胸痛的診斷和鑒別診斷ppt課件

1、精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,胸痛的原因,冠狀動脈疾病 其他心血管疾病 肺/胸膜炎 消化系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 心理源性,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,冠狀動脈疾病,固定狹窄或閉塞：心絞痛、 心肌梗死 可逆性狹窄：冠脈痙攣 解剖異常：心肌橋,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,其他心血管疾病,主動脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 肥厚性心肌病 心肌炎 心包炎 主動脈夾層 嚴重高血壓 嚴重貧血/缺氧,瓣膜相關(guān),心肌相關(guān),心包相關(guān),其 他,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,心肌梗死 主動脈夾層 肺動脈栓塞 其他：氣胸等,急性胸痛,急性胸痛的診斷不要忘了,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,AMI患者心電圖無典型改變或完全正常,描

2、計時間過早，未能進行系列描記。 描計時間不當，發(fā)病12-24小時心電圖可能出現(xiàn)一過性偽正?；?。 梗死部位特殊，如單純心房梗死、右室梗死或后壁梗死，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)常無改變。 左回旋支閉塞，50患者心電圖無變化。 梗死面積過小（25mm，左室面積10）。 梗死的深度左室厚度50。 其他因素：多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,系列心電圖描記，對疑診AMI者絕不能因為1-2次描記心電圖正常而排除。 除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外，對疑診AMI者應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)。 對疑診AMI者除仔細觀察QRS波群和ST段變化外，還應(yīng)注意PR段和P波變化。 每次描記的心電圖應(yīng)與以前描記的心電圖仔細對比。,為提

3、高心電圖診斷AMI的敏感性和特異性：,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,小Q波（q波）：胸前導(dǎo)聯(lián)q波未達到Q波的診斷標準，但寬于和深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波，即QV3 QV4； QV4 QV5； QV5 QV6；V1V3均出現(xiàn)q波。 進展性Q波：同一個患者在相同的體位下進行動態(tài)觀察時，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進行性增寬和加深，或原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的q波，并能排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激者。,心電圖早期診斷AMI,等電位Q波：是指因梗死的面積或部位等原因，未形成典型的病理性Q波，而產(chǎn)生各種特征性QRS波群的形態(tài)改變，可作為診斷AMI的指標。,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,QRS波群起始部的切跡、頓挫：QRS波

4、群在起始40ms內(nèi)，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上的R波出現(xiàn)大于或者等于0.05mv的負相波。 R波丟失：因心肌梗死而致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低。,心電圖早期診斷AMI,V1V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變。 兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進行性丟失 RIII 0.25mv, RavF 0.25mv, 伴QII存在；RII 0.25mv, 伴QII,QavF存在,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,心電圖一過性偽正?；杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正常化。,發(fā)病12h內(nèi)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，V8、V9可能出現(xiàn)ST段抬高。 發(fā)病1224h， V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段

5、回至基線，心電圖出現(xiàn)一過性偽正?；?。 發(fā)病24h之后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S1，V8、V9導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q波。,心電圖早期診斷AMI,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記,心電圖早期診斷AMI,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,發(fā)病24小時描記,心電圖早期診斷AMI,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,（1）右室梗死： 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V4R、V5R、V6R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm, V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高50 V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，抬高的程度以V1、V2最明顯，向左依次減低（前

6、壁心梗相反），且不伴有R波振幅的降低，該征象較少出現(xiàn)。 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型：V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波形變化只有輔助價值。V5R、V6R出現(xiàn)QS型或QR型的機會較多（9.7、25.6），故無診斷價值。,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,（2）正后壁心肌梗死： 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)僅能反映正后壁心梗的間接征象：V1、V2或者V3出現(xiàn)AMI的“鏡面像”：R波增高、增寬，T波高聳且對稱。 超急期：右胸導(dǎo)聯(lián)反映為“鏡面像”， V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段斜坡狀壓低，倒置的T波深而寬。 充分演變期： 右胸導(dǎo)聯(lián)R波增高（R/S1）并輕度增寬，Rv1、 v20.04s， 右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立，增高并且對稱 V1

7、、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上 V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.51mm （敏感性由49提高 到94） 慢性穩(wěn)定期：急性期出現(xiàn)的R波增高與T波增高增寬長期保留,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,正后壁心肌梗死,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,其他部位典型心肌梗死,精選,發(fā)病5 天后描記,正后壁心肌梗死,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記,發(fā)病5天后描記,發(fā)病24小時描記,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,正后壁心肌梗死,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死

8、的心電圖診斷,ST段抬高取決于心肌梗死的部位，與QRS主波的方向無關(guān) 抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段QRS波振幅可達1:1 ST段呈動態(tài)變化,原發(fā)性ST-T改變伴有動態(tài)改變：,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,精選,I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，提示前間壁心肌梗 死，III、avF出現(xiàn)Q波，提示下壁心梗。 V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型波伴有胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，反 映左室游離壁梗死。 Cabrera征： V2、V4導(dǎo)聯(lián)的S波（呈rS或QS型）升支出 現(xiàn)切跡，持續(xù)時限0.05s Chapman征： I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡,

9、左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm（計5分） QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm（計2分） V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm（計3分）,Sgarbosso計分：,計分3者診斷AMI的特異性為90，計分2者為80。,胸痛的診斷和鑒別診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,精選,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,常用心臟標記物的研究進展,肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）,CK-MB于心梗6小時后增高，持續(xù)約2448小時。 敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。 CK-MB的心肌特異性較差，亦存在

10、于骨骼肌中。 正常人血中存在，與病理性增加之間有交叉。 CK-MB僅以一種形式存在于血漿中，與常規(guī)方法測定CK-MB比較，CK-MB2的絕對濃度1u/L，或CK-MB2CK-MB11.5，可以提高前6小時診斷AMI的敏感性和特異性，但所需試驗設(shè)備條件較高。,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,肌紅蛋白,敏感性高，常于胸痛發(fā)作后12小時開始升高，AMI發(fā)作后48小時達到峰值，是診斷AMI的早期標記物。 如果胸痛發(fā)作后8小時肌紅蛋白仍在正常范圍內(nèi)，可排除AMI的診斷。 非心臟特異性標記物，在骨骼肌損傷或疾病時特異性較差。 在血液中持續(xù)時間較短（0.51天），限制其后期敏感性。 與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合

11、應(yīng)用被認為是早期診斷AMI的最佳搭配。,常用心臟標記物的研究進展,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,肌鈣蛋白,cTnT、cTnI目前是心肌損傷最特異的標記物。 肌鈣蛋白于心肌梗死46小時即可出現(xiàn)在血液中，持續(xù)增高時間： cTnT514天、TnI410天。 敏感性高，可診斷微小心肌梗死。 肌鈣蛋白的增高和不良心臟事件相關(guān)，是ACS的高危病人，這些病人對LMWH和GPIIb/IIIa 干預(yù)的獲益也越大。 肌鈣蛋白在MI的極早期敏感性低，若為陰性，812小時需重復(fù)測定。,胸痛的診斷和鑒別診斷,常用心臟標記物的研究進展,精選,不能單憑心肌標志物診斷心肌梗死,心內(nèi)膜微小心肌損傷：充血性心力衰竭或者高血壓左室肥

12、厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動過速和血流動力學(xué)損害（如休克）；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害。 心臟損傷和心肌毒性物質(zhì)：如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)。 機械損傷：如射頻消融、ICD復(fù)律放電、心臟電復(fù)律。 病毒感染：可引起肌鈣蛋白的輕度升高。,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,CASPAR (Coronary Artery Spasm In Patients With Acute Coronary Syndrome),28%患者冠脈造影提示正常，未發(fā)現(xiàn)嚴重狹窄（50%）,Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,Method: LCA: inc

13、remental doses of 2 / 20 / 100 g acetylcholine, i.c. 3 min. RCA: 80 g acetylcholine, i.c. 3 min. Test positive: vasoconstriction 75% and reproduction of the reported symptoms together with ischemic ECG-changes.,ACH-Test protocol:,Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,CASPAR,49%,Ong P,

14、 et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,每四個ACS，就有一個患者其冠脈造影無法發(fā)現(xiàn)罪犯血管這些患者中，冠脈痙攣約占50%！,CASPAR：冠脈痙攣是導(dǎo)致ACS的一個常見原因,Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,Mehta A C et al. Chest 1999;115:598-600,胸痛的診斷和鑒別診斷,心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？,精選,Choi HY, et al. Coronary Artery Disease, 2005; 16 (3): 135-139,

15、冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100微克,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,Pericarditis,Usually begins over sternum and may radiate to neck or left shoulder, often localized Aggravated by deep breathing, rotating chest, or supine position; relieved by sitting up and leaning forward Pericardial friction rub,胸痛的診斷和鑒別診

16、斷,急性心包炎,精選,EKG in Acute Pericarditis and Acute Ischemia,Acute pericarditis Acute ischemia J-ST Diffuse elevated Localized, Usu. concave Usu.convex PR Depression No change Q None Common T Inverted after Inverted while J point returned ST elevated,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,Tako-Tsubo綜合征（TTC）,臨床特征包括伴有胸痛的一過性左室心尖部和左

17、室中段可逆性球形膨脹及室壁運動障礙，心電圖ST-T改變和心肌酶升高等，表現(xiàn)類似AMI。 發(fā)病前多有明顯心理和軀體刺激，缺乏顯著冠脈病變。,最早由日本的Hikaru Sato教授于1990年報道并命名, 亦被稱為心尖部球形綜合征（Apical ballooning syndrome）,應(yīng)激性心肌病（Stress induced cardiomyopathy），應(yīng)激性心肌頓抑（Stress induced stunning）等。,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,入院ECG（2007-11-21）,胸痛的診斷和鑒別診斷,患者，女，73歲 2007-11-19洗高溫熱水澡后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)半小時

18、，2天后再次出現(xiàn)胸痛不緩解至我院就診。 輔助檢查：cTnT 0.826ng/ml, D-D 0.51mg/L,精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,急診冠脈造影未見明顯狹窄,精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,左室造影：左室心尖部呈球形，收縮活動消失，左室中段和心底收縮活動強烈，LVEF=63%,精選,缺乏統(tǒng)一診斷標準，尚無準確流行病學(xué)數(shù)據(jù)。 TTC約占疑似ACS且行CAG患者的0.7%-2%，85%為60-70歲的絕經(jīng)后婦女，80%體表面積較?。?.62m2） 好發(fā)于亞洲人群與環(huán)地中海人群 50%以上存在明確誘發(fā)因素：災(zāi)難性的事件、社會家庭沖突、自然災(zāi)害、嚴重的非心源性疾病等,Pigrim TM, et al

19、. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A systematic review .Int J Cardiol, 2007;24 283-292 Wittstein IS, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:53948. Sharkey SW, et al. Acute and reversi

20、ble cardiomyopathy provoked by stress in women from United States. Circulation 2005;111:4729,Tako-Tsubo綜合征（TTC）,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,診斷標準Mayo 標準,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,男，56歲，因活動后胸悶1年，加重3個月收入院 無高血壓、糖尿病病史 抽煙史20年，每天10支，飲酒史30年，每天2兩，已戒5年 2月前我院門診運動試驗陽性 查體未見陽性體征 靜息心電圖未見異常,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,冠脈造影結(jié)果,注入硝酸甘油前,注入硝酸甘油后,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選

21、,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,心肌橋是一種冠狀動脈解剖的異常，心外膜中冠狀動脈局部血管被長短不一的心肌纖維覆蓋而形成，在心肌內(nèi)的冠狀動脈又被稱為心肌橋段動脈。,Mhlenkamp S, Hort W, Ge J, et al.Circulation 2002;106:2616-2622,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,主動脈夾層,Sudden onset severe pain Tearing, sharp, stabbing Substernal with radiation to back Most severe when dissection happen, in contrast to MI which has a crescendo pattern Pulse asymmetry, neurologic deficit,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,胸痛的診斷和鑒別診斷,精選,肺動脈栓塞,Substernal , pleuritic, may be aggravated by breath High level of suspicion needed D-dime