下肢動(dòng)脈血栓診療ppt課件

1、下肢動(dòng)脈血栓診治,張韡 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放射科,.,病史：,男性，60歲，無(wú)誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)冷2月余，漸有疼痛至間隙性跛行半月，近一周來(lái)有足背紫斑形成。,.,CT表現(xiàn),右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、右股動(dòng)脈下段、右脛前動(dòng)脈、右腓動(dòng)脈閉塞。,.,手術(shù)步驟：,1、俯臥位，局麻下右側(cè)腘窩切開(kāi)，暴露 右側(cè)腘動(dòng)脈 2、腘動(dòng)脈切開(kāi)，向脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，拽出球囊導(dǎo)管及其近端的血栓，反復(fù)3次。 3、向股動(dòng)脈近端引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，拽出球囊導(dǎo)管及其遠(yuǎn)端的血栓，反復(fù)3次。,.,術(shù)中取出的血栓：,.,分類(lèi)： 急性下肢動(dòng)脈缺血 常見(jiàn)原因：動(dòng)脈栓塞和血栓形成。見(jiàn)于房顫患者血栓、亞急性心內(nèi)膜炎患者的菌栓、少見(jiàn)

2、的左心房粘液瘤的瘤栓脫落。 慢性下肢動(dòng)脈缺血 常見(jiàn)原因：動(dòng)脈硬化。由于粥樣硬化性斑塊、動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而漸形成管腔閉塞，常侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。 脂質(zhì)代謝異常、血管內(nèi)皮功能的紊亂、高血壓、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢動(dòng)脈缺血的發(fā)病率是非糖尿病患者的11倍。 在慢性下肢動(dòng)脈缺血的基礎(chǔ)上，血栓形成可引起慢性下肢動(dòng)脈缺血的急性發(fā)作。,下肢動(dòng)脈狹窄、血栓診治綜述：,.,診斷思路：,一、病史要點(diǎn)： 急性下肢動(dòng)脈缺血：起病急驟、癥狀較重 典型的“5P”癥： Pain(疼痛)、Pallor(腫脹)、Pulseness(無(wú)脈) Parethesias(感覺(jué)遲鈍)、Paralysis(麻痹

3、),.,診斷思路：,一、病史要點(diǎn)： 慢性下肢動(dòng)脈缺血：起病隱匿、早期無(wú)癥狀，至后期嚴(yán)重缺血時(shí)患肢遠(yuǎn)端趾或足出現(xiàn)潰瘍和干性壞疽。 最常見(jiàn)癥狀是間隙性跛行，即行走時(shí)出現(xiàn)肌肉抽筋樣疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速緩解，繼續(xù)行走一段距離后癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。伴有下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,.,診斷思路：,二、查體要點(diǎn)： 1、動(dòng)脈觸診： 股動(dòng)脈：患側(cè)腹股溝皮膚皺褶處，恥骨聯(lián)合至髂前上棘連線(xiàn)中點(diǎn) 腘動(dòng)脈：患者微屈膝，雙手食指、中指、環(huán)指置于腘窩底部，拇指頂在脛前結(jié)節(jié)，反向用力,.,診斷思路：,二、查體要點(diǎn)： 踝臂指數(shù)（ABI）：正常人的下肢血壓高于上肢，將踝動(dòng)脈收縮壓除以肱動(dòng)脈收縮壓即得到ABI。 正常值為1

4、1.3,低于0.9有診斷價(jià)值。輕度為0.70.9,中度為0.40.7,重度小于0.4 ABI診斷的敏感性為95%，特異性為100%,.,診斷思路：,二、查體要點(diǎn)： 簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：患者扶墻站立，作提踝動(dòng)作，連續(xù)3050次，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后立即測(cè)定踝部血壓，慢性下肢動(dòng)脈缺血患者運(yùn)動(dòng)后踝部血壓明顯降低或不能測(cè)及。 收縮壓小于60mmHg，明顯缺血 收縮壓小于30mmHg，嚴(yán)重缺血 下肢有酸痛不適，但血壓不變，無(wú)下肢缺血，跛行另有原因。,.,診斷思路：,三、物理檢查： 1、B超：敏感性85%，特異性92% 優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、方便 不足：對(duì)長(zhǎng)段病變顯示較差，無(wú)法保存直觀(guān)圖象，檢查受到操作者影響 2、CTA及MRA：

5、 非創(chuàng)傷性檢查，有代替?zhèn)鹘y(tǒng)動(dòng)脈造影的趨勢(shì)。能顯示動(dòng)脈硬化的斑塊，動(dòng)脈管壁與周?chē)M織的關(guān)系。在顯示血管病變?nèi)卜矫鎯?yōu)于血管造影，一次掃描即可重建出腹部至足部動(dòng)脈的全影。 不足：容易高估病變的狹窄程度,.,診斷思路：,三、物理檢查： 血管造影DSA：金標(biāo)準(zhǔn) 能清楚、直觀(guān)顯示動(dòng)脈阻塞部位、形態(tài)、程度、范圍、側(cè)支循環(huán)、遠(yuǎn)端分支血流及組織血供，可清晰顯示血管直徑。 不足：侵入性檢查，有手術(shù)并發(fā)癥，費(fèi)用較高，一般用于術(shù)前評(píng)估或做為治療的一部分,.,診斷思路：,正常成人下肢動(dòng)脈直徑參考表,.,急性下肢動(dòng)脈缺血診療策略：,急性缺血,危及生命,麻醉、鎮(zhèn)痛、臨終關(guān)懷,肢體難以挽救,截肢手術(shù),肢體可以挽救,物理檢查

6、：CTA或DSA,介入血管成形術(shù),未治愈,外科旁路手術(shù)、 內(nèi)膜切除,治愈,.,慢性下肢動(dòng)脈缺血診療策略：,間隙性跛行,無(wú)創(chuàng)性檢查,改進(jìn)生活方式，降低危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈造影,需要進(jìn)一步治療,1、血脂、血糖、血壓測(cè)定 2、下肢動(dòng)脈體檢、ABI測(cè)定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),戒煙，控制體重。服用藥物，降低血脂，控制血壓、血糖,不需要進(jìn)一步治療,步行訓(xùn)練,病情穩(wěn)定或改善,病情加重,外科手術(shù),介入血管成形術(shù),.,血栓的處理方法,血管外科處理 切開(kāi)血管取栓 內(nèi)科處理 滴注溶栓藥 對(duì)癥治療：甘露醇 介入處理 動(dòng)脈插管溶栓術(shù) 球囊擴(kuò)張成形術(shù) 金屬支架植入 機(jī)械式旋切祛栓術(shù) 激光成形術(shù),.,血管外科取栓術(shù),.,血管外科取栓術(shù),.,

7、介入治療：,注意事項(xiàng)： 下肢動(dòng)脈缺血性病變的介入治療適應(yīng)證主要看患者的臨床癥狀，而不能只根據(jù)解剖學(xué)上動(dòng)脈狹窄或閉塞程度。無(wú)臨床癥狀的患者，不是動(dòng)脈成形術(shù)的適應(yīng)癥,.,介入治療適應(yīng)癥,溶栓 急性血栓須在10天以?xún)?nèi)者可進(jìn)行溶栓 特殊情況 慢性血栓（陳舊性血栓）甚至達(dá)34個(gè)月者也可溶栓 或可用旋切或旋磨,.,溶栓藥物,尿激酶 Urokinase UK 人體尿或腎組織中提取，目前最好 鏈激酶 Streptokinase SK 非人體提取 組織纖溶酶原激活劑 Tissue plasminogen activator T-PA DNA 重組技術(shù)生產(chǎn),.,動(dòng)脈插管溶栓術(shù)：,1、造影明確狹窄段，置入超滑或彎頭

8、導(dǎo)絲，越過(guò)狹窄段血管。 2、置入導(dǎo)管，再交替入超硬導(dǎo)絲跨過(guò)狹窄段血管，再沿超硬導(dǎo)絲引入溶栓導(dǎo)管，直到溶栓導(dǎo)管有效長(zhǎng)度跨過(guò)病變的兩端。 3、慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥，24H和48H復(fù)查DSA,.,動(dòng)脈插管溶栓術(shù)注意事項(xiàng)：,最好選擇多側(cè)孔溶栓細(xì)導(dǎo)管，不要用端孔導(dǎo)管 導(dǎo)管爭(zhēng)取穿入血栓內(nèi) 有慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血栓溶解情況 若超過(guò)48h仍未見(jiàn)部分溶解，則要放棄溶栓治療 若有部分已溶，則繼續(xù)，甚至間斷治療達(dá)一周者 溶栓導(dǎo)管超過(guò)24h則最好再換新的，以免感染,.,溶栓導(dǎo)管,.,介入溶栓的療效,明顯比靜脈滴注溶栓好 時(shí)間越短的血栓效果好 短段血栓效果好 移植血管的效果好 高劑量溶栓藥的效果好

9、 插管穿過(guò)血栓進(jìn)行多側(cè)孔噴射溶栓效果好,.,溶栓導(dǎo)管與普通灌注導(dǎo)管,灌注導(dǎo)管是端孔，或很少側(cè)孔 藥物不易進(jìn)行入血栓內(nèi)部 溶栓導(dǎo)管可用端孔也可只用側(cè)孔、并為噴射性、壓力高 藥物易深達(dá)血栓內(nèi)部 但若狹窄明顯，溶栓導(dǎo)管不能進(jìn)入血栓內(nèi)部 則不能起好作用 所以應(yīng)再備多一條灌注導(dǎo)管，SP、普通導(dǎo)管,.,.,血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張、 支架植入,.,.,血管成形術(shù)步驟1,Sedldinger技術(shù)插管 血管造影 明確狹窄部位、長(zhǎng)度、程度、側(cè)支循環(huán) 估計(jì)成形術(shù)成功可能性 決定選用球囊的直徑和長(zhǎng)度：比近端正常管徑大1mm，即輕度過(guò)擴(kuò),.,血管成形術(shù)步驟2,球囊擴(kuò)張 預(yù)擴(kuò)張通道：用交換導(dǎo)絲先通過(guò)細(xì)導(dǎo)管到粗導(dǎo)管 置入球囊

10、：通過(guò)硬導(dǎo)絲置入球囊 用壓力泵或手推注射稀釋造影劑充盈球囊擴(kuò)張 球囊切跡變淺或消失 抽癟球囊，取出 觀(guān)察效果： 測(cè)壓：測(cè)原狹窄兩端的壓力 造影,.,血管成形術(shù)步驟3,放支架（在必要時(shí)進(jìn)行） 置入支架釋放器：通過(guò)硬導(dǎo)絲置入支架釋放器 將支架釋放器前端的兩個(gè)標(biāo)記置于狹窄段對(duì)應(yīng)位置 支架長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋狹窄段兩端各1cm 扣動(dòng)扳機(jī)（或回撤外套管、或推進(jìn)輸送桿），釋放支架 撤出支架釋放器 觀(guān)察效果： 插入導(dǎo)管 測(cè)壓：測(cè)原狹窄兩端的壓力 造影,.,血管成形術(shù)示意圖,.,.,.,.,血栓旋切/磨術(shù),導(dǎo)管構(gòu)造 導(dǎo)管頭端 內(nèi)藏高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球（BARD） 突出高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球（Simpson） 削/磨碎血栓 經(jīng)導(dǎo)管即時(shí)抽吸出來(lái) 留在血液中自然清除,.,血栓旋轉(zhuǎn)抽吸裝置,.,其內(nèi)置兩個(gè)高速旋轉(zhuǎn)的葉片,.,以液氮作動(dòng)力 直接將血栓打碎釋放于血流中,.,一種流變抽吸血栓導(dǎo)管,外接高壓注射器,.,高壓沖洗 抽出血栓,.,高壓沖洗 抽出血栓,.,Straub血栓消融器,.,Straub血栓消融器工作機(jī)理,導(dǎo)管進(jìn)入血栓區(qū)，導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)時(shí)粉碎血栓，同時(shí)有負(fù)壓產(chǎn)生，通過(guò)卵圓孔將碎血栓吸入并再次打碎，然后經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，故無(wú)需外加吸引裝置,.,機(jī)械處理血栓的效果,.,.,預(yù)后評(píng)價(jià)