院內(nèi)各科感染管理制度

院內(nèi)各科感染管理制度?一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥醫(yī)學(xué)科等所有科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取綜合性措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和標準規(guī)范。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長及醫(yī)院感染管理專職人員等組成。2.職責(zé)：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.配備：設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專職人員。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，采取有效措施進行控制。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。對本科室的醫(yī)療廢物進行分類收集、存放和交接，防止醫(yī)院感染傳播。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)院感染管理部門報告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）定義醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。2.目標性監(jiān)測：針對高危人群、高發(fā)部位、高危險因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。（三）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對報告的醫(yī)院感染病例進行核實、登記，并進行調(diào)查分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進行定期監(jiān)測，監(jiān)測項目包括細菌菌落總數(shù)、致病性微生物等。監(jiān)測方法按照國家相關(guān)標準和規(guī)范執(zhí)行。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具、壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范要求。（四）監(jiān)測資料的收集、整理與分析1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)指定專人負責(zé)監(jiān)測資料的收集、整理和分析工作。2.定期對監(jiān)測資料進行整理，包括醫(yī)院感染病例的基本信息、感染部位、感染時間、危險因素等。3.運用統(tǒng)計學(xué)方法對監(jiān)測資料進行分析，如發(fā)病率、患病率、感染率、漏報率等指標的計算，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、分布特點及危險因素。（五）監(jiān)測結(jié)果的報告與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，內(nèi)容包括監(jiān)測概況、主要指標、存在問題及改進措施等。2.將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及時反饋給各科室，以便各科室采取針對性的改進措施。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理委員會和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時進行調(diào)查處理，同時將調(diào)查處理結(jié)果報告給相關(guān)部門。四、消毒隔離（一）基本原則1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。2.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（二）消毒方法1.物理消毒法：包括熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒、等離子體消毒等。2.化學(xué)消毒法：根據(jù)不同的消毒對象和消毒要求，選擇合適的化學(xué)消毒劑進行消毒，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏等。（三）隔離措施1.隔離病室應(yīng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，標識明確，通風(fēng)良好。2.接觸隔離：對確診或疑似感染多重耐藥菌的患者，應(yīng)采取接觸隔離措施，如單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者的物品應(yīng)專人專用，用后及時消毒處理。3.空氣隔離：對經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等，應(yīng)采取空氣隔離措施，如安置在負壓病房，患者應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面罩等。4.飛沫隔離：對經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、流腦等，應(yīng)采取飛沫隔離措施，如安置在單人病房，患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩等。（四）醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌1.凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品，必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。2.接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品，應(yīng)進行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具，應(yīng)一用一滅菌。3.醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械應(yīng)嚴格按照使用說明書進行配置和使用，定期進行濃度監(jiān)測和消毒效果監(jiān)測。4.一次性使用醫(yī)療器械和器具應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行采購、儲存和使用，用后應(yīng)及時毀形、消毒，按醫(yī)療廢物處理。（五）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理1.醫(yī)院環(huán)境應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進行清掃和消毒。2.醫(yī)院地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時應(yīng)及時進行消毒處理。3.醫(yī)院物體表面應(yīng)保持清潔，定期進行擦拭消毒，遇污染時應(yīng)及時進行消毒處理。4.醫(yī)院空氣應(yīng)定期進行監(jiān)測，不符合衛(wèi)生標準時應(yīng)采取相應(yīng)的消毒措施。5.醫(yī)院污水應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進行處理，達標后排放。（六）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的手衛(wèi)生方法，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)配備齊全，包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品等。3.醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。五、抗菌藥物合理應(yīng)用（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，合理選用抗菌藥物。2.根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3.按照抗菌藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點，制定合理的給藥方案。4.抗菌藥物使用應(yīng)遵循劑量足、療程夠、聯(lián)合用藥合理的原則。（二）抗菌藥物分級管理1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少的；價格昂貴的抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用管理1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)診斷和病情，合理選用抗菌藥物，并在病歷中詳細記錄使用情況。2.藥師應(yīng)嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對處方進行審核，對不合理用藥及時與醫(yī)師溝通并提出調(diào)整建議。3.醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施進行干預(yù)。4.嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。（四）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用1.單一抗菌藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。2.聯(lián)合用藥時應(yīng)選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。3.聯(lián)合用藥的療程應(yīng)根據(jù)病情和病原菌情況確定，一般不宜過長。六、醫(yī)療廢物管理（一）定義醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。（二）分類收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。3.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝物或容器進行盛裝，并有明顯的警示標識和警示說明。4.盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合要求，不得滲漏、破裂、穿孔等。（三）運送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)及時運送至?xí)簳r貯存地點，不得在科室或走廊等公共場所長時間存放。2.運送醫(yī)療廢物的工具應(yīng)定期消毒，避免污染環(huán)境。3.醫(yī)療廢物暫時貯存地點應(yīng)符合衛(wèi)生要求，遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，防止?jié)B漏和雨水沖刷。4.醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處置。（四）處置1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂委托處置合同，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。2.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行無害化處置，不得將醫(yī)療廢物交予無資質(zhì)的單位或個人處置。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療廢物處置登記制度，詳細記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置去向等信息，登記資料至少保存3年。（五）管理要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門和人員在醫(yī)療廢物管理中的職責(zé)。2.對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員應(yīng)進行培訓(xùn)，使其掌握相關(guān)知識和技能，遵守操作規(guī)程。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)療廢物管理工作進行檢查和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等事件時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，并及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和環(huán)境保護部門報告。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護（一）防護原則1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同的工作崗位和工作任務(wù)，采取相應(yīng)的職業(yè)防護措施。2.遵循標準預(yù)防的原則，即認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。（二）防護用品的配備與使用1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護用品，如口罩、帽子、護目鏡、防護面罩、防護服、隔離衣、手套、鞋套等。2.醫(yī)務(wù)人員在接觸不同類型的患者或進行不同的診療操作時，應(yīng)正確選用防護用品，并按照操作規(guī)程進行佩戴和使用。3.口罩的佩戴：一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩。手術(shù)室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作時，應(yīng)戴外科口罩。接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用