經(jīng)皮腎鏡技術(shù).ppt

1、a,1,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),a,2,傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，穿刺通道要擴(kuò)張到Fr28-34，通道較大易發(fā)生腎臟大出血，手術(shù)并發(fā)癥高，風(fēng)險大，影響了該技術(shù)的發(fā)展。 90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險減小，而手術(shù)成功率增加，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡。,a,3,腎臟的毗鄰,a,4,體表投影,a,5,腎臟位置,a,6,腎臟血供,a,7,a,8,a,9,集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu),a,10,a,11,適應(yīng)癥09指南,1、所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角狀結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石，體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石； 2、輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑

2、1.5cm結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石； 3、特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石及無積水腎結(jié)石等。,a,12,禁忌癥,1、未糾正的全身出血性疾??； 2、嚴(yán)重心肺功能不全，無法承受手術(shù)； 3、未控制的糖尿病及高血壓； 4、盆腔游走腎或重度腎下垂； 5、身體嚴(yán)重畸形肥胖不能耐受俯臥位為相對禁忌證； 6、使用抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血正常才可以手術(shù),a,13,術(shù)前準(zhǔn)備,各種常規(guī)檢查，停用抗凝藥 保證尿液無菌，在穿刺前5-

3、7日針對尿液細(xì)菌培養(yǎng)選擇抗生素。術(shù)前2小時常規(guī)靜滴抗菌藥。 KUB、IVU。 梗阻造成腎功能不全或膿腎，造瘺引流，二期手術(shù) 術(shù)前留置導(dǎo)尿，避免膀胱過度充盈,a,14,通道設(shè)計,中盞或下盞結(jié)石，直接建立穿刺通道 輸尿管上段結(jié)石，主要選中腎盞通道 上盞結(jié)石，從下盞建立通道，從11或10肋間穿刺結(jié)石腎盞 鹿角狀結(jié)石，從中下盞建立單通道，有時候需要多通道,a,15,入路,1保持直通道 2選擇達(dá)到結(jié)石的最短徑路 3從腎盞中央延腎盞長軸方向進(jìn)針 4不能經(jīng)過腎盞漏斗部 5直接穿刺下盞是最簡單通道 6穿刺在X線或B超引導(dǎo)下 7穿刺點一般取11肋間或12肋下 8取石盡可能從中盞后組入路,a,16,麻醉,一般采用

4、連續(xù)硬膜外麻醉 手術(shù)難度不大，時間不長者，可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù) 手術(shù)時間長，難度大，結(jié)石復(fù)雜，也可全麻,a,17,體位,先取截石位，患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中向?qū)Ч茏⑺烊斯つI積水，以利于穿刺。 X線引導(dǎo)可以注入氣泡和造影劑 已經(jīng)梗阻不利于插管，可用利尿劑,a,18,改俯臥位腎區(qū)腹部下墊一小忱使腰背成一平面，使患者感覺舒適,a,19,穿刺點選擇,12肋下、11肋間，肩胛線與腋后線之間作為穿刺區(qū)域。B超或X線引導(dǎo)穿刺。最常選擇中下腎盞。,a,20,a,21,a,22,理想入路是經(jīng)過無血管平面和腎乳頭進(jìn)入腎后盞，穿刺針的軸向盡量與腎盞軸向一致。,a,23,a,24,先將穿刺針以短促的動作刺入

5、皮膚，穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺動，較大積水腎穿入集合系統(tǒng)時有明顯突破感，當(dāng)穿刺入集合系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液即可確定。X線透視下可注入造影劑，明確穿刺部位和集合系統(tǒng)情況。,a,25,通過穿刺針稍引入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi)，若在腎內(nèi)盤曲，至10cm以上。,a,26,a,27,用尖刀延穿刺針刺開皮膚和筋膜0.5-1cm，退出針鞘留下斑馬導(dǎo)絲。,a,28,通道擴(kuò)張,筋膜擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲向腎作通道擴(kuò)張，由同一 手術(shù)者操作，一手將導(dǎo)絲稍向后拉直，另一手旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器向前推進(jìn)。由Fr6-8開始，逐漸增大，每次推進(jìn)深度保持相等，避免折曲導(dǎo)絲或推進(jìn)過深穿破腎盂，可間歇X線透視了解擴(kuò)張管的深度

6、。最后把Fr14一16擴(kuò)張管連同相應(yīng)的Peel-away鞘一起旋入腎盂。 標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)方法一致，擴(kuò)張至24Fr以上,a,29,a,30,a,31,a,32,擴(kuò)張原則,牢記皮膚至腎盞深度 斑馬導(dǎo)絲置入足夠深 更換擴(kuò)張器時，助手扶住導(dǎo)絲，以防滑脫 擴(kuò)張時斑馬導(dǎo)絲伸直 順著穿刺方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入 擴(kuò)張器進(jìn)入深度不應(yīng)超過穿刺針深度1cm，以免損傷腎盞腎盂 路徑瘢痕較多，可用金屬括張器,a,33,從Fr14或16的Peelaway鞘中插入輸尿管鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察，調(diào)整peel-away鞘的深淺與角度對準(zhǔn)結(jié)石。碎石常從結(jié)石后外側(cè)緣開始，盡可能使結(jié)石碎成小顆粒以利清楚。工作鞘擺動不易太大，以免引起皮質(zhì)撕裂。手

7、術(shù)時間不易太長，液體、毒素吸收會隨時間延長增多。,a,34,a,35,保持視野清晰,血凝塊、膿苔應(yīng)加快沖洗速度，用取石鉗取出或注射器吸出,a,36,a,37,氣壓彈道碎石,原理 高壓氣體使子彈體高速運動，再將能量傳遞到探針尖端，以高能量撞擊碎石 優(yōu)點：無熱效應(yīng)，可用于微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道 缺點：被擊碎的結(jié)石顆粒較大，再次碎石幾率高,a,38,超聲碎石,原理 將超聲波轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動，探針縱向振動撞擊結(jié)石 優(yōu)點 碎石徹底 缺點 產(chǎn)熱，碎石慢，不能粉碎較硬結(jié)石,a,39,a,40,超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石,氣壓彈道探針安置于中空的超聲管中 優(yōu)點：碎石徹底、高效 缺點：需要10fr以上通道，不適于微通道,a,41,鈥激光,原理 結(jié)石表面和結(jié)石中的水在吸收激光能量后被氣化成小球，裂解產(chǎn)生沖擊波使結(jié)石粉碎 優(yōu)點：不論成分，碎石徹底，碎石速度快 缺點：較強(qiáng)的組織穿透作用,a,42,金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至24Fr,a,43,清除碎石,小結(jié)石通過灌注液從工作鞘中沖出 較大碎片用石鉗或石籃取出,a,44,對于腎鏡 不能達(dá)到，難 以取出的結(jié)石， 可以結(jié)合 ESWL處理,a,45,結(jié)石清除后，腎鏡拔除逆行導(dǎo)管，直視下將斑馬導(dǎo)絲順行送達(dá)膀胱，延導(dǎo)絲順行放置雙J管,a,46,