醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書

本協(xié)議書（以下簡稱“本協(xié)議”）由以下雙方于______年______月______日簽訂，共同遵守以下條款：

甲方（患者）：

姓名：________________

性別：________________

年齡：________________

身份證號：________________

住址：________________

乙方（醫(yī)院）：

名稱：________________

地址：________________

法定代表人：________________

鑒于甲方因身體健康需要，自愿選擇乙方進行手術(shù)治療，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

第一條手術(shù)項目

甲方同意接受乙方為其實施的以下手術(shù)項目：

手術(shù)名稱：________________

第二條手術(shù)時間

手術(shù)預(yù)定時間為______年______月______日，具體時間以乙方通知為準(zhǔn)。

第三條手術(shù)風(fēng)險

1.乙方已向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)風(fēng)險、可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥等情況。

2.甲方充分了解并自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，承諾術(shù)前已充分了解手術(shù)相關(guān)事宜，并同意在手術(shù)后積極配合乙方進行康復(fù)治療。

第四條醫(yī)療費用

1.甲方需按照乙方的規(guī)定，支付手術(shù)治療費用、藥品費用、檢查費用等相關(guān)費用。

2.乙方在手術(shù)前向甲方提供詳細(xì)的費用預(yù)算，甲方應(yīng)在手術(shù)前支付預(yù)算費用。

3.手術(shù)后，如發(fā)生其他費用，乙方應(yīng)及時通知甲方，甲方應(yīng)在接到通知后七日內(nèi)支付。

第五條醫(yī)療保密

1.乙方應(yīng)對甲方的個人信息及病情予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。

2.未經(jīng)甲方同意，乙方不得公開甲方的病例資料、手術(shù)過程等隱私信息。

第六條權(quán)利與義務(wù)

1.甲方的權(quán)利與義務(wù)：

（1）甲方有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)效果等。

（2）甲方有權(quán)選擇手術(shù)方案，并在手術(shù)前充分了解手術(shù)相關(guān)事宜。

（3）甲方應(yīng)如實向乙方陳述病史，配合乙方進行術(shù)前檢查。

（4）甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護人員進行手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)。

2.乙方的權(quán)利與義務(wù)：

（1）乙方有權(quán)了解甲方的病史，進行必要的術(shù)前檢查。

（2）乙方有權(quán)根據(jù)甲方病情，制定合適的手術(shù)方案。

（3）乙方應(yīng)確保手術(shù)質(zhì)量，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

（4）乙方應(yīng)如實告知甲方手術(shù)風(fēng)險、可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥等情況。

第七條違約責(zé)任

1.如甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)拒絕為其提供手術(shù)治療。

2.如乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.雙方違反本協(xié)議其他條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第八條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第九條附件

本協(xié)議附件包括但不限于：

1.甲方身份證復(fù)印件

2.乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

3.手術(shù)費用預(yù)算表

4.其他雙方認(rèn)為需要作為附件的材料

第十條其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。

甲方（患者）：________________

乙方（醫(yī)院）：________________

簽訂日期：________________

（以下為簽章區(qū)域）

甲方簽章：________________

乙方簽章：________________

注意事項：