麻醉深度監(jiān)測

1、.,麻醉深度監(jiān)測,汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 程明華,.,來自手術(shù)病人的憂慮,我能否麻得住？ 我能否醒得來？,.,來自麻醉醫(yī)生的困惑,麻藥給得夠多了，病人怎么麻不住呢？ 麻藥給得夠少了，病人怎么醒不來呢？,.,憂慮和困惑的根源,麻醉深度,.,不存在麻醉深度？,麻醉是藥物誘導的無意識狀態(tài),意識一旦消失,患者對傷害性刺激既不能感知也不能回憶,也就沒有疼痛 而意識消失是“全或無”的現(xiàn)象,故不存在麻醉深度,.,麻醉深度的定義？,麻醉深度的定義現(xiàn)在也沒有公認的標準 目前普遍認為:全麻過程中使患者處于無意識狀態(tài),且對傷害性刺激的反應降至最低的程度 傷害性刺激的激惹和麻醉藥物抑制之間相互作用的一種中樞神經(jīng)狀

2、態(tài),.,刺激與麻醉深度,沒有傷害性刺激存在，大多數(shù)麻醉狀態(tài)都是過深的 有傷害性刺激存在，則大多數(shù)麻醉又顯太淺,.,肌松與麻醉深度,肌松藥應用以前，麻醉醫(yī)師常擔心麻醉偏深帶來危險 肌松藥應用以后，麻醉醫(yī)師常擔心麻醉偏淺帶來術(shù)中知曉等并發(fā)癥,.,麻醉過深,導致腦部功能的抑制，并且會嚴重影響循環(huán)系統(tǒng)的生理穩(wěn)定，可能導致嚴重的麻醉意外 用藥的過量導致手術(shù)成本的提高,.,麻醉過淺,容易出現(xiàn)術(shù)中知曉，成為手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療糾紛常見的原因 容易導致生命體征不穩(wěn)定,.,麻醉過淺的類型,能回憶麻醉中發(fā)生的事件（外顯記憶） 麻醉狀態(tài)下對所聽指令有反應但是沒有回憶(內(nèi)隱記憶) 術(shù)中知曉是在手術(shù)麻醉過程中意識恢復并對某事件

3、術(shù)后有清楚的記憶,屬于外顯記憶,.,術(shù)中知曉的表現(xiàn),多數(shù)病人描述可以聽到手術(shù)室內(nèi)的聲音，麻痹感，感到焦慮、恐懼、無助和無力，其中69%病人因此導致清醒后焦慮以及創(chuàng)傷后應激癥候群 內(nèi)隱記憶的特征是病人并不能直接回憶出原始刺激的情況，但通過發(fā)生行為的改變來表達,.,術(shù)中知曉發(fā)生率,非產(chǎn)科和非心臟手術(shù)全麻知曉發(fā)生率為0.2% 產(chǎn)科手術(shù)全麻知曉率為0.4% 苯二氮卓類、小劑量芬太尼和吸入復合麻醉下心臟手術(shù)患者的知曉的發(fā)生率為1.14%1.5% 重度創(chuàng)傷患者全麻知曉率高達11%43%以上 我國廣泛應用普魯卡因復合全身麻醉時，全麻知曉率8%15%，靜吸復合麻醉時發(fā)生率1.5%4.5%,.,術(shù)中知曉的危害,

4、引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應 引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，損害機體免疫系統(tǒng)機能并加重原有病情 引起神經(jīng)官能癥，包括失眠、焦慮、抑郁、反復做噩夢以及對死亡的恐懼等創(chuàng)傷后應激紊亂綜合征 引起病人對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感 引起法律訴訟：術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)）12.2%（英國數(shù)據(jù)）。在美國，這種案例的平均賠償額為$18000,.,麻醉深度監(jiān)測的意義,避免術(shù)中知曉等并發(fā)癥 能精確地給予適量麻醉藥物，避免昂貴麻醉藥品的浪費 減少麻醉后恢復室的滯留時間或出院時間，從而控制醫(yī)療成本,.,麻醉深度監(jiān)測基本現(xiàn)狀,理想的麻醉需要滿足四個方面：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抑制反射，肌松 意識成為評估麻醉深度

5、的有效手段 良好的鎮(zhèn)靜是最重要的，鎮(zhèn)靜監(jiān)測是麻醉深度的主要監(jiān)測手段 尚未有一種方法可以完全監(jiān)測以上四個方面,.,麻醉深度監(jiān)測方法,.,1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚麻醉，是外科歷史上的里程碑，是現(xiàn)代麻醉學誕生的標志,William T. G. Morton (1819-1868),.,早期監(jiān)測,摸脈搏,.,早期監(jiān)測,傳統(tǒng)的判斷麻醉深度判斷主要依賴于臨床體征的觀察 包括血壓和心率、瞳孔對光反應、眼球運動及流淚、呼吸量、體動反應、吞咽、唾液分泌等,.,早期監(jiān)測,1937年：Guedel 發(fā)表經(jīng)典的乙醚麻醉分期 即第一期為痛覺消失期，第二期為譫妄興奮期

6、，第三期為外科手術(shù)期，由淺至深分為4級，第四期為延髓麻醉期,.,乙醚麻醉分級,.,早期監(jiān)測,但這些指標由于特異性不強，影響因素多，患者的個體差異大，難以準確客觀地反映麻醉深度 1942開始應用肌松藥以后，Guedel分期只剩下瞳孔和淚腺分泌可以觀察,.,食管下段收縮性監(jiān)測(LEC),食管下段肌肉受迷走神經(jīng)支配，控制中心在腦干的迷走神經(jīng)背核 LEC與手術(shù)刺激強度密切相關(guān)：刺激越強，LEC就越大越多 多數(shù)靜脈或吸入麻醉藥能抑制LEC，抑制程度與麻醉深度有一定相關(guān)性 因此，將LEC作為麻醉深度監(jiān)測的指標,.,食管下段收縮性的局限性,抗膽堿能藥和平滑肌松弛藥可使LEC變小或消失 食管疾病會影響結(jié)果或不

7、適宜行此監(jiān)測 LEC能較準確地反映吸入麻醉深度，對靜脈麻醉較差 對其準確性及發(fā)展前途爭議較大,.,心率變異性 heart rate variability，HRV,HRV通過心率頻譜分析可測定心率變異程度，高頻成份(HF)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，低頻成份(LF)有交感和迷走神經(jīng)雙重作用，LF/HF反映交感和迷走神經(jīng)均衡性 麻醉藥可通過對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響改變HRV 因此可通過監(jiān)測HRV來評估麻醉深度變化 HRV可以作為全身麻醉期間反映病人疼痛狀況的指標 ，并將其稱為鎮(zhèn)痛監(jiān)測儀（Analgesic Monitor）,.,心率變異性的局限性,HRV的影響因素很多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制只是其中一個因素，故作為

8、麻醉深度監(jiān)測的可靠性較差 HRV不能反映意識水平變化即腦皮質(zhì)電活動情況,.,EEG監(jiān)測,意識是麻醉監(jiān)測研究的焦點 意識的產(chǎn)生源于大腦，人們自然想到用腦電圖來反映麻醉深度 但原始腦電之復雜，不用說麻醉醫(yī)生，就是神經(jīng)?？漆t(yī)生也為之頭痛,.,Auditory Evoked Potentials,Entropy,Narcotrend,BIS,數(shù)字化EEG,計算機技術(shù)的進步，通過對原始腦電的快速計算和加工，逐步產(chǎn)生了一系列源于腦電的、用于監(jiān)測意識深度的技術(shù) BIS、AEPindex、 Entropy 、Narcotrend等,.,腦電雙頻指數(shù) (Bispectral index,BIS),BIS就是將腦

9、電波功率、頻率雙頻分析所產(chǎn)生的混合信息數(shù)字化，它是大腦皮層EEG的直觀反映 BIS值為無單位指標，主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài) 80100為清醒狀態(tài), 6079為淺麻醉狀態(tài)， 4059為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài),.,BIS,BIS主要與抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫賁妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性 BIS與氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、異氟醚和N2O無相關(guān)性,.,BIS的局限性,不能預測刺激引起的體動或血液動力學改變 不能有效預測意識的恢復時間 不能做到實時監(jiān)測，計算速度慢(需3060s) 對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感 用于兒童麻醉監(jiān)測尚存在爭議 CNS損傷的病人、

10、EEG低電壓的病人，BIS無意義 必須使用BIS的專業(yè)電極片，使用成本過高,.,聽覺誘發(fā)電位指數(shù) （auditory evoked potential ，AEPI）,是聽覺刺激產(chǎn)生的腦反應性電活動，反映從耳蝸至大腦皮層全程的電活動 BIS是用于自發(fā)腦電活動監(jiān)測，而AEPI則是用于誘發(fā)腦電活動監(jiān)測 BIS只監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，而AEPI能提供手術(shù)刺激、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠等多方面的信息,.,AEPI,目前AEPI計算方法有兩種模型,即移動平均數(shù)(MTX)模型和外源輸入自回歸(ARX)模型,后者所計算出的AEPI稱之為AAI AEPI 60100為清醒狀態(tài), 4060為睡眠狀態(tài), 3040為淺麻醉狀態(tài)，小于3

11、0為臨床麻醉狀態(tài),.,AEPI的局限性,AEPI監(jiān)測儀對使用環(huán)境要求較高 AEPI誘發(fā)電位弱，易受其他電器的電波干擾 AEPI需給予聽覺刺激，對于聽力障礙的患者并不適用 AEPI不能準確反映氯胺酮麻醉作用強度,.,熵指數(shù) Entropy,通過前額電極采集原始腦電圖和肌電圖的信號，通過頻譜熵運算程序計算得出,可分為反映熵(response cntropy,RE)和狀態(tài)熵(state entropy, SE) 熵指數(shù)可量化麻醉深度，可用于指導麻醉藥用量；還可預測患者的麻醉恢復；預防術(shù)中患者知曉；抗電刀等干擾能力也更強,.,熵指數(shù)的局限性,頻繁的眼運動、咳嗽和體動會引起熵的假象和干擾 有神經(jīng)功能異常

12、、神經(jīng)腫瘤時,可出現(xiàn)熵與患者實際情況不符的現(xiàn)象 神經(jīng)精神藥物也可引起與熵值不符的現(xiàn)象 需要相關(guān)人員對顯示的數(shù)據(jù)結(jié)果進行二次分析，而且肌電生理對熵的數(shù)據(jù)會有一定的影響,.,麻醉趨勢 （Narcotrend，NT）,NT利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將腦電信號形成6個階段14個級別的量化指標，即A、B02 、C02 、D02、E02 、F01，并同時顯示、波的功率譜變化情況和趨勢 階段A表示清醒狀態(tài)；B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級、1級、2級)；C是淺麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；E是深度麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；F階段(0級、1級)是腦電活動的消失,.,

13、.,Kugler階段,A = 清醒 B = 輕度睡眠 且放松 C = 深度睡眠 D = 麻醉 上限 E = 麻醉 下限 F = 爆發(fā)性抑制 = 平線 麻醉目標范圍: D1 E1,.,Narcotrend在意識監(jiān)護領(lǐng)域的臨床應用,深度昏迷,NT階段：A,清醒狀態(tài),中度昏迷,腦死亡狀態(tài),NT階段：D,NT階段：E,NT階段：F,.,Narcotrend,Narcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度監(jiān)測方法 對麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的判斷，預測概率PK是0.97，相關(guān)系數(shù)為0.95,.,Narcotrend,兩通道 病人連線,單通道 病人連線,EMA 連接線,EMA支架,EMA支架 固定,.,Na

14、rcotrend的優(yōu)點,不必采用昂貴的專用電極, 使用你自己的心電電極,.,Narcotrend的優(yōu)點,BIS 不同的角度可能產(chǎn)生不正確的結(jié)果,Narcotrend 使用標準心電電極,BIS 兒童和嬰兒 需要特殊電極,.,Narcotrend的優(yōu)點,放置電極限制少 神經(jīng)手術(shù) 整形手術(shù) 眼部手術(shù) 如果不能使用粘性電極,使用經(jīng)過殺菌處理的鋼-電極 皮膚燒傷的病人 頭部受傷,.,NARCOTREND VS BIS,.,Narcotrend的作用,指導調(diào)節(jié)麻醉劑/鎮(zhèn)靜劑用量 減少麻醉劑用量 防止術(shù)中知曉的發(fā)生 減低麻醉過量的風險 精確測量麻醉深度及肌松程度 短手術(shù)中的麻醉時間 縮短麻醉后的恢復時間 避

15、免麻醉醫(yī)療事故的發(fā)生 減少爆發(fā)性抑制腦部功能損害的時間,.,Narcotrend的特點,觸摸屏操作，簡單易用 電極自動連續(xù)測試以確保腦電信號持續(xù)高質(zhì) 電極無特殊位置要求，可在消毒區(qū)域內(nèi)使用 自動進行肌松監(jiān)測，數(shù)據(jù)準確 腦電記錄文檔的回放及報告功能 使用普通的心電極片，成本極低 可保存1000小時以上的數(shù)據(jù)信息 一通道版本可用于麻醉的意識評估；兩通道版本可同時對比左右腦半球的腦電活動,.,Narcotrend的局限性,同樣存在不能正確評估阿片類藥物的鎮(zhèn)痛水平的問題 臨床應用的有效性和可行性尚需進一步研究確證,.,麻醉深度監(jiān)測方式,非腦電圖監(jiān)測方式 傳統(tǒng)的臨床體征觀察 食管下段收縮性 心率變異性 前臂隔離法 容積描記圖 ,腦電圖監(jiān)測方式 原始EEG 腦電雙