yī)師應(yīng)在病歷手冊首頁填寫患者基本信息、就診日期、科室、醫(yī)師姓名等。（二）病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.病歷首頁應(yīng)按規(guī)定項目填寫完整，不得空項。3.病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、診斷依據(jù)、治療措施及效果等，一般應(yīng)在當(dāng)天完成，對病情復(fù)雜、變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。4.醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確書寫藥品名稱、劑量、用法、用量、頻次等，字跡清晰，不得涂改。如需更改醫(yī)囑，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙線，并注明更改日期、時間及簽名。5.檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼或附在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查檢驗項目、日期、結(jié)果等。6.手術(shù)、麻醉記錄等應(yīng)按專科要求規(guī)范書寫。（三）特殊情況處理1.實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由上級醫(yī)師審核、修改并簽名。2.進修醫(yī)師由接收進修的科室指定專人指導(dǎo)書寫病歷。3.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。三、病歷的審核與修改（一）審核1.科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對本科室病歷進行審核。2.審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性等。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給書寫醫(yī)師，并督促其修改。（二）修改1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在原病歷上進行修改，注明修改日期、時間及簽名。3.修改病歷應(yīng)保持原記錄的清晰可辨，不得因修改而影響病歷的真實性和完整性。四、病歷的整理與保管（一）整理1.患者就診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時將病歷整理完整，包括檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等資料按順序粘貼或裝訂在病歷手冊內(nèi)。2.整理后的病歷應(yīng)整齊、規(guī)范，便于查閱。（二）保管1.門診病歷由各科室指定專人負(fù)責(zé)保管，設(shè)立病歷保管專柜，按就診日期、科室等順序分類存放。2.病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失、被盜等情況發(fā)生。3.病歷保存期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。五、病歷的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝?.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱門診病歷的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后，到病歷保管處辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱人員應(yīng)愛護病歷，不得涂改、損壞、丟失病歷。（二）復(fù)印1.患者或其代理人、保險機構(gòu)等要求復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，提交有效身份證明。2.病歷保管人員應(yīng)按照申請內(nèi)容，在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)印病歷，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷復(fù)印專用章。3.復(fù)印病歷應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定收取費用。六、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織1.醫(yī)院成立病歷質(zhì)量控制委員會，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量的管理和監(jiān)督。2.各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的自查自糾。（二）質(zhì)量檢查1.病歷質(zhì)量控制委員會定期對全院門診病歷進行抽查，檢查結(jié)果納入科室績效考核。2.科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組每周對本科室病歷進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（三）獎懲措施1.對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對病歷書寫質(zhì)量不符合要求的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟處罰等處理。七、病歷的保密與安全（一）保密措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.病歷保管場所應(yīng)采取必要的安全保密措施，防止病歷信息被盜取、篡改等。（二）安全管理1.加強病歷保管場所的安全防范，配備必要的防火、防盜、防