異外妊娠疾病查房

1、異位妊娠,（婦產科）,疾病查房,疾病查房教案,異位妊娠,定義 原因,查房目標,鞏固異位妊娠疾病相關知識。 掌握本病例的?？谱o理。 了解異位妊娠的治療及護理新進展。 聯系個案以問題為導向，應用護理程序解決該患者實際護理問題。,重點分析內容,案例陽性癥狀、體征 術前存在或潛在的主要護理問題 現階段存在或潛在的主要護理問題,擬提的問題,1.本病例哪些資料支持該診斷？ 2.不同情況的異外妊娠該采取哪種治療方法是最佳的? 3.該患者該采取哪種治療方法是最佳的? 4.術前護理問題? 5.術后及現在可能會出現哪些護理問題?及下一步的護理重點?,異位妊娠 匯報病史,病例資料(一),患者徐云鳳，女性，33歲，已

2、婚。住院號01371547，因停經59天，發(fā)現妊娠異常一天入院。末次月經2013.5.11，停經42天自測檢查尿HCG+,自診早孕，外院B超提示：宮外孕可能，擬異位妊娠于13-07-09收住我科。2000.3及2008.6曾行剖宮產術史，術后恢復良好，8月前，曾因右側宮外孕行保守治療，治療經過不詳。,病例資料（二）,入院評估：神志清,精神可,焦慮, P85次/分，BP120/80mmHg。腹軟，宮頸舉痛輕，右附件增厚，壓痛明顯 。 婚育史1-0-1-1。夫妻和睦,育1女，丈夫女兒均體健。經濟一般。 個人史：出生并生長于安微，小學文化，農民，性格開朗。否認不潔性生活及性病史。,病例資料（三）,鑒

3、別診斷 1.先兆流產：患者多有停經及陰道出血的病史，婦檢可捫及妊娠黃體形成的塊物，易于輸卵管妊娠混淆，但先兆流產時子宮大小與停經月份相符，較軟；早期疼痛一般較輕，常位于恥骨聯合上方，結合B超檢查及陰道后穹窿穿刺檢查有助于鑒別。 2.急性闌尾炎：患者無停經史，可出現轉移性右下腹痛，伴發(fā)熱及白細胞計數增高，查體右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，HCG陰性,可排除本病。 3.卵巢囊腫蒂扭轉：患者無停經史，有急性腹痛但無內失血征象，查體一側附件區(qū)，觸及張力偏大包塊，壓痛，蒂部明顯，HCG陰性，查體及B超檢查有助鑒別。,治療護理經過,進一步完善各項輔助檢查生化、免疫四項，血常規(guī)、凝血門診已化驗。 與家屬談話選擇

4、經腹腔鏡下探查術 (患側輸卵管切除術)。完善各項術前準備：心理護理、禁食、禁飲、備皮、留置導尿、更衣等。 于7-9中午在全麻腹腔鏡下行右側輸卵管切除術+盆腔粘連松解術+子宮肌瘤剔除術，術后返回病房，心電監(jiān)護，吸氧，留置導尿通暢。予禁食6小時改流質、補液、抗炎、止血等治療。 現在是術后第二天，情緒穩(wěn)定，改二級護理，軟食，已停留置導尿，小便自解。能下床活動。,討 論 分 析,？,1 本病例哪些資料支持該診斷？,癥狀與體征 輔助檢查 1.患者，女性，33歲，已婚，1-0-1-1。 2.停經59天，發(fā)現異位妊娠一天。 3.婦檢：陰道見少許血性分泌物，宮頸舉痛輕，右附件增厚，壓痛明顯。 4.輔助檢查：B

5、超示盆腔右側混合性包塊，見心管搏動，(考慮宮外孕可能)，子宮結節(jié)。,疾病相關知識,不同部位的異位妊娠,2不同情況的異位妊娠該采取哪種治療方法是最佳的（一）,手術治療適用于： 1.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象者 2.診斷不明確者 3.異外妊娠有進展者（HCG處于高水平，附件區(qū)大包快等） 4.隨診不可靠者 5.期待療法或藥物治療禁忌者。 （1）根治手術：內出血并發(fā)休克者。手術切除輸卵管。 （2）保守手術：有生育要求的年輕婦女，取出胚胎。 （3）腹腔鏡手術：近年治療異外妊娠的主要方法。,疾病相關知識,2不同情況的異外妊娠該采取哪種治療方法是最佳的（二）,藥物治療（西醫(yī)：米非司酮 .甲氨喋呤(MT

6、X)加中醫(yī)）適用于： 1.早期輸卵管妊娠者 2.要求保留生育要求者 要符號下列條件可采用此法： （1）無藥物治療的禁忌癥 （2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產 （3）輸卵管妊娠包塊直徑小于4cm或等于4cm. （4）血HCG小于2000mIU/ml （5）無明顯內出血,疾病相關知識,2不同情況的異位妊娠該采取哪種治療方法是最佳的（三）,期待療法適用于： 1.疼痛輕微，出血少者 2 隨診可靠者 3 無輸卵管妊娠破裂的證據 4 血HCG小于1000mIU/ml，且繼續(xù)下降 5 輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及 6 無腹腔內出血,疾病相關知識,該患者該采取哪種治療方法是最佳的?,？,術前護理問題,？

7、,P2:疼痛,與孕囊導致輸軟管破裂有關 （ 1）講解疾病相關知識，臥床休息 （2）教會病人疼痛評分方法， （3）護理操作應輕柔、集中，減少不必要的移動。 （4）采取各種措施，轉移病人對疼痛的注意力。 （5）盡早手術。,術前存在護理問題,P:知識缺乏,與缺乏有關疾病和手術的相關知識有關 （1）入院后介紹入院須知，做好心理護理，向其宣教本病的相關知識和治療方案。 （2）講解手術、麻醉的方式,手術風險率，簽字的目的。 （3）術前禁食禁飲的時間及目的，術后飲食的過渡，范圍及種類，少量多餐，避免空腹引起胃部不適。 （4）告知術前各項輔助檢查的目的和配合事項。 （5）告知術前各項準備如留置導尿、備皮等的注

8、意事項及目的。 （6）保證充足睡眠和情緒穩(wěn)定的重要性。 （7）告知術后活動計劃，術后藥物的作用用法，術后切口的保護方法。,術前存在護理問題,P:焦慮、恐懼,與擔心手術失敗有關 （ 1）詳細介紹本病的有關知識，減輕患者不安心理，說明病情，讓患者了解本病為可治愈之癥，給予精神鼓勵。 （2）介紹環(huán)境，同室病友、主管醫(yī)生及主管護士，減輕患者陌生感。 （3）鼓勵患者表達其內心感受，并耐心解答所提出的問題。 （4）向患者解釋病情及相應的治療方法。 （5）鼓勵家屬給予愛的表達，以幫助患者擺脫焦慮。 （6）可交替使用放松技術，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對生理的影響。 （7）保持環(huán)境安靜，

9、避免與其他焦慮患者接觸，以減少感官刺激。,術前存在護理問題,P：潛在并發(fā)癥：出血性休克,-與孕囊潛在破裂將引起出血有關 1、需密切觀察患者的一般情況、生命體征，并重視患者的主訴，尤應注意陰道流血量與腹腔內出血量不成比例，當陰道流血量不多時，不要誤以為腹腔內出血流量很少。 2、應告訴患者病情發(fā)展一些指征，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便當患者病情發(fā)展時，醫(yī)患均能及時發(fā)現，給予相應處理。 3、臥床休息，避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破裂的機會。當患者臥床期間，護士需提供相應的生活護理。 4、協助正確留取血標本，以監(jiān)測治療效果。 5、護士應指導患者術后攝取足夠的營養(yǎng)物質，尤其是富含鐵

10、蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。,術前潛在護理問題,術后及現在可能會出現哪些護理問題?,-與手術、傷口疼痛有關 （1）禁食6小時后協助進食：洗漱和穿著，及時更換會陰墊，保持床單位整潔、舒適。 （2）將呼叫器及生活用品放在病人伸手可及處。 （3）術后2小時協助翻身。 （4）鼓勵病人早期下床活動，協助其上廁所。 （5）定時測量和記錄生命體征等。,P1：自理能力缺陷,術后存在護理問題,P2：疼痛,-與手術有關 （1）采取舒適臥位，正確使用腹帶，減輕傷口張力。 （2）教會病人疼痛評分方法、有效咳嗽方法。 （3）護理操作應輕柔、集中，減少

11、不必要的移動。 （4）采取各種措施，轉移病人對疼痛的注意力。 （5）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。,術后存在護理問題,P3：舒適的改變,-腹脹：與手術、麻醉致腸蠕動減弱有關 （1）少量多餐的半流質能促進腸蠕動，禁食糖類及牛奶豆?jié){等產氣食物。 （2）鼓勵病人勤翻身、早下床活動，以促進腸蠕動。 （3）輕輕按摩腹部促進排氣。 （4）遵醫(yī)囑給予新斯的明肌注或開塞露塞肛。,術后存在護理問題,P4：感染的危險,-與手術術后抵抗力低有關有關 ( 1 ) 留置導尿期間保持會陰清潔，注意尿量及性狀，每日會陰護理兩次，勤擦身，勤換內褲。 （2）觀察切口敷料是否干潔，切口敷料有滲出，則應定期換藥。 （3）定時擠捏引流管，

12、防止發(fā)生引流管堵塞，造成上行感染。 （4）術前向患者宣教咳嗽的有效方法，床上早期活動的好處及過渡的方式，防止發(fā)生肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。 （5）遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。 （6）性生活的指導：禁盆浴、禁性生活1個月。,潛在護理問題,P5：再次異位妊娠的可能,- 異位妊娠下次懷孕時有50%左右再次異位妊娠的機率 （1）病人出院休養(yǎng)期間，宜多活動，以減少盆腔粘連。如果貧血未完全糾正，可補充鐵劑和維生素 C，以及多吃一些富含鐵質的食物。 若保留的輸卵管存在炎癥.術后要積極進行治療;在治療期間，應做好避孕工作，慎防再次輸卵管妊娠 禁止性生活及盆浴1個月，注意避孕，有再孕時及早檢查，排除再次異位妊娠的可能

13、做好心理疏導，保持心情開朗。,術后潛在護理問題,下一步的護理重點,1. 防止感染的發(fā)生 防止再次異位妊娠,出院時的健康宣教,注意休息，可從事日?；顒?，注意勞逸結合，適當鍛煉。 加強營養(yǎng)，如魚類、肉類、蔬菜，紅棗、黑木耳、豬肝等含鐵豐富及補氣血食物。 注意個人衛(wèi)生，保持會陰清潔。 禁止性生活及盆浴1個月，注意避孕，有再孕時及早檢查，排除再次異位妊娠的可能。 術后1個月門診復查。有不適及時門診隨訪。,治療新進展,治療處理原則以手術治療為主，其次是藥物 療 1手術治療 腹腔鏡手術以其手術創(chuàng)傷小、臟器功能干擾輕，病人痛苦小，皮膚疤痕小或無術后恢復快，住院天數短等優(yōu)點基本替代了開腹手術。腹腔鏡手術近幾年

14、在我科開展得非常好。 2藥物治療 米非司酮.甲氨喋呤(MTX),用中西醫(yī)結合的方法對輸卵管妊娠進行保守治療已取得顯著成果。西藥殺胚作用好，但殺死得胚胎形成包快無法從體內排出。而中藥對殺胚作用不太理想，但消癥散結的效果很好，所以認為中西醫(yī)結合治療對未破裂的異外妊娠效果好。但在治療中若有嚴重內出血征象，或疑輸卵管間質部妊娠或胚胎繼續(xù)生長時仍應及時進行手術治療。 B超下介入治療.（注入MTX50mg）,護 理 新 進 展,1、腹腔鏡手術患者，術前對患者進行整體評估，是護理的重點。首先整體對患者的身體狀況進行評估，同時做好健康教育制定、健康宣教計劃，并將計劃貫穿整個護理過程中。 采取保守治療的，予絕對臥床休息，避免用力解大便、咳嗽等增加腹壓的動作，保持大便通暢。嚴密觀察有無