國家基本藥物處方集與合理用藥

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科易群212345Source:WHOPolicyPerspectivesno.5正確的藥物恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、平安、費(fèi)用、適合)恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男院侠碛盟幰罂紤]患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個(gè)體化的劑量，并且對患者及其社會(huì)具有最低的本錢。

WHOconferenceofexperts,Nairobi19852002年，WHO將基本藥物定義為：“基本藥物（EssentialDrug）是滿足社會(huì)公眾重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要的藥物?；舅幬锏倪x擇要考慮到公共衛(wèi)生實(shí)用性、效率和安全方面的依據(jù)以及相對的成本效益。在運(yùn)轉(zhuǎn)良好的衛(wèi)生系統(tǒng)中，應(yīng)當(dāng)能隨時(shí)獲取足夠數(shù)量、適當(dāng)劑型、質(zhì)量有保證并具有充分信息的基本藥物，其價(jià)格能夠被個(gè)人和社會(huì)接受”。5“適應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求〞是指優(yōu)先滿足群眾的根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，防止貪新求貴；“劑型適宜〞是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；“價(jià)格合理〞是指個(gè)人承受得起，國家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間；“能夠保障供給〞是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要；“公眾可公平獲得〞是指人人都有平等獲得的權(quán)利。人人都有平等獲得的權(quán)利個(gè)人承受得起，國家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要結(jié)合我國的實(shí)際國情，2021年8月我國衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部門聯(lián)合發(fā)布的?國家根本藥物目錄管理方法〔暫行〕?中將根本藥物定義為：“根本藥物是適應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供給，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用根本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用根本藥物。〞優(yōu)先滿足群眾的根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，防止貪新求貴藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用78根本藥物的全面概述

(ExpertCommitteeReport,April2002)

定義:滿足公眾基本醫(yī)療需求的藥物遴選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)疾病患病率、藥品的療效、安全性和比較成本－效果確定目的:在任何時(shí)候，醫(yī)療系統(tǒng)都可以恰當(dāng)劑型、良好質(zhì)量和患者以及社會(huì)能承當(dāng)?shù)膬r(jià)格，提供足量的基本藥物實(shí)施:基本藥物概念的運(yùn)用是靈活的，可根據(jù)不同情況而變；遴選基本藥物是國家的責(zé)任保根本、強(qiáng)基層、建機(jī)制醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)〞互聯(lián)互動(dòng)?國家根本藥物目錄??國家根本藥物處方集??國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?三者緊密結(jié)合，引導(dǎo)臨床將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層更準(zhǔn)確、合理地對常見病進(jìn)行診斷、治療，能夠科學(xué)、合理地選擇根本藥物，加強(qiáng)藥品不良反響監(jiān)測，減少藥源性疾病的發(fā)生，保證民眾用藥的有效性和平安性動(dòng)態(tài)性根本藥物不是一成不變的，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)化藥物集合。對待根本藥物需要辯證的開展的觀點(diǎn)看待。相對重要性WHO設(shè)計(jì)根本藥物制度是建立在“藥物在重要性方面存在差異〞的假設(shè)根底之上，根本藥物設(shè)計(jì)初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大局部國民的需求。強(qiáng)制性WHO建議開展中國家提出根本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供給、使用。設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的處方權(quán)限。36.7％的衛(wèi)生人員只是聽說過或者完全不了解根本藥物；46.1％的醫(yī)師對根本藥物使用指南和處方集完全不了解；64.8％的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未按要求公示藥品價(jià)格；7.4％有處方點(diǎn)評(píng)制度且實(shí)施了處方點(diǎn)評(píng)；46.0％反映根本藥物不受患者歡送。注：抽取廣東省54家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),對機(jī)構(gòu)內(nèi)452名衛(wèi)生人員進(jìn)行問卷調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析30.5％的醫(yī)師能夠準(zhǔn)確說出國家基本藥物的種數(shù)88.7％對制度持支持態(tài)度93.8％表示需要業(yè)務(wù)培訓(xùn)趙偉寧,徐凌忠,王興洲,等.山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師國家根本藥物制度知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查.山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2021,50(1):161-164.注：通過多階段分層整群抽樣的方法考查山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師對國家根本藥物制度的知識(shí)、態(tài)度與行為現(xiàn)狀.問卷調(diào)查的有效率為97.3％?英國國家處方集?

〔BritishNationalFormulary,BNF〕英國醫(yī)學(xué)會(huì)和英國皇家藥學(xué)會(huì)編寫；歷史悠久。1981年第1版，每6個(gè)月更新一版臨床實(shí)用性很強(qiáng)。內(nèi)容豐富、實(shí)用、攜帶方便權(quán)威性高。英國國內(nèi)醫(yī)、藥、護(hù)工作者一冊WHO借鑒編寫示范處方集WHO示范處方集

〔WHOModelFormulary)處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定“關(guān)于患者平安的決議〞。統(tǒng)計(jì)說明，在興旺國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)；作為國家根本藥物制度的重要組成局部；作為國家標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件，指導(dǎo)各省市的目錄增補(bǔ)和醫(yī)院處方集的制定；落實(shí)?藥品管理法?和?處方管理方法?標(biāo)準(zhǔn)處方行為，加強(qiáng)用藥管理保障患者用藥平安、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜22國家根本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛借鑒同類目錄性質(zhì)文獻(xiàn)，主要涉及：?WHO示范處方集?、?國家根本藥物目錄?、?英國處方集?(BritishNationalFomulary,BNF)54版內(nèi)容設(shè)置由前言、使用說明、總論、各論、附錄和索引等局部組成。根本藥物劑型嚴(yán)格控制在國家根本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)，適應(yīng)證和用法、用量嚴(yán)格按照國家批準(zhǔn)的較標(biāo)準(zhǔn)的說明書。源于臨床效勞臨床基于臨床必需的根本藥物遴選原那么，處方集編寫中充分考慮臨床工作者的需求，以最精煉的方式呈現(xiàn)，以效勞臨床。EMLBNF【通用名稱〔中、英文〕】、【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【本卷須知】、【用法和用量】、【制劑和規(guī)格】資料主要來自國家有關(guān)藥品管理部門批準(zhǔn)的說明書。24適用范圍擴(kuò)大目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴(kuò)大重點(diǎn)面向基層，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補(bǔ)充局部藥物的作用機(jī)制或其他不完整內(nèi)容；統(tǒng)一新增【藥代動(dòng)力學(xué)】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對用法用量；對于缺少的用法用量如小兒〔新生兒〕或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；對于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補(bǔ)劑量調(diào)整方案。增加了兒童常見疾病臨床平安合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用藥劑量計(jì)算和用藥的本卷須知；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥〞和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)〞內(nèi)容與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄局部收錄國家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療指南?耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案??國家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案??抗瘧藥使用原那么和用藥方案??中國免疫規(guī)劃接種表??麻風(fēng)病的聯(lián)合化療??慢性乙型肝炎抗病毒治療?合理用藥概述藥物不良反響和藥物不良反響監(jiān)測藥物的體內(nèi)過程影響藥物作用的因素特殊人群的用藥〔包括兒童用藥、老年人用藥、肝、腎功能不全的患者用藥、〕28各論局部按國家根本藥物目錄的分類進(jìn)行撰寫，共25章；各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進(jìn)行概述，提出使用的根本原那么；每個(gè)品種項(xiàng)下按【藥理作用】【藥代動(dòng)力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反響】【本卷須知】【藥物相互作用】【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】9項(xiàng)撰寫。30共收載8個(gè)附錄附藥品中文通用名稱索引附藥品英文通用名稱索引辛伐他汀Simvastatin【注意事項(xiàng)】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率<

30ml/min）應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍時(shí)，須停止本品治療?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅帪榧?xì)胞色素P4503A4酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時(shí)可能存在藥物相互作用。（1）與其他在治療劑量下對細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時(shí)，可導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及合用辛伐他汀時(shí)應(yīng)多次檢查凝血酶原時(shí)間。當(dāng)服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時(shí)間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)處方行為?處方集?作為合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性文件，可標(biāo)準(zhǔn)具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護(hù))的行為。對已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示,既可遵照執(zhí)行，同時(shí)又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評(píng)價(jià)。防止濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。

提高診療水平如對穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運(yùn)動(dòng)耐量；心絞痛急性發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化;對不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對病癥緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高者，CCB為首選，并防止單用β-RB。保障用藥平安?處方集?強(qiáng)調(diào)平安用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對CYP代謝的影響，躲避ADR和ADE。例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎借鑒美國FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個(gè)月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)，ACEI在妊娠后6個(gè)月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個(gè)月應(yīng)盡可能防止胎兒暴露于ACEI下，否那么可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級(jí)目錄中，后6個(gè)月使用被列入目錄D，初始3個(gè)月使用被列為C。保障用藥平安

警惕氯吡格雷+PPI所致的心臟突發(fā)事件發(fā)生消化道損傷是否停藥需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)?最新臨床觀察顯示(15353例)：氯吡格雷與PPI長期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率(增加50%)，應(yīng)對患者綜合評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化處理。(氯吡格雷+奧美、蘭索、、埃索美拉唑)均經(jīng)CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代謝！是否選擇泮托、雷貝拉唑或雷尼替??！對阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代治療，建議給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。均需監(jiān)測長期抗血小板治療時(shí)的消化道損傷，注意有無黑便，定期行便潛血檢查。

敦促學(xué)科開展?處方集?吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論.左氧氟沙星：CFDA新說明書羥乙基淀粉130/0.4：本卷須知雷公藤多苷：禁忌證和本卷須知平安有效的藥物治療方案〔1〕注意華法林的起效時(shí)間滯后(1)華法林的作用為抑制羧基化酶，但對已活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無影響，須等上述因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)。(2)華法林在體內(nèi)開始起效須依賴于體內(nèi)已合成的凝血酶原因子Ⅱ明顯下降，而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期為72h。所以,口服華法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72～96h，抗血栓形成的最大效應(yīng)時(shí)間為6天。因此，對急需抗凝者應(yīng)同期優(yōu)先選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長期抗凝治療。同時(shí)其療效于給藥5～7日后才可穩(wěn)定，對維持量的足夠與否須觀察5～7日才能加以判斷。監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量增加華法林的初始劑量并非能加速已合成的因子Ⅱ去除，高劑量反而會(huì)因?yàn)榈鞍證和蛋白S的合成減少和迅速去除而致初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓。因此，華法林初始劑量為5～10mg，目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝可同時(shí)給予肝素，兩者至少重疊使用4日，到達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林的吸收、藥動(dòng)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)多因素影響，因此服后要通過監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來保證治療平安性。平安有效的藥物治療方案〔1〕

注意華法林所致的出血

華法林過量易致出血，INR＞4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，INR＞5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超范圍，高危出血傾向，應(yīng)將華法林減量或停服，監(jiān)測INR降至目標(biāo)范圍再從小劑量開始應(yīng)用。如有高危出血傾向，需將INR在24h內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服1～2.5mg。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維K15～10mg(＞30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR＞20時(shí)，可應(yīng)用維K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。但高劑量維K1能引起華法林抵抗，重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對華法林敏感性。平安有效的藥物治療方案〔1〕注意監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率華法林在治療初期應(yīng)每日監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR〕，穩(wěn)定至少2日后可每周2～3次至第4周。研究說明華法林在治療開始的6～12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高，最好每周查1次。即使INR穩(wěn)定者，監(jiān)測間期也不應(yīng)超過4～6周。平安有效的藥物治療方案〔1〕平安有效的藥物治療方案〔1〕平安有效的藥物治療方案〔1〕阿司匹林所致潰瘍的高危人群阿司匹林并非人人皆宜！女性、65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，合用NSAID、糖皮質(zhì)激素類治療者為高危人群。阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷隨患者年齡和劑量增加而明顯增加；服藥后1～12個(gè)月為消化道損傷的高發(fā)階段；合并Hp感染和聯(lián)合用藥者更危險(xiǎn)。平安有效的藥物治療方案〔2〕評(píng)價(jià)氯吡格雷與阿司匹林合用的優(yōu)劣氯吡格雷+阿司匹林合用對血小板的抑制作用增強(qiáng)，但不良反響比單用阿司匹林、氯吡格雷發(fā)生率更高。2006年在ACC/AHA年會(huì)宣布阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化事件的研究(CHARISMA)結(jié)果。研究納入15603例≧45歲心腦血管事件高危者，隨機(jī)分為阿司匹林＋氯吡格雷組(阿司匹林75～162mg/d，氯吡格雷75mg/d,n=7802)及單用阿司匹林(75～162mg/d，n=7801)組，隨訪期28個(gè)月。平安有效的藥物治療方案〔2〕警惕氯吡格雷與PPI的相互作用美國FDA據(jù)近期多中心臨床報(bào)告，提示氯吡格雷和PPI均經(jīng)CYP2C19代謝，85%氯吡格雷經(jīng)脂酶水解代謝為無活產(chǎn)物，僅15%經(jīng)CYP2C19代謝為有活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用，對肝酶CYP2C1