經(jīng)皮腎鏡技術.ppt

1、a,1,經(jīng)皮腎鏡取石術,a,2,傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，穿刺通道要擴張到Fr28-34，通道較大易發(fā)生腎臟大出血，手術并發(fā)癥高，風險大，影響了該技術的發(fā)展。 90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并發(fā)癥和手術風險減小，而手術成功率增加，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡。,a,3,腎臟的毗鄰,a,4,體表投影,a,5,腎臟位置,a,6,腎臟血供,a,7,a,8,a,9,集合系統(tǒng)結構,a,10,a,11,適應癥09指南,1、所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角狀結石、2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結石，體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石； 2、輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑

2、1.5cm結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結石； 3、特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎合并結石梗阻、移植腎合并結石及無積水腎結石等。,a,12,禁忌癥,1、未糾正的全身出血性疾?。?2、嚴重心肺功能不全，無法承受手術； 3、未控制的糖尿病及高血壓； 4、盆腔游走腎或重度腎下垂； 5、身體嚴重畸形肥胖不能耐受俯臥位為相對禁忌證； 6、使用抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血正常才可以手術,a,13,術前準備,各種常規(guī)檢查，停用抗凝藥 保證尿液無菌，在穿刺前5-

3、7日針對尿液細菌培養(yǎng)選擇抗生素。術前2小時常規(guī)靜滴抗菌藥。 KUB、IVU。 梗阻造成腎功能不全或膿腎，造瘺引流，二期手術 術前留置導尿，避免膀胱過度充盈,a,14,通道設計,中盞或下盞結石，直接建立穿刺通道 輸尿管上段結石，主要選中腎盞通道 上盞結石，從下盞建立通道，從11或10肋間穿刺結石腎盞 鹿角狀結石，從中下盞建立單通道，有時候需要多通道,a,15,入路,1保持直通道 2選擇達到結石的最短徑路 3從腎盞中央延腎盞長軸方向進針 4不能經(jīng)過腎盞漏斗部 5直接穿刺下盞是最簡單通道 6穿刺在X線或B超引導下 7穿刺點一般取11肋間或12肋下 8取石盡可能從中盞后組入路,a,16,麻醉,一般采用

4、連續(xù)硬膜外麻醉 手術難度不大，時間不長者，可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進行手術 手術時間長，難度大，結石復雜，也可全麻,a,17,體位,先取截石位，患側(cè)插入輸尿管導管，術中向?qū)Ч茏⑺烊斯つI積水，以利于穿刺。 X線引導可以注入氣泡和造影劑 已經(jīng)梗阻不利于插管，可用利尿劑,a,18,改俯臥位腎區(qū)腹部下墊一小忱使腰背成一平面，使患者感覺舒適,a,19,穿刺點選擇,12肋下、11肋間，肩胛線與腋后線之間作為穿刺區(qū)域。B超或X線引導穿刺。最常選擇中下腎盞。,a,20,a,21,a,22,理想入路是經(jīng)過無血管平面和腎乳頭進入腎后盞，穿刺針的軸向盡量與腎盞軸向一致。,a,23,a,24,先將穿刺針以短促的動作刺入

5、皮膚，穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺動，較大積水腎穿入集合系統(tǒng)時有明顯突破感，當穿刺入集合系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液即可確定。X線透視下可注入造影劑，明確穿刺部位和集合系統(tǒng)情況。,a,25,通過穿刺針稍引入0.035英寸斑馬導絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi)，若在腎內(nèi)盤曲，至10cm以上。,a,26,a,27,用尖刀延穿刺針刺開皮膚和筋膜0.5-1cm，退出針鞘留下斑馬導絲。,a,28,通道擴張,筋膜擴張導管沿導絲向腎作通道擴張，由同一 手術者操作，一手將導絲稍向后拉直，另一手旋轉(zhuǎn)擴張器向前推進。由Fr6-8開始，逐漸增大，每次推進深度保持相等，避免折曲導絲或推進過深穿破腎盂，可間歇X線透視了解擴張管的深度

6、。最后把Fr14一16擴張管連同相應的Peel-away鞘一起旋入腎盂。 標準通道手術方法一致，擴張至24Fr以上,a,29,a,30,a,31,a,32,擴張原則,牢記皮膚至腎盞深度 斑馬導絲置入足夠深 更換擴張器時，助手扶住導絲，以防滑脫 擴張時斑馬導絲伸直 順著穿刺方向旋轉(zhuǎn)進入 擴張器進入深度不應超過穿刺針深度1cm，以免損傷腎盞腎盂 路徑瘢痕較多，可用金屬括張器,a,33,從Fr14或16的Peelaway鞘中插入輸尿管鏡，進入腎集合系統(tǒng)觀察，調(diào)整peel-away鞘的深淺與角度對準結石。碎石常從結石后外側(cè)緣開始，盡可能使結石碎成小顆粒以利清楚。工作鞘擺動不易太大，以免引起皮質(zhì)撕裂。手

7、術時間不易太長，液體、毒素吸收會隨時間延長增多。,a,34,a,35,保持視野清晰,血凝塊、膿苔應加快沖洗速度，用取石鉗取出或注射器吸出,a,36,a,37,氣壓彈道碎石,原理 高壓氣體使子彈體高速運動，再將能量傳遞到探針尖端，以高能量撞擊碎石 優(yōu)點：無熱效應，可用于微通道和標準通道 缺點：被擊碎的結石顆粒較大，再次碎石幾率高,a,38,超聲碎石,原理 將超聲波轉(zhuǎn)化為機械振動，探針縱向振動撞擊結石 優(yōu)點 碎石徹底 缺點 產(chǎn)熱，碎石慢，不能粉碎較硬結石,a,39,a,40,超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石,氣壓彈道探針安置于中空的超聲管中 優(yōu)點：碎石徹底、高效 缺點：需要10fr以上通道，不適于微通道,a,41,鈥激光,原理 結石表面和結石中的水在吸收激光能量后被氣化成小球，裂解產(chǎn)生沖擊波使結石粉碎 優(yōu)點：不論成分，碎石徹底，碎石速度快 缺點：較強的組織穿透作用,a,42,金屬擴張器擴張至24Fr,a,43,清除碎石,小結石通過灌注液從工作鞘中沖出 較大碎片用石鉗或石籃取出,a,44,對于腎鏡 不能達到，難 以取出的結石， 可以結合 ESWL處理,a,45,結石清除后，腎鏡拔除逆行導管，直視下將斑馬導絲順行送達膀胱，延導絲順行放置雙J管,a,46,