新生兒換血療法與

1、新生兒換血療法與護(hù)理,許昌兒童醫(yī)院 連新生,換血療法是指以較大量（常為受血者循環(huán)血量2倍）的適合受血者的健康人血液，置換受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢復(fù)正常血液功能的療法。,換血的目的,去除用利尿、透析或螯合劑無法消除的血液中的毒素： 異常增高的代謝產(chǎn)物如膽紅素、氨、氨基酸等； 過量或?qū)е轮卸镜乃幬铮?細(xì)菌與感染毒素； 威脅生命的水電解質(zhì)紊亂,換血目的,調(diào)整血紅蛋白水平： 糾正正常血容量或高血容量的嚴(yán)重貧血； 降低高濃度血紅蛋白水平。,換血目的,調(diào)整抗體抗原水平 移除同族免疫抗體及附有抗體的紅細(xì)胞； 移除來自母體的自身免疫抗體； 換入吞噬細(xì)胞和特異性抗體、補體、改善免疫狀

2、態(tài)。,換血目的,糾正嚴(yán)重凝血功能障礙，尤其當(dāng)單一成分輸血不能糾正時。,換血目的,增加氧氣的釋放和提高抗氧化能力，糾正以胎兒血紅蛋白為主的嚴(yán)重低氧血癥，增加2，3-二磷酸甘油酯逆轉(zhuǎn)組織缺氧。,適應(yīng)癥,1.各種原因所致的高膽紅素血癥 （嚴(yán)重免疫性溶血癥，G-6-PD缺乏癥，巨大血腫，嚴(yán)重感染，先天性Crigler-Najjar綜合征等）,適應(yīng)癥,2.嚴(yán)重貧血（胎-胎，胎-母，胎兒-胎盤間輸血），RBC增多癥，嚴(yán)重RDS,嚴(yán)重敗血癥，DIC，藥物過量或中毒，能產(chǎn)生毒性產(chǎn)物的代謝缺陷?。ǜ甙毖Y等），各種經(jīng)胎盤獲得抗體而引起的免疫性疾?。ㄐ律鷥貉“鍦p少癥等）。,禁忌癥,急性心力衰竭患兒慎用。,換血指

3、征,1.高膽紅素血癥 Rh血型不合：紅細(xì)胞壓積0.45,TBS上升速度8.6umol/L.h者。 ABO血型不合：TBS上升速度17.1umol/L.h者。注意稀有血型不合的溶血。 各種原因所致TBS水平達(dá)到或超過中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組黃疸干預(yù)推薦方案的換血標(biāo)準(zhǔn)，見表1,光療失?。褐腹獐?6h后，血清TBS仍上升8.6umol/L.h（0.5mg/dl.h)，到上述水平，準(zhǔn)備換血。,換血指征,2.嚴(yán)重敗血癥 尚無嚴(yán)格的指征，可參考表2給予評分，分值3分者，不必?fù)Q血；4-7分者，應(yīng)迅速換血，效果良好；8分者，即使換血亦常死亡。,換血指征,3.胎-胎輸血的嚴(yán)重貧血 出生時Hb80g/L-10

4、0g/L，常用濃縮RBC80mL/kg進(jìn)行換血，即可使Hb升高，又不增加心臟負(fù)擔(dān)。亦可部分換血。 4.其他 藥物過量等尚無明確的換血標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)具體情況選擇換血。,物品準(zhǔn)備,1.輻射加溫床、輸注泵、體溫表、心電、血壓、氧飽和度檢測儀、復(fù)蘇器及藥品等。 2.嬰兒約束帶、胃管、吸引裝置等。 3.放置動、靜脈留置管的全套消毒設(shè)備，靜脈測壓裝置。 4.動脈、靜脈留置針。,物品準(zhǔn)備,5.換血用器皿 濾血器2-3個、20mL注射器20-30個、延長管2條、靜脈輸液管3條、三通管3個、放置廢血容器。 6.含6.25u/1ml肝素的生理鹽水（100ml含肝素10mg)、5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸鈣注射液

5、（每100ml血備2ml)等。 7.注射器及采血管若干。,血制品準(zhǔn)備,1.血制品選擇 Rh血型不合時選擇原則為Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時，不得已可用無抗D（lgG)的Rh陽性血。 ABO溶血病用O型紅細(xì)胞與AB型血漿等份混懸液（或O型血其抗A抗B效價1:32）。也可選用O型或新生兒同型血。,血制品準(zhǔn)備,1.血制品選擇 Coombs試驗陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。 獻(xiàn)血員應(yīng)經(jīng)血庫篩選（除外G-6-PD缺乏，鐮狀RBC貧血）。同族免疫溶血病時獻(xiàn)血員應(yīng)與母血清及嬰兒血作交叉配合。 去白細(xì)胞血（低度放射殺WBC

6、/去WBC濾器）換血，國內(nèi)的報道尚少，主要擔(dān)心白細(xì)胞下降影響機體防御功能，導(dǎo)致感染。,血制品準(zhǔn)備,2.確定所需換血量。 雙倍量換血：血型不合所致高膽紅素血癥，所需血量=280mlkg，膽紅素的換出率4648.9%。 單倍量換血：凝血缺陷病、敗血癥等，在高膽紅素血癥，膽紅素的換出率28.75%。 部分換血：RBC增多癥、貧血。 靜脈血Hct0.65，Hb 220g/L可診斷，換血指征靜脈血Hct在0.65 0.70之間，臨床有癥狀者。,血制品準(zhǔn)備,紅細(xì)胞增多癥換血量： 血容量（實際Hct-預(yù)期Hct) =_ 實際Hct,血制品準(zhǔn)備,3.抗凝劑 肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按換入血肝

7、素量的1/2用魚精蛋白中和，肝素血的貯存不能超過24h。 枸櫞酸抗凝血：GS2.45g/100ml，刺激胰島素分泌，造成反應(yīng)性低血糖，不超過3d的庫血。 現(xiàn)代輸血觀點保存血比新鮮血更為安全，有報道CDPA保存7d可看成新鮮血，能滿足換血的需要，對內(nèi)環(huán)境的影響不大，不會引起致命的高血鉀。,環(huán)境準(zhǔn)備,應(yīng)在手術(shù)室或經(jīng)消毒處理的環(huán)境中進(jìn)行，室溫保持在2628。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.禁食4h，抽出胃內(nèi)容物， Luminal10mg/kg im，患兒約束四肢，接監(jiān)護(hù)儀。 2.如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血癥等，需先糾正。 3.高膽紅素血癥，無心力衰竭者換血前1h用白蛋白1g/kg靜脈慢注，

8、Rh溶血病嚴(yán)重貧血應(yīng)先以濃縮RBC作部分換血待Hb上升至120g/L以上再行雙倍量換血。 4.沖洗連接管道，抽吸肝素生理鹽水（10u/ml)沖洗并充滿管道，由活塞排凈氣泡。,醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備,義務(wù)人員應(yīng)掌握換血指征，了解患兒病史、診斷、出生日齡、體重、生命體征及一般狀況。 成立換血小組，醫(yī)護(hù)配合，分別擔(dān)任操作者、助手、監(jiān)護(hù)記錄者和聯(lián)絡(luò)者等 正確估計和處理換血過程中常見的護(hù)理問題，操作前戴口罩，嚴(yán)格無菌操作，建設(shè)人員流動。,換血方法,1.單管交替抽注法 臍靜脈或臍動脈插管。因?qū)ρ鲃恿W(xué)的影響較大，緩慢費時，同一導(dǎo)管中的進(jìn)、出致死腔增加，效果不及雙管同步法，已經(jīng)淘汰。,換血方法,2.雙管同步抽注法

9、辟兩條血管通路，抽與注同時進(jìn)行，同步、等量、等時。以橈動脈或顳淺動脈抽血，大隱靜脈、腋靜脈或股靜脈注血血流較暢。由于穿刺針套管較細(xì)、軟、短（約1.6cm)，抽血不及臍動脈順暢，如固定不牢，有松脫初學(xué)的危險。也有學(xué)者采用外周靜脈-靜脈同步換血，以股靜脈或頸內(nèi)靜脈抽血，另一外周靜脈輸血的方式換血，膽紅素的換出率約48.82%。,換血步驟,1.作橈動脈穿刺，連接延長管和兩個串聯(lián)三通管，第一個三通管接肝素鹽水的注射器，第二個三通管作為抽出患兒血液用；作周圍靜脈穿刺，連接三通管，與換入血濾管及注射器相接。另一條周圍靜脈同時按每100ml供血輸入稀釋的10%葡萄糖酸鈣12ml。,換血步驟,2.手動法：抽血

10、速度2ml/kg.min5ml/kg.min 每次抽血量：體重2kg者為20ml/次，1kg-2kg者為10ml/次，1kg者為5ml/次。 抽血次數(shù)：總換血量每次抽血量 抽血間隔時間：5min-15min。 總換血時間：2h-4h。,換血步驟,3.全自動法： 排血裝置：三通管連接動脈留置針，一端接肝素鹽水（6.25u/ml)，速度30ml/h，另一端接延長管排廢血，輸液泵置于延長管上，排血速度為30ml/h加輸血速度。 開始換血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml200ml/h。余量30ml時停止排血，換血時間約150min，TBS換出率48.41%。,換血

11、步驟,4.換血前、后作血培養(yǎng)、肝功、血生化、膽紅素、血糖、血常規(guī)，換血中監(jiān)測血氣、血電解質(zhì)。 5.監(jiān)測血壓、血氧飽和度并記錄呼吸、心率、體溫、尿量、每次進(jìn)出血量等各項臨床參數(shù)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)抽注的速度（血壓偏高時多抽少注，血壓偏低時多注少抽）。,換血過程操作,換血前應(yīng)由2名操作者認(rèn)真執(zhí)行三查八對，查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好 核對姓名、床號、住院號、血袋、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類和劑量。 所供血液先置于室內(nèi)復(fù)溫30min。,換血過程操作,換血量以150-180ml/kg為宜，每次置換血量為20ml；速度要均勻，以2-3ml/min速度為宜； 待靜脈端輸入10-20ml后，動脈

12、端開始同步抽出20ml血液，如此反復(fù)進(jìn)行。 體重輕、病情重、有明顯貧血和心力衰竭者，每次置換量減半，以減少靜脈壓波動。換血總量酌減。,換血過程操作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止空氣和血凝塊注入。 在推注血液時要特別注意注射器與三通接頭的銜接，防止空氣進(jìn)入。 操作過程中要注意觀察患兒有無出血傾向。 每5分鐘測一次血壓并觀察患兒循環(huán)情況，每置換100ml血需靜推10%葡萄糖酸鈣12ml/kg。（現(xiàn)在以血氣分析結(jié)果為準(zhǔn)，不低不補） 推注10葡萄糖酸鈣時一定要確保留置針在血管內(nèi)，防止葡萄糖酸鈣的外滲。,換血過程操作,換血過程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理鹽水注入導(dǎo)管，同時注意導(dǎo)管是否扭曲或從血管中滑脫。

13、 不可以遇到阻力時強行推注，以免留置針斷裂 做好記錄：包括每次出入量，累積出入量尿量 換血完畢及時清點用物，暫時保留動脈處留置針，待黃疸癥狀逐漸消退，確定不需要第二次換血時再拔管，以避免患兒穿刺痛苦。,換血術(shù)后的護(hù)理,換血后要密切觀察并記錄患兒心率、呼吸、血氧飽和度、血壓、面色變化。 并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，繼續(xù)行雙面藍(lán)光治療和白蛋白治療，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 要盡量保持患兒安靜，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑，并盡量減少護(hù)理活動使患兒得到充足的休息。,換血術(shù)后的護(hù)理,治療后情況良好者，46h可試喂糖水，如無嘔吐等異常情況換血后8h可進(jìn)行正常喂養(yǎng)以保證足夠的攝入量。 對自行吮奶好的患兒，可用軟奶嘴（奶嘴孔不宜過?。?/p>

14、緩慢喂哺，對于不能自行吮奶的患兒可采用鼻飼。每次喂哺后要輕輕拍患兒背部，以防止嘔吐。,換血術(shù)后的護(hù)理,密切觀察患兒生命體征，最初每30min測量1次，共測4次，以后每1h測1次，必要時吸氧。 換血后定測血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖期及進(jìn)糾正。 同時注意黃疸程度及有無嗜睡、煩躁、眼神異常、抽搐、生理反射是否正常，肌張力是否正常。,換血術(shù)后的護(hù)理,注意穿刺針的脫落及出血，Q2h推注少量肝素生理鹽水，以保持管道的通暢，備再次換血時用。 如系高膽紅素血癥患兒，換血后4h測血清膽紅素，當(dāng)其升至342umol/dl(20ml/L)以上時，考慮再次換血。 備好各種搶救物品，觀察有無并發(fā)癥（心功能不全、低血鈣、酸中毒、休克等），發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。,換血并發(fā)癥,1.血制品：傳播感染如乙型肝炎、CMV感染、HIV、敗血癥；WBC所致的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、HLA同種免疫、輸血相關(guān)移植物抗宿主病。 2.心血管：心率紊亂、心力衰竭、氣栓致心跳驟停。 3.血生化：低血糖、低鈣、低鎂、高鉀、低鉀、高鈉?？偟鞍着c白蛋白下降，WBC下降，T4下降。血漿滲透壓增高。,換血并發(fā)癥,4.出血性：血小板減少，出血。 5.血管性：栓塞、血栓形成、壞死性小腸結(jié)腸炎。 6.早產(chǎn)兒IVH、極低