壓瘡管理制度及流程

1、壓瘡管理制度及流程壓瘡管理制度及流程 長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 2017.52017.5 目錄目錄 一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范 .1 1 二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 .3 3 三、三、壓瘡預(yù)防制度壓瘡預(yù)防制度 .5 5 四、四、壓瘡預(yù)防指引壓瘡預(yù)防指引 .6 6 五、五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 .7 7 六、六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/ /壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 .8 8 七、七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 .9 9 八、八、BRADENBRADEN 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明 .1 10 0

2、 九、九、BRADENBRADEN 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 .1 11 1 十、十、病人難免壓瘡知情通知書病人難免壓瘡知情通知書 .1 12 2 十一、十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表病人皮膚壓瘡觀察記錄表 .1 13 3 十二、十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 .1 14 4 十三、十三、病人難免壓瘡申報(bào)表病人難免壓瘡申報(bào)表 .1 15 5 十四、十四、壓瘡登記表壓瘡登記表 .1 16 6 一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范 （一）（一） 、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 積極評(píng)估病

3、人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急 性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每 48h 評(píng)估 1 次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變 化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第 1 個(gè)月內(nèi)每周 評(píng)估 1 次，之后每月評(píng)估 1 次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。 2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序： 一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)士 長、科護(hù)士長、護(hù)理部報(bào)告：并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 （二）（二） 、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 1、健全的培

4、訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施. 2、制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的 預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮 膚護(hù)理：營養(yǎng)支持：健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。 3、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科 內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè) 體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。 （三）（三） 、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用； 完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定

5、期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓 瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。 2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)： (1)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造 口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí) 對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。 (2)不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會(huì)診：對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi) 壓瘡時(shí)傷口小組組織 2 人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終 確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。 3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口 評(píng)估；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷 口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正礬

6、；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。 4、準(zhǔn)確填寫壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須與訐估相符： 能突出專科特點(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲 出液情況、周圍皮膚情況等。 5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素： 綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。 二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 1、使用 Braden 評(píng)分力求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。 2、評(píng)估人員：由管床責(zé)任護(hù)士或組長按要求評(píng)分，新入院的病人當(dāng)班護(hù)士完成，有風(fēng)險(xiǎn) 因素時(shí)及時(shí)報(bào)護(hù)士長； 3、評(píng)估對(duì)象： (1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失; (2)危急重癥、嚴(yán)重

7、的慢性或終末期疾病; (3)營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱; (4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病; (7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h 的; (8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等; (9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物; (0)入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史,年齡65 歲的非體檢患者。 4、評(píng)估時(shí)間： (1)急性、危重等壓瘡高?；颊撸涸谌朐簳r(shí)（含急診科病人）進(jìn)行評(píng)估。 (2)長期臥床護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后 1 個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估一次，住院 1 個(gè)月 后每月評(píng)估。 (3)手術(shù)患者：腰以下

8、手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h 的則手術(shù)后及病人返回病房時(shí)評(píng)估。 (4)如果評(píng)分顯示無發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，如有病情變化，及時(shí)評(píng) 估。 5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)資料跟隨，需要填寫交接記錄:Braden 評(píng)分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。 6、Braden 評(píng)分結(jié)果 (1)Braden 評(píng)分 1518 分，為低危人群， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表在科室保存。 1）.每 24 小時(shí)翻身一次。 2）.協(xié)助患者做最大限度的身體移動(dòng)。 3）.保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。 4）.處理危險(xiǎn)因素的存在。 5）.告知患者及家屬。 6）.告知護(hù)長并每周評(píng)分一次。 (2）Braden 評(píng)分 1315 分，為中危人群， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表

9、在科室保存。1).每 2 小時(shí)翻身一次。 2）.30側(cè)臥時(shí)并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。 3）.責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。 4）.告知患者及家屬并簽名。 5）.告知護(hù)長并每周評(píng)分兩次，高責(zé)每天評(píng)估。 (3) Braden 評(píng)分12 分，為高危人群。填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表及Braden 壓瘡風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 ， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。 1）.每 12 小時(shí)翻身一次。 2）. 30側(cè)臥時(shí)并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。 3）.護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。告知患者及家屬并簽名 4）.填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)表 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部、報(bào)告壓瘡小組組長。 5).責(zé)任護(hù)士每班評(píng)分，

10、高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行。 三、壓瘡預(yù)防制度三、壓瘡預(yù)防制度 患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按 摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實(shí)落實(shí)防范措施，并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。 1、避免局部組織長期受壓： (1)有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡，定時(shí)翻身。 (2)保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處。 (3)正確使用石膏、繃帶及夾板固定。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮濕等不良刺激。 4、促進(jìn)局部血液循環(huán)： (1)對(duì)長期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢 體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生； (2 檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、

11、全身按摩。 5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輸血、血 漿或人體白蛋白。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素 C。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗 力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。 6、健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。 四、壓瘡預(yù)防指引四、壓瘡預(yù)防指引 使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采 取如下預(yù)防措施。當(dāng)評(píng)分12 分時(shí)，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、隨訪等工作。 操作流程操作流程 要點(diǎn)說明要點(diǎn)說明 保護(hù)皮膚，避免局部長 期受壓 1.根據(jù)病人需要，鼓勵(lì)和協(xié)助患者翻身，至少每 2h

12、 一次； 2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處； 3.避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷； 4.對(duì)長期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā) 生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松 軟。 保持患者皮膚清潔、避 免局部刺激 及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物， 避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、 干燥、平整。 促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚 按摩，以免加重皮膚損傷。 改善機(jī)體營養(yǎng)狀況 對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含 鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。 健康教育 對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者

13、從醫(yī)行為。 五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 操作流程 要點(diǎn)說明 核對(duì)： 患者姓名 告知：患者及家屬操作的目的、意義、配合方法 評(píng)估： 患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能及合作程度；評(píng)估患 者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁 實(shí)施： 1、協(xié)助患者舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾 墊予壓瘡部位下 2、移除舊敷料。辨別壓瘡及分期 3、創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察壓瘡的部位、大小(長、 寬、深)、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等 4、針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當(dāng)?shù)奶幚?（1）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)，針刺后將 液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處 理。如無血皰，應(yīng)做好預(yù)防的同時(shí)，注意觀察評(píng)

14、 估 （2）I 期：禁忌按摩：粘貼透明薄膜，如無脫落 通常 1 周左右更換；或者每隔 46 小時(shí)應(yīng)用賽膚 潤輕柔受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn) 壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面 （3）II 期：直徑大于 5mm 的水泡，粘貼透明敷 料：直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法 （4）III 期和 IV 期：進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組 織，減低感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng) 面愈合，或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦财な中g(shù)做好創(chuàng)面床 準(zhǔn)備 （5）無法分期：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再 按各分期的創(chuàng)面處理 5、執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施記錄： 記錄處理方法，并做好交班 1、血皰和水泡處理：安爾碘消毒 局部皮膚后，再用

15、生理鹽水棉球?qū)?多余的消毒液清洗干凈，針刺后將 液體排出，再貼透明敷料并在敷料 外血皰邊緣的不同位置針刺 34 針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收 情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布， 透明敷料如沒有松脫一般 710d 更換：或者使用優(yōu)拓，美皮貼敷料， 外層使用紗布。根據(jù)紗布的吸收情 況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布。 內(nèi)層敷料 23d 更換 1 次 2、焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng) 或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水 凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng) 3、黃色腐肉、滲液多；生理鹽水 清洗剪除軟化的壞死組織方紗 抹干高吸收性的敷料 4、感染創(chuàng)面；檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 用藥：使用銀離子敷料或使用含碘 敷料.禁

16、止使用密閉敷料如水膠體 敷料 5、肉芽組織生長較多；滲液較多； 生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽 /親水纖維/泡沫敷料等 6、肉芽組織生長較少；滲液較少； 生理鹽水清洗方紗抹干水膠 體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等 7、上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清 洗方紗抹干水膠體（薄裝）/ 泡沫（薄裝）/油紗度敷料 六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/ /壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 科室 床號(hào) 住院號(hào) 病危 病重 級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間： 姓名：性別： 年齡： 入院時(shí)間： 疾病診斷: 院外帶入： 期。填寫病人皮膚壓瘡觀察記錄表，若期，會(huì)診：有，無。 預(yù)警風(fēng)險(xiǎn):上報(bào)時(shí) Braden 評(píng)分： 分。 難免壓瘡：預(yù)警：有，無； 期。 填

17、寫病人皮膚壓瘡觀察記錄表 壓瘡診斷 院內(nèi)發(fā)生： 預(yù)警：有，無；申報(bào)難免壓瘡：有，無。會(huì)診： 有，無。 壓瘡/預(yù)警部位： A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它（ ） 1、使用Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單并落實(shí)到位。 2、使用壓瘡護(hù)理單并落實(shí)到位。 3、向患者及家屬講解壓瘡相關(guān)知識(shí)及預(yù)防壓瘡的重要性，以取得其配合。 目 前 已 落 實(shí) 護(hù) 理 措 施 4、其它： 護(hù)理部跟蹤記錄： 日 期 Braden 評(píng)分或皮膚情況 指 導(dǎo) 意 見 簽名 七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)

18、】：評(píng)估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。 【操作重點(diǎn)步驟操作重點(diǎn)步驟】 1判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì) (惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過 2 小時(shí)以上者。 2判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素： （1）危險(xiǎn)因素包括局部因素和全身因素。 （2）局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見相關(guān)鏈接)。 （3）全身性因素有感覺、營養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。 3選用合適的壓瘡評(píng)估量表，系統(tǒng)分析和評(píng)估各種危險(xiǎn)因素(評(píng)分表見相關(guān)鏈接)，得出總的 風(fēng)險(xiǎn)分值。 4向患者家屬講解發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，

19、取得家屬的理解和配合。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。 2患者家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作表示理解和滿意。 3記錄完整、準(zhǔn)確。 【相關(guān)鏈接相關(guān)鏈接】：Braden 評(píng)分表(表 5-1)。 Braden 評(píng)分 得分 項(xiàng)目 1 分2 分3 分4 分 感覺完全受限非常受限輕度受限未受損 潮濕持久潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕 很少潮濕 活動(dòng)力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經(jīng)常行走 移動(dòng)力 完全無移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限 營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好 磨擦力、剪切力有問題 有潛在問題 無明顯問題 - 注：最高 23 分，最低 6 分。 1518 分，為輕度危險(xiǎn)；1

20、314 分，為中度危險(xiǎn)；1012 分，為高度危險(xiǎn)；9 分以下，為極度危險(xiǎn)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明見后頁： 八、八、BradenBraden 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明 癥狀癥狀1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感覺感覺 完全受限：完全受限：對(duì)疼痛刺激無 反應(yīng) 非常受限：非常受限：只對(duì)疼痛刺 激有反應(yīng)，呻吟或躁動(dòng) 輕度受限輕度受限：對(duì)口頭指令 反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或 需求 未受損：未受損：對(duì)口頭指令 反應(yīng)，沒有感覺限制及 表達(dá)疼痛不適的感覺缺 陷 潮濕潮濕持續(xù)潮濕：持續(xù)潮濕：由于尿液、汗 腺等，皮膚總是呈潮濕狀。 每當(dāng)患者更換體位或翻身 時(shí)均能觀察到潮濕 非常潮濕：非常潮濕：皮膚經(jīng)常、 但不總是潮

21、濕，每班至 少更換一次床單位 有時(shí)潮濕：有時(shí)潮濕：皮膚偶爾潮 濕，每天需要更換至少一 次床單位 很少潮濕很少潮濕：皮膚經(jīng)常 性保持干燥，只需要常 規(guī)更換床單位 活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床：限制臥床：限制于床上可坐椅子：可坐椅子：不能獨(dú)立步 行，必須在協(xié)助下坐在 椅子或輪椅上 偶爾行走：偶爾行走：能步行一段 距離，大部分時(shí)間臥床或 坐在椅子上 經(jīng)常行走：經(jīng)常行走：每天至少 在房間外活動(dòng)2次，日 間每2 h在房間至少活 動(dòng)2次 移動(dòng)力移動(dòng)力 完全無移動(dòng)：完全無移動(dòng)：沒有幫助時(shí)， 身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任 何輕微的移動(dòng) 嚴(yán)重受限：嚴(yán)重受限：身體或遠(yuǎn)端 肢體偶爾輕微移動(dòng)，但 不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作 明 顯的動(dòng)作

22、 輕度受限輕度受限：身體或遠(yuǎn)端 肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的、頻 繁的移動(dòng) 未受限：未受限：無需幫助即 可進(jìn)行大部分的、頻繁 的移動(dòng)動(dòng)作 營養(yǎng)營養(yǎng) 非常差非常差：從未吃完一份飯， 很少能進(jìn)食1/3份飯；喝 水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或 禁食，或只能喝水，或靜 脈補(bǔ)液5天以上 可能不足：可能不足：通常只吃 12份食物，偶爾能吃 完一份飯；或攝人的流 質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳 需要量 足夠：足夠：能進(jìn)食半份以上 的食物，或以鼻飼或全腸 道營養(yǎng)而維持營養(yǎng)需求 非常好：非常好：能進(jìn)食幾乎 整份飯菜，從不拒絕進(jìn) 食 摩擦和摩擦和 剪切力剪切力 有問題：有問題：活動(dòng)時(shí)需要中等 到大部分的幫助；不借助 床單位的摩擦，不能完全

23、抬起身體的整個(gè)部分；經(jīng) ?；麓不蛞?；痙攣攣 縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦 有潛在問題：有潛在問題：自主移動(dòng) 微弱或需要小部分幫助； 在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與 床單坐椅約束帶 或其他器械摩擦；相對(duì) 來說，大部分時(shí)間能在 椅子或床上保持良好的 體位， 只是偶爾會(huì)滑下來 無明顯問題：無明顯問題：在床上或椅 子上能獨(dú)立移動(dòng)，移動(dòng)時(shí) 手部肌肉有足夠的力量支 持，所有時(shí)間都能保持良 好的體位 九、九、BradenBraden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 日 期 時(shí) 間 Braden 得分 護(hù)理措施 鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位 幫助變換體位 每天下床坐椅

24、子 1.體位 轉(zhuǎn)換 其他: 移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧 摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜 保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30，特殊 情況除外 側(cè)臥位30，特殊情況除外 2.減少 摩擦力 和剪切 力 其他： 氣墊床、翻身床 肘部和足后跟使用壓力減緩裝置 翻身枕 3.壓力 減緩用 具的使 用其他 每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部 位 幫助搞個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣 物 當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔 干性皮膚使用皮膚潤膚霜 受刺激浸潤區(qū)域使用皮膚保護(hù)物品 使用紙尿片或紙尿褲 使用尿套 留置導(dǎo)尿管 大便失禁者安裝造口袋或收集器材 4.皮膚 護(hù)理 其他： 合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入 鼻飼 靜脈高營養(yǎng) 5.支持 營養(yǎng) 監(jiān)測(cè)飲食

25、攝入和排出 其他: 其他 責(zé)任護(hù)士簽名 審核者簽名 十、病人難免壓瘡知情通知書十、病人難免壓瘡知情通知書 病人姓名： 性 別： 年 齡： 科 別： 床 號(hào)： 住院號(hào)： 因患 疾病，經(jīng)評(píng)估病人屬發(fā)生壓瘡的可能可能/ /高危高?；颊撸m經(jīng)積極采取 相應(yīng)措施，但患者可能產(chǎn)生不可避免的壓瘡，已向患者及親屬說明情況及相應(yīng)的護(hù)理措施，患者及家 屬表示知情理解。 患者簽名： 家屬簽名（關(guān)系）： 護(hù)士簽名： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表表 科室： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào): trn 診斷: rn 一、 壓瘡 來源：院外 院內(nèi)其它 二、壓瘡發(fā)生(現(xiàn))日期：

26、 年 月 日 時(shí) 接診檢查人/發(fā)現(xiàn)人： trn 三、 壓瘡 部位： 骶尾 髖部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 壓瘡描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部組織損傷：局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 2 期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色。 3 期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 4 期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。 5 期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。 6 不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 五、壓瘡情況：

27、1、局部皮膚顏色的改變 2、水皰 3、表皮缺失 4、腐肉 5、潰瘍 6、焦痂 7、其他 六、治療方法：換藥 貼水膠體敷料 其他 七、護(hù)理措施：使用壓瘡護(hù)理單并落實(shí)到位。 其他 八、轉(zhuǎn)歸：1、肉芽生長 2、結(jié)痂 3、愈合 4、未愈 九、護(hù)理部檢查情況及意見： 護(hù)理部檢查人：年 月 日 時(shí) 十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 科室 床號(hào) 住院號(hào) 病危病重級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間： 姓名：性別：年齡：入院時(shí)間： 診斷: 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警部位: A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它： 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告人姓名: 工作年限: 職稱: 評(píng)分及依據(jù) 因素 分分分4 分得分 感覺 完全喪失或昏 迷 嚴(yán)重喪失或模 糊 輕度喪失或淡 漠 未受喪失