操作技術(shù)-膝關(guān)節(jié)置換培訓(xùn)-春立(完成)

1、.,春立表面膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng),北京市春立正達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司 邵珠瑾 四川省.,目錄,病例選擇 切口、入路及顯露 截骨塑形 軟組織平衡 安裝假體 膝關(guān)節(jié)康復(fù),.,病例選擇,年齡 多數(shù)60-70歲 (酌情) 診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)僵直 等其他適合置換的疾病 癥狀體征 疼痛 - 行走痛，夜間痛 畸形 - 內(nèi)外翻，屈曲攣縮 功能障礙 保守治療無效 X-ray 站立正位（全長） 關(guān)節(jié)間隙狹窄，硬化骨/ 囊性變 側(cè)位 髕骨位置及改變, 滑膜增生,.,病例選擇,禁忌征 整體或局部的急性或潛在性感染者 骨質(zhì)特別疏松、骨質(zhì)不良者 側(cè)副韌帶或髕韌帶較嚴(yán)重?fù)p傷者 因其

2、它疾病影響術(shù)后的功能者,.,上止血帶 260300 mmHg 切口、入路 正中皮膚切口15-20 cm. 髕內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊 切除脂肪墊 注意不要損傷髕韌帶 股骨遠(yuǎn)端截骨 遠(yuǎn)端面大多外翻5度截骨、 測量股骨、外旋3度、 選擇及安放假體 脛骨近端截骨 確立力線、后傾3度、確定截骨厚度、安放試件 軟組織松解 測量伸直間隙與屈曲間隙、內(nèi)翻畸形的軟組織松解、 外翻畸形的軟組織松解、屈曲攣縮畸形的軟組織松解 骨水泥固定 先脛骨，后股骨， 再髕骨 沖洗引流 脈沖沖洗 縫合切口 半屈曲位,手術(shù)步驟要點,.,1.皮膚切口 大多采用一個標(biāo)準(zhǔn)的前正中切口（起自髕骨上極近側(cè)約5cm，止于髕骨下極遠(yuǎn)端約3cm，切開

3、皮膚、皮下和深筋膜）。,手術(shù)切口、入路及顯露,.,2.關(guān)節(jié)入路 髕旁內(nèi)側(cè)入路-距離髕骨邊緣約5mm切口進入關(guān)節(jié)囊（沿股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣并順著纖維方向，切開關(guān)節(jié)囊，向遠(yuǎn)端沿髕骨旁內(nèi)側(cè)邊緣保留5mm支持帶和沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開，暴露關(guān)節(jié)）。,手術(shù)切口、入路及顯露,.,手術(shù)切口、入路及顯露,3.關(guān)節(jié)顯露 脛骨干骺端近側(cè)處理-沿骨膜下分離軟組織至后內(nèi)側(cè)角外翻髕骨 (內(nèi)側(cè)軟組織袖 注意保持其完整性) 屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查軟組織張度，尤其髕韌帶附著處，必要時延長切口。 切開髕韌帶（屈曲膝狀態(tài)），去除部分髕下脂肪墊 切除外側(cè)半月板-外側(cè)半月板緣置一Homan拉鉤，切除外側(cè)半月板 切斷前交叉韌帶（后穩(wěn)定型假體可切斷后

4、交叉韌帶） 外旋并前抽屜將膝關(guān)節(jié)半脫位，可充分暴露脛骨平臺,.,目的 通過器械在股骨髁和脛骨近端的塑形， 實現(xiàn)塑形骨體和設(shè)計假體的匹配和安裝 效果 實現(xiàn)或矯正膝關(guān)節(jié)力線 伸直和屈曲間隙相同 順序 流行先脛骨截骨再股骨截骨 具體根據(jù)個人習(xí)慣選擇,截骨塑形,.,冠狀面上的截骨線垂直于脛骨軸線（力線軸） 脛骨干側(cè)位面上的截骨線與脛骨軸線的垂線成3度夾角（后傾角）,脛骨截骨原則,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,1.組裝截骨裝置并初步固定（抱踝器、 調(diào)節(jié)套筒、力線桿、脛骨截骨板） 裝置近段-力線桿有兩枚長短釘，先把長的固定釘釘入脛骨脊上（脛骨平臺突起處）。 裝置遠(yuǎn)端-抱踝器環(huán)抱踝關(guān)節(jié),截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,2

5、.調(diào)整截骨裝置：先后傾角、再力線、再截骨量 (1)調(diào)整后傾角-從抱踝器牽拉調(diào)節(jié)套筒后傾角， 大約3 時鎖定后傾。參考點： 使踝關(guān)節(jié)處力線裝置比脛骨近段處力線裝置 距離脛骨多1-2指 鋸片穿過脛骨截骨導(dǎo)向器鋸槽，鋸片牽制平 臺上方，觀看鋸面所在平面與其固有脛骨平 臺平面大約平行,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,(2)脛骨力線確認(rèn)-力線裝置的正前方觀察調(diào)整裝置的力線，確認(rèn)正確后，將長短釘打入脛骨脊以鎖定力線。參考點： 力線桿/筒處于大約脛骨長軸和矢狀線所在的平面 力線裝置下端在冠狀面內(nèi)通過踝關(guān)節(jié)中心或一二趾間（腳處于正位）,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,（3）截骨量：盡量截平脛骨近段，不要截太多，否則假體 變小

6、、支撐骨質(zhì)損失漸變較大，截骨面一定要 高于腓骨小頭。 脛骨測深器介紹-脛骨測深器提供長2mm和短9mm截骨平面，2mm裝置容許切除測深器所指點下方2mm骨質(zhì)，9mm裝置如上同理 脛骨測深器安裝-測深器可選擇截骨導(dǎo)向器頂部內(nèi)側(cè)或外側(cè)安裝，須完全插入截骨導(dǎo)向器內(nèi),截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,2mm測深器使用：脛骨平臺缺損不是很嚴(yán)重的情況下，把指點放在平臺缺損的最低點處 9mm測深器使用：一側(cè)脛骨平臺缺損嚴(yán)重時，把指點放在骨質(zhì)較好一側(cè)軟骨上，嚴(yán)重缺損側(cè)可能截不到，根據(jù)具體情況可以調(diào)節(jié)釘孔再次截骨（非常嚴(yán)重缺損處截不到時，缺損處可以植骨或安裝金屬組件）。,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,3.力線確認(rèn)：用力線桿測量

7、力線，力線桿遠(yuǎn)端指向一、二腳趾間。,4.截骨：最后用截骨測量板確定截骨厚度，確定無誤后用1.0-1.2mm厚的鋸片截骨。,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,1.股骨開髓: 安放股骨髓腔定位導(dǎo)向器-導(dǎo)向器釘置于髁間窩中心偏內(nèi)（亦十字韌帶止點前1-1.5cm處），用8mm鉆頭從導(dǎo)向器孔中沿大約髓腔方向進入髓腔。 插入髓內(nèi)定位桿-用手柄將髓內(nèi)定位桿慢慢插入股骨髓腔至髓腔狹部,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,2. 安放遠(yuǎn)端截骨裝置并調(diào)整（四個組件-遠(yuǎn)端定位器、角度塊通常5注意左右、遠(yuǎn)端截骨板導(dǎo)向器、遠(yuǎn)端截骨器)： 安放遠(yuǎn)端截骨裝置在股骨髓針上(截骨板在髁前側(cè)) 髁截骨板緊靠截骨板導(dǎo)向器（髁遠(yuǎn)端截骨板導(dǎo)向器分別定在緊貼即

8、“0”/“2”/推平時，截骨厚度分別8mm/10mm/12mm),截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,確認(rèn)力線：外部力線桿與股骨頭中心相交。 3.固定-在標(biāo)記為“0”孔內(nèi)釘入兩枚長釘(便于對截骨厚度調(diào)整），將截骨板固定于股骨上,取出髓內(nèi)力線桿拆下定位及導(dǎo)向器 4.截骨-用截骨測量器測量截骨厚度，用1.0-1.2mm鋸片截骨。 截骨板上的孔位在必要時可用于對截骨厚度的調(diào)整。,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,(4)測量伸直間隙-截骨完成后取下截骨器，先不拆釘，用間隙試件（9#、11#、13#、15#）測出股骨、脛骨總截骨量，如最小間隙試件無法放入，需增加截骨量（綜合考慮股骨/脛骨增加截骨量）。,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.

9、,3.髁前截骨和型號選擇 安裝髁前截骨導(dǎo)向器-將其安放在遠(yuǎn)端截骨平面上，抱緊后髁，用兩枚帶帽中釘固定 安裝3截骨器（注意左右）及指深器-指深器的遠(yuǎn)端至股骨干前外側(cè)皮質(zhì)骨的最高點處。髁前定位，避免截骨過多產(chǎn)生NOTCHING。 固定髁前截骨板-確定截骨厚度后用長釘固定。 讀選型號-截骨板上標(biāo)有2#、4#、6#、8#、10#,標(biāo)線指向幾號，就選擇幾號的四面截骨板，兩號之間可選大號,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,用鋸片或截骨測量器進行測量，確認(rèn)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)的截骨厚度，內(nèi)側(cè)的截骨較少（部分患者截不到），截骨量及外旋角度確認(rèn)后截骨。,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,4.四面截骨成形 四面截骨板安裝-選用合適的截骨板

10、放在兩個截骨平面上（遠(yuǎn)端面、髁前截骨面）。 四面截骨板固定-用3mm鉆頭在四面截骨板兩側(cè)鉆孔，分別打入長釘固定并安裝通用手柄。 四面成型截骨-用1mm-1.2mm厚度鋸片截骨。 截骨時注意順序： 1后髁 2后斜面 3前髁 4前斜面 注意：保留后交叉韌帶型表面式膝關(guān)節(jié)股骨截骨全部完成。,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,5.試模測量評估伸直間隙和屈曲間隙情況,伸直間隙(E)=屈曲間隙(F),.,5.股骨試髁的安裝及內(nèi)柱的鉆孔 試髁選擇-選擇與四面截骨板相同型號試髁（注意左右） 試髁安裝-試髁位置在股骨髁正中或略偏外側(cè)，評估試模與髁的匹配程度。 內(nèi)柱鉆孔-試髁位置合適后在試髁的兩孔處用6mm的鉆頭打孔，為下

11、一步髁間截骨做準(zhǔn)備。,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,6.髁間截骨 髁間截骨器安放-選擇與四面截骨器相同型號，將其置于已截完骨的股骨遠(yuǎn)端。 髁間截骨器固定-截骨器貼于股骨截骨面后可通過截骨器上的4個孔，鉆孔打入4枚長釘固定截骨器。 髁間截骨-通用手柄上連接合適型號箱式骨鑿，完全打入截骨器遠(yuǎn)端的凹槽，用滑錘將手柄連帶廂式骨鑿取出。 髁間增密-參考上部動作，用型號相同的實心增密器把松質(zhì)骨加壓塑形。 滑車軌跡截骨-將滑車弧形鑿與通用手柄連接進行滑車截骨。,截骨塑形 股骨準(zhǔn)備,.,脛骨金屬試件安放-脛骨金屬試件的型號能最好覆蓋在脛骨平臺且不超出邊緣，將脛骨試件與力線手柄裝配在一起并將其放在脛骨平臺截骨面上,脛

12、骨平臺試墊-選擇相應(yīng)型號的平臺試墊安裝在金屬試件上并做伸直位、屈膝位試驗，從總體上評定假體匹配程度，軟組織平衡，韌帶松緊和關(guān)節(jié)活動范圍等。,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,整體力線確認(rèn)-進行整個下肢力線的評定。參考：力線桿 確定了滿意的力線和脛骨假體方位，在脛骨前部的皮質(zhì)骨上（以試模前部刻線參考）做標(biāo)記。（近段側(cè)通過股骨頭中心，遠(yuǎn)端側(cè)通過一、二腳趾間）,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,脛骨金屬試件的固定-將試模上位于內(nèi)側(cè)和外側(cè)的孔內(nèi)打入兩枚帶帽短釘固定。 脛骨開髓-將脛骨開髓定位器放在脛骨平臺試件上（注意前后），用匹配的限位鉆頭開髓（14-2#、4#）、（15-6#、8#、10#）。 脛骨近段塑形-選擇相應(yīng)型

13、號髓腔銼置于孔的中央部分，打入脛骨至平整。 用滑錘先取下脛骨髓腔銼，再取下平臺試件。,截骨塑形 脛骨準(zhǔn)備,.,假體安裝準(zhǔn)備：股骨髁和脛骨平臺準(zhǔn)備，選用與試件型號相同的假體；骨水泥準(zhǔn)備，徹底沖洗關(guān)節(jié)用吸引器吸干凈，保持干燥。 假體安裝：可先脛骨再股骨，安裝打緊后清理骨水泥，在骨水泥沒有固化時平臺試墊放入復(fù)位，伸直膝關(guān)節(jié)給一定力量，待水泥固化。 平臺墊安裝：用平臺試墊最后確定膝關(guān)節(jié)的間隙和左右平衡情況后，選用正確厚度平臺墊假體用打入器打入（注意打入時角度） 縫合 處理擠壓出的部分骨水泥，髕骨置換或適當(dāng)處理，徹底沖洗關(guān)節(jié)，按正常的分層方式縫合軟組織。,假體安裝,.,春立膝關(guān)節(jié)設(shè)計介紹,產(chǎn)品特點 解剖型假體 設(shè)計屈膝超過150 股骨髁間截骨量小 脛骨托翼型設(shè)計增強抗旋性 后穩(wěn)定型及后交叉韌帶保留型 股骨髁髕骨關(guān)節(jié)面外延并加深加寬 前髁定位截骨，絕不會發(fā)生過伸