高血壓合理用藥病例分析課件

高血壓合理用藥病例分析內(nèi)容提要1中國(guó)高血壓防治指南2010解析典型案例分析32指南更新要點(diǎn)2021年5月—2021版一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每１０個(gè)成人中就有２人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少２億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國(guó)人群腦卒中和冠狀動(dòng)脈性心臟病〔冠心病〕發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎深A(yù)防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)是＜１４０／９０ｍｍＨｇ；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。2021年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析CCB、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。高血壓是一種“心血管綜合征〞。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓是一種“生活方式病〞，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體質(zhì)量，有利于預(yù)防和控制高血壓。關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、標(biāo)準(zhǔn)管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。2021年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)高血壓水平分類(lèi)和定義分類(lèi)SBP（mmHg）

DBP（mmHg)正常血壓＜１２０和＜８０正常高值血壓１２０～１３９和（或）８０～８９高血壓≥１４０和（或）≥９０１級(jí)高血壓（輕度）１４０～１５９和（或）９０～９９２級(jí)高血壓（中度）１６０～１７９和（或）１００～１０９３級(jí)高血壓（重度）≥１８０和（或）≥１１０單純收縮期高血壓≥１４０和＜９０一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危注：1級(jí)高血壓：SBP140～159mmHg和〔或〕DBP90～99mmHg，2級(jí)高血壓：SBP160～179mmHg和〔或〕DBP100～109mmHg，3級(jí)高血壓：SBP≥180mmHg和〔或〕DBP≥110mmHg

初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序初診高血壓評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)高危、很高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月屢次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)屢次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)

非藥物治療〔生活方式干預(yù)〕在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者〔包括正常高值血壓〕，都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入增加鉀鹽攝入控制體質(zhì)量戒煙；不過(guò)量飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力保持心理平衡一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容目標(biāo)SBP下降范圍減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至＜6g2～8mmHg體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等量，每周3～5次、每次持續(xù)30min左右4～9mmHg合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡8～14mmHg控制體重BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm5～20mmHg/減重10kg戒煙徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙限制飲酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml2～4mmHg一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥二氫吡啶類(lèi)CCB老年高血壓，周?chē)懿渭兏哐獕?，穩(wěn)定性心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快性心律失常，心力衰竭非二氫吡啶類(lèi)CCB心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性快速心律失常二至三房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫動(dòng)預(yù)防，頸動(dòng)脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房顫動(dòng)預(yù)防，ACEI引起的咳嗽，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄常用降壓藥物的臨床選擇一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類(lèi)利尿藥心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑a受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭前列腺增生，高血脂二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘體位性低血壓慢性阻塞性肺病，周?chē)芗膊?，糖耐量低，運(yùn)動(dòng)員心力衰竭一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑常用降壓藥物的臨床選擇藥物治療開(kāi)始后患者的隨診流程圖開(kāi)始抗高血壓藥物的治療治療后到達(dá)降壓目標(biāo)很高危及高危中危及低危1、每1個(gè)月隨診1次2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施1、每2～3個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施1、增加隨訪次數(shù)2、假設(shè)治療后無(wú)反響改用另一種藥物或加用小劑量的另一類(lèi)藥物3、假設(shè)有局部反響，可增大劑量、或加用另一種類(lèi)藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認(rèn)真地改善生活方式治療1～3個(gè)月后未到達(dá)降壓目標(biāo)有明顯不良反響1、改用另一類(lèi)藥物或其他類(lèi)藥物的聯(lián)合治療2、減少劑量，加用另一類(lèi)藥物選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg或低危患者血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高位患者第一步第二步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等注：A:ACEI或ARB;B：β受體阻滯劑；C:CCB;D:噻嗪類(lèi)利尿劑；α：α受體阻滯劑；F:低劑量固定復(fù)方制劑高血壓合并血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)藥物治療開(kāi)始值[mmol/L(mg/dl)]治療目標(biāo)值[mmol/L(mg/dl)]中危：伴其他危險(xiǎn)≥1項(xiàng)TC≥6.2（240）LDL-C≥4.1(160)TC＜5.2（200）LDL-C＜3.4（130）高危：CHD或CHD等危癥等TC≥4.1(160)LDL-C≥2.6（100）TC＜4.1(160)LDL-C＜2.6（100）很高危：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.1(160)LDL-C≥2.1（80）TC＜4.1(160)LDL-C＜2.1（80）注：CHD:冠心病，TC:總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)2007年版中國(guó)成人血脂異常防治指南

一、中國(guó)高血壓防治指南2021解析二、指南更新要點(diǎn)1診室血壓不能代表整體血壓狀況長(zhǎng)時(shí)血壓變異32短時(shí)血壓變異〔一〕、增加對(duì)血壓變異性的監(jiān)測(cè)二、指南更新要點(diǎn)〔二〕、將合并糖尿病患者劃為很高危人群〔三〕、強(qiáng)調(diào)選用可以控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物高血壓治療目標(biāo)調(diào)心腦獲益〔因人而異〕主要目標(biāo)—血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管發(fā)病率死亡率。二、指南更新要點(diǎn)〔四〕、個(gè)體化降壓目標(biāo)、降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn)降壓目標(biāo)降壓方式·普通患者＜140/90mmHg·老年患者（≥65歲）收縮壓降至150mmHg·伴腎臟疾病，糖尿病或冠心病患者＜130/80mmHg，腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg·能耐受，逐步達(dá)標(biāo)·冠心病患者舒張壓＜60mmHg，應(yīng)引起關(guān)注·降壓并非越快越好·對(duì)老年人，病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓度應(yīng)該慢一些二、指南更新要點(diǎn)〔四〕、個(gè)體化降壓目標(biāo)、降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn)關(guān)注藥物穩(wěn)定性指標(biāo)：谷峰比值平滑指數(shù)有效控制晨峰血壓波動(dòng)二、指南更新要點(diǎn)小劑量：小劑量開(kāi)始根據(jù)需要，逐步增加劑量；優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：每日給藥一次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓；聯(lián)合應(yīng)用：增加降壓效果，減少不良事件；個(gè)人化：根據(jù)患者情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥。(五)、降壓治療原那么二、指南更新要點(diǎn)C,D：一般高血壓；老年高血壓等；A：伴代謝異?！蔡悄虿?，腎病，血脂等〕；β-B：伴心絞痛，心動(dòng)過(guò)速；優(yōu)化聯(lián)合方案：C+A〔ACEI,ARB〕C+BA+DC+D〔六〕、大多需要兩種以上藥物

三、典型案例分析案例1

三、典型案例分析①2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔ACC〕/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)〔AHA〕?成人心力衰竭診療指南更新?再次建議β受體阻滯劑〔比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛〕用于所有病癥穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。②二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑〔CCB〕對(duì)心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對(duì)禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長(zhǎng)效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

.分析三、典型案例分析患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2

mmol/L。長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25

mg每日二次+氫氯噻嗪25

mg每日二次，血壓：150-170/80-90

mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；24小時(shí)尿蛋白定量186

mg。案例2三、典型案例分析①該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的不良反響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，β受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。②鈣拮抗劑〔CCB〕+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)說(shuō)明，CCB能減緩無(wú)病癥頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究說(shuō)明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

.分析三、典型案例分析患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。目前服用藥物貝那普利10

mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20

mg，每日兩次；替米沙坦40

mg，每日一次；可樂(lè)定75

μg，每日三次。血壓仍在160～170/70～80

mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。案例3三、典型案例分析分析三、典型案例分析案例4三、典型案例分析分析三、典型案例分析患者，男性，47歲，高血壓6年。長(zhǎng)期服用卡托普利25

mg，每日兩次；尼群地平10

mg，每日一次。每天上午測(cè)血壓均在140/90

mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí)平均血壓為144/96

mmHg，夜間平均血壓139/94

mmHg。晝夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動(dòng)大，上午8～11點(diǎn)血壓在115～135/7～85

mmHg之間，其他時(shí)間的血壓〔尤其是夜間血壓及清晨、血壓〕均控制不佳。案例5三、典型案例分析①動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之