中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃疾病#培訓(xùn)學(xué)習(xí)

1、第三章 脾胃系病證脾主運化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢，司二便，開竅于口，其華在唇，在志為思，其液為涎。胃與脾同屬中焦，主受納腐熟水谷，主通降，以和降為順，與脾相為表里，共有“后天之本”之稱，五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺；胃有喜潤惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的濡潤，胃中陰液充足，有助于腐熟水谷和通降胃氣。若脾的運化水谷精微功能減退，則機體吸收消化功能失常，以致出現(xiàn)便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變，運化水濕功能失調(diào)，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥；若胃受納腐熟水

2、谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因中氣不能運行，而發(fā)生口臭、胃痛、痞滿及大便秘結(jié)，若胃氣失降而上逆，可致噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等證。脾胃與肝腎關(guān)系最為密切，脾虛化源不足，五臟之精少而腎失所營；腎陽虛衰則脾失溫煦，運化失職而致泄瀉；肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄，肝郁氣滯易犯脾胃，引起胃痛、腹痛等。依據(jù)脾胃的生理功能和病機變化特點，我們將胃痛（吐酸、嘈雜）、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈（反胃）、泄瀉、便秘等歸屬為脾胃病證。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。此外，脾胃為人體重要臟腑，氣血、津液、濕痰飲等方面的病證多與之有關(guān)，如便血有因脾

3、失統(tǒng)攝所致，脾失轉(zhuǎn)輸，水津敷布失常，水濕停聚，可致痰飲或水腫等，但從編排、講授角度著眼，分別將其歸屬氣血津液及腎的病證等。至于脾虛生痰、上漬于肺之咳嗽，脾胃氣虛、血之化源不足、心失所養(yǎng)之心悸，脾氣虛弱、運化失職、水濕停聚之臌脹等病證，依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別屬于各個臟腑系統(tǒng)。第一節(jié) 胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證?！拔鸽渫础敝钤缬涊d于內(nèi)經(jīng)，如靈樞邪氣臟腑病形指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛?！眱?nèi)經(jīng)首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)，如素問六元正紀(jì)大論說：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！膘`樞經(jīng)脈說：“脾，足太陰之脈，入腹屬脾絡(luò)胃，是動則病舌本強，食則嘔，胃脘

4、痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！边€提出寒邪、傷食致病說，如素問舉痛論篇：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛。”素問痹論：“飲食自倍，腸胃乃傷?！碧扑我郧拔墨I多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經(jīng)本身病變的心痛混為一談。如傷寒論辯太陽病脈證并治說：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕，大陷胸湯主之。”這里的心下痛指的是胃脘痛。又如外臺秘要心痛方說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚。謂之胃心痛也?！边@里說的心痛也是指胃脘痛。宋代之后醫(yī)家對胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑，如三因極一病證方論九痛敘論曰：“夫心痛者，在方論有九痛。內(nèi)經(jīng)則曰舉痛，一曰卒痛，種種不

5、同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實非心痛也。”直至金元時代蘭室秘藏二十二首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。此后，明清時代進一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容，如證治準(zhǔn)繩心痛胃脘痛曰：“或問丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉?”醫(yī)學(xué)正傳胃脘痛說：“古方九種心痛，詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也?！薄皻庠谏险哂恐鍤庠谙抡咛嶂?，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實者瀉之，結(jié)者散之，留者行之?！贬t(yī)學(xué)真?zhèn)餍母雇催€指出了要從辨證去理解和運用

6、“通則不痛”之法，書中說：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！睘楹笫辣嬷挝竿吹於嘶A(chǔ)?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本篇進行辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。病因病機胃痛發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。一、病因：1.外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，致胃脘氣機阻滯，不通則痛。如素問舉痛論篇說：“寒氣客于腸胃之間，

7、膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛。”2.飲食傷胃飲食不節(jié)，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊濕生熱，傷脾礙胃，氣機壅滯。如醫(yī)學(xué)正傳胃脘痛說：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，故胃脘疼痛”。3.情志不暢憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。如沈氏尊生書胃痛所說：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！睔鉁站没蚓猛慈虢j(luò)，可致胃絡(luò)血瘀，如臨證指南醫(yī)案胃脘痛說：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。4.素體脾虛脾胃為倉廩之官

8、，主受納何運化水谷，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。二、病機胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切，還與腎有關(guān)。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若

9、稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運化失職，氣機阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛；如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀；或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，可致血瘀胃痛。腎為胃之關(guān)，脾胃之運化腐熟賴腎陽之溫煦。腎陽不足，脾失于溫煦，脾胃虛寒，胃失溫養(yǎng)，亦可致虛寒胃痛。胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、食積、血瘀。其基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。胃痛的病理變化比較復(fù)雜，病機可以演變，產(chǎn)生變證。胃熱熾盛

10、，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致腑氣不通，腹痛劇烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證；或日久成瘀，氣機壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日入，由氣分深入血分，久痛入絡(luò)致瘀，瘀結(jié)胃脘，可形成癥積。診查要點一、診斷依據(jù)1.以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛,其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質(zhì)的不同。2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。3.發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生

11、冷干硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥物。二、病證鑒別胃痛應(yīng)與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進行鑒別。1.真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。真心痛多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如靈樞厥論曰：“真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！逼洳∽儾课?、疼痛程度與特征、伴癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。2.脅痛是以脅部疼痛為主證，可伴發(fā)熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。兩者具有明顯的區(qū)別。3.腹痛是指胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主證。胃痛是以上腹

12、胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連因而在個別特殊病證中，胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。4.腸癰腸癰病變初起，多表現(xiàn)為突發(fā)性胃脘部疼痛，隨著病情的變化，很快由胃脘部轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛為主，且痛處拒按，腹皮佝緊，右腿屈曲不伸，轉(zhuǎn)側(cè)牽引則疼痛加劇，多可伴有惡寒、發(fā)熱等癥。胃痛患者始終局限于胃脘，一般無發(fā)熱。三、相關(guān)檢查電子或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病、胃粘膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷；幽門螺桿菌（Hp）檢測可查是否為Hp感染；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗

13、和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷；腹部透視可與腸梗阻、穿孔作鑒別診斷；血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別；心酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗塞作鑒別診斷。辨證論治一、辨證要點應(yīng)辨虛實寒熱、在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。實者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢急近，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。其中，氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛者，指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛外，兼見飲食減少，食后腹脹，大

14、便溏薄，面色少華舌淡脈弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。胃痛見寒凝、氣滯、食停、濕熱、血瘀、氣虛、陽虛、陰虛等證，但各證往往不是單獨出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼雜，如寒熱錯雜、虛中夾實、氣血同病等。二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法。要從廣義的角度去理解和運用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂

15、通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。三、證治分類1.寒邪客胃證胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：良附丸加味。本方溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。如兼見惡寒、頭痛等風(fēng)寒表證者，可加蘇葉、藿香等以疏散風(fēng)寒，或內(nèi)服生姜、胡椒湯以散寒止痛；若兼見胸脘痞悶、胃納呆滯、噯氣或嘔吐者，是為寒挾食滯，可加枳實、

16、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔；若寒邪郁久化熱，寒熱錯雜可用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。2.飲食傷胃證胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食滯停，胃氣阻塞。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。本方消食導(dǎo)滯，適用于脘滿不食、噯腐吐食的胃痛證。常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯，茯苓、半夏、陳皮和胃化濕，連翹散結(jié)清熱。若脘腹脹甚者，可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導(dǎo)滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥便秘者，為食積化熱成

17、燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。3.肝氣犯胃證胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理所止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中。如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；噯氣較頻者，可加沉香、旋復(fù)花以順氣降逆；泛酸者加烏賊內(nèi)、煅瓦楞子中和胃酸；痛勢急迫，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之征，改用化肝煎或丹梔逍遙散加黃連以疏肝泄熱

18、和胃。4.脾胃濕熱證胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱蘊結(jié)，胃氣阻滯。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。本方具有清利中焦?jié)駸岬淖饔?，適用于治療痛勢急迫、胃脘灼熱、口干口苦的胃痛。常用藥：黃連、梔子清熱燥濕，制半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾，陳皮、甘草理氣和中。濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱；伴惡心嘔吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘結(jié)不通者，可加大黃（后下）通下導(dǎo)滯；氣滯腹脹者加厚樸、枳實以理氣消脹；納呆少食者，加神曲、谷芽、麥芽以消食導(dǎo)滯。5.瘀血停胃證胃脘疼痛

19、，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。證機概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；兩方合用加強活血化瘀作用，適宜治療胃痛如針刺或痛有定處之證。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；若四肢不溫，舌淡脈弱者當(dāng)為氣虛無以行血，加黨參、黃芪等以益氣活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止應(yīng)參考血證有關(guān)內(nèi)容辨證論治；若口干咽燥，舌光無苔，脈細(xì)為陰虛無以濡養(yǎng)，加生地、麥冬以滋陰潤燥。6.

20、胃陰不足證胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機概要：胃陰不足，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。前方養(yǎng)陰益胃，后方緩急止痛，兩方使用滋陰而不膩，止痛又不傷陰，適用于隱隱作痛、咽干口燥、舌紅少津的胃痛。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；大便干燥難解，宜加火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰

21、清胃。7.脾胃虛寒證胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機概要：脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。本方有溫中散寒，和胃止痛作用，適用于喜溫喜按之胃脘隱痛。常用藥：黃芪補中益氣，桂枝、生姜溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；泛酸，可去飴糖，加黃連炒吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐肢冷可加理中丸以溫中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止

22、痛；無泛吐清水，無手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣和胃止痛。預(yù)防調(diào)護本病發(fā)病，多與情志不遂、飲食不節(jié)有關(guān)，故在預(yù)防上要重視精神與飲食的調(diào)攝；患者要注意有規(guī)律的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食、饑飽不勻；胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時期內(nèi)進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡飲食易消化的食物為宜；忌粗糙多纖維飲食，盡量避免食用濃茶、咖啡、煙酒和辛辣等誘發(fā)因素，進食宜細(xì)嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等西藥。同時保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。結(jié)語胃痛多由外感邪氣、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。起病之初多為單一病因，病變比較單純。日久常多種病因相互作用，病情復(fù)雜

23、。胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟腑有關(guān)。發(fā)生胃痛的病因較多，病機演變亦較復(fù)雜。但胃氣失和阻滯，胃失和降是胃痛的主要病機。胃痛初期，病變臟腑單一，久則累及多個臟腑。寒邪、食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等多屬實證；脾胃虛寒，胃陰不足多為虛證。且虛實之間，可相互轉(zhuǎn)化，由實轉(zhuǎn)虛，或因虛致實，虛實夾雜；可由寒化熱，寒熱錯雜；可因氣滯而血瘀，或瘀血阻遏氣機而氣滯。胃痛日久可發(fā)生吐血便血、嘔吐、反胃、癥瘕積聚等變證，可參照有關(guān)章節(jié)進行辨證治療。臨證備要這里主要談?wù)劼晕竿吹闹委煼椒ā?.調(diào)肝理氣，遣方的通用之法肝疏泄失常，影響脾胃主要有兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾（

24、胃）不和。一般來說，治療前者以疏肝為主，后者則以斂肝為主。然而，肝氣本身復(fù)雜，氣郁日久可化之為亢，氣旺日久又可耗之成郁，兩者可互相轉(zhuǎn)化。所以，從肝論治胃痛不能單純斂肝，而應(yīng)調(diào)肝之用。臨床上常?？梢允韪谓庥襞c抑肝緩急兩法先后或同時運用。疏斂并用的組方原則，體現(xiàn)了調(diào)肝之法在病態(tài)下的雙向性調(diào)節(jié)作用。肝疏泄功能正常，氣順則通，胃自安和，即所謂：“治肝可以安胃”。當(dāng)然，并不是所有胃痛都是肝疏泄異常所引起，素體脾胃虛弱，或飲食勞累損傷脾胃，中焦運化失職，氣機壅滯，也會影響肝之疏泄功能，即“土壅木郁”。況且調(diào)肝之品多屬于辛散理氣藥，理氣藥可行氣止痛，或降氣消脹，最適用于胃病之胃痛脘痞，噯氣惡心者。正所謂有“

25、治胃病不理氣非其治也”之說。2.活血祛瘀，遣方的要著之法慢性胃痛的發(fā)病主要是情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機阻滯。然而，“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。故胃病初起在氣，氣滯日久影響血絡(luò)通暢，以致血瘀胃絡(luò)。所以說，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入絡(luò)”、“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。從癥候辨證看，病人胃痛固定、持續(xù)、時而刺痛，或有包塊，舌質(zhì)暗紅或瘀斑，瘀點等。但不少病人并無此癥候特點，而是通過纖維胃鏡可見到胃粘膜的凹凸不平、潰瘍、出血點、息肉及胃粘膜活檢示胃粘膜不典型增生或腸腺化生，極個別還可發(fā)展成胃癌。此屬于胃絡(luò)瘀阻所致，治療應(yīng)重視活血祛瘀藥的運用。常用藥

26、有：郁金、延胡、田七、莪術(shù)、川紅花、赤芍等，在運用活血祛瘀法組方時，要根據(jù)辨證配合其他治法方藥。瘀熱者，配用赤芍、茜根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；氣虛者，配用北芪、黨參等以益氣行血；陰虛者，配用沙參、麥冬等以養(yǎng)陰暢血。3.清解郁熱，遣方的變通之法慢性胃痛中以潰瘍病和慢性胃炎占絕大多數(shù)。但潰瘍的“瘍”和炎癥為“炎”是否一定就屬于中醫(yī)的熱證而從癰從熱論治呢？未必盡然，因為慢性胃痛者多為病程遷延日久，或反復(fù)發(fā)作，致脾胃受損，出現(xiàn)面色萎黃，胃脹納呆，腹脹便溏，體倦乏力，舌淡脈弱等脾胃氣虛癥狀，即使消化性潰瘍或慢性胃炎在活動期，也不一定表現(xiàn)出中醫(yī)的熱象。所以，本病與熱并不一

27、定有必然的聯(lián)系。但是，當(dāng)病人出現(xiàn)口干口苦，舌苔變黃之時，此不必?zé)嵯缶阆?，亦屬郁熱。治療可適當(dāng)選用清熱藥，如蒲公英、黃芩、黃連、柴胡等。但不能一概用清熱之品，且要適可而止，因為這種熱多在脾胃虛弱（氣虛或陰虛），氣滯血瘀的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，過用苦寒勢必?fù)p傷脾胃，弊大于利。健脾養(yǎng)胃，遣方的固本之法慢性胃痛病程長，病情綿。從起病原因看，本病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上而發(fā)。從虛實辨證看，虛多于實，因?qū)嵵绿?，虛證貫穿于全過程。所以，治療本病要補虛以固本。慢性胃痛的虛證主要有脾氣虛弱和胃陰不足，前者主癥為食后飽脹，口淡乏力，舌淡脈弱，以虛寒象為主；后者主證為胃脘灼痛，口干欲飲，舌紅脈細(xì)，以虛熱象為主。根據(jù)內(nèi)經(jīng)“虛則補之

28、”原則，常用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補中益氣湯加減，重用黃芪、黨參；用葉天士的甘涼潤燥法以養(yǎng)陰益胃，方用沙參麥門冬湯加減，常用沙參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰又不過于滋膩有礙脾胃之品。臨床上我們常?？砂l(fā)現(xiàn)患者可同時存在脾氣虛弱和胃陰不足，具有氣陰兩虛之候。治療上可益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)胃并舉。脾氣得升，胃得潤降，清升濁降，出入有序，胃則安和。第二節(jié) 痞滿痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。痞滿病名最早見于內(nèi)經(jīng)，稱之為“否”、“否塞”和“否膈”等，如素問五常政

29、大論說：“備化之紀(jì)，其病否”、“卑監(jiān)之，其病留滿痞塞?！碑?dāng)時對痞滿病因病機初步認(rèn)識為飲食不節(jié)，起居不適和寒氣為患等，例如素問太陰陽明論說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則填滿閉塞。”素問異法方宜論說：“臟寒長滿病。”素問至真要大論說：“太陽之復(fù)，厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”真正把本病名概念確切地提出的是張仲景，他在傷寒論中明析：“滿而不痛者，此為痞。”而且還說：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之?！边@既作出類證鑒別，也創(chuàng)諸瀉心湯，一直為后世醫(yī)家所效法。隋巢元方諸病源候論諸痞候則結(jié)合病位病機對病名

30、要領(lǐng)作出定義：“諸否者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”，“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！苯鹪獣r代，朱震亨丹溪心法痞則簡明之：“痞者與否同，不通泰也?！鼻易髁伺c脹滿的鑒別“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也。”至明清時期，張介賓在景岳全書痞滿中更明確地指出：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⒅赋觯骸胺灿行坝袦φ?，實痞也，無邪無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可。”這種虛實辨證對后世痞滿診治頗有指導(dǎo)意義。胃痞的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的慢性

31、胃炎（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，這些疾病若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。病因病機感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等可引起中焦氣機不利，脾胃升降失職而發(fā)生痞滿。一、病因1.感受外邪外感六淫之邪，邪盛入里，或誤下傷正，邪氣乘虛內(nèi)侵，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。如傷寒論曰：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?.內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機被阻，而生痞滿。如傷寒論云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。久

32、則致脾胃氣虛，納運失職，中焦氣機不利，致陽氣虛之痞滿；若熱病后期陰傷未復(fù)，或過食辛辣香燥之品，或嘔吐不止，可導(dǎo)致胃陰不足，濡養(yǎng)失職，升降失司亦成陰虛之痞滿。3.情志失調(diào)抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運化不力，胃腑失和，氣機不暢，發(fā)為痞滿。如景岳全書痞滿言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！倍⒉C脾胃同居中焦。脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降氣機順暢。上述病因出現(xiàn)，均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿；平素痰

33、濕內(nèi)盛，濕邪困脾，或飲食不節(jié)，恣食生冷，損傷脾胃，或憂思傷脾，均可使脾失健運，水濕不化，聚濕生痰，壅滯中焦，氣機阻滯而致病；病理因素為氣滯、痰濕為主。痞滿初期，多為實證，因外邪侵襲，食滯內(nèi)停，痰濕中阻等實邪相干于胃，導(dǎo)致脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司出現(xiàn)痞滿；如外感濕熱之邪，或氣滯、痰濕停留日久，均可出現(xiàn)濕熱之邪內(nèi)蘊，困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，可致氣機郁滯之痞滿。實痞日久，可致虛痞；如外邪侵襲，日久失治，或痰濕困脾日久，使正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱者，均可致中焦運化無力而成痞；濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，導(dǎo)致胃陰虧損，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，胃失和降。

34、而實痞所以內(nèi)阻常與脾虛不運、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致實邪內(nèi)侵，因外邪侵襲、飲食不節(jié)等因素，使形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。此外，痞滿日久不愈，氣不行血或陰不暢血，脈絡(luò)淤滯，產(chǎn)生胃痛或積聚等變證；痞滿日重，納食不足，精微乏源，后天失養(yǎng)，形成虛勞?？傊?，痞滿的基本病位在胃，還與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機關(guān)鍵。胃痞的成因雖繁，但概而言之，不外虛實兩端，實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛則如脾胃虛弱（氣虛或陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。診查要點一、診斷依據(jù)1.臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟、壓之不痛，望無脹形的特點。2.發(fā)病緩慢，時輕

35、時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。二、病證鑒別1.胃痛胃痞與胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。2.臌脹胃痞與臌脹均為自覺腹部脹滿的病證，但臌脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；臌脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；臌脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如證治匯補痞滿曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡?！?.胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹

36、不舒。如金匱要略胸痹心痛短氣證治第九云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。4.結(jié)胸胃痞與結(jié)胸病位皆在腹部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；胃痞則以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。三、相關(guān)檢查電子或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生，X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等，胃腸動力檢測（如胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等）協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等，幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)檢測可查是否為Hp感染，B超、CT檢查可鑒別肝膽疾病及腹水

37、等。辨證論治一、辨證要點應(yīng)首辨虛實，外邪所犯、暴飲暴食，食滯內(nèi)停，痰濕中生、濕熱內(nèi)蘊、情志失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞；脾胃氣虛，無力運化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，便秘、舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利、虛無力者屬虛痞。次辨寒熱，痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白脈沉遲或沉澀者屬寒。而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃脈數(shù)者為熱。還要辨虛實兼夾。二、治療原則胃痞的病位在胃脘，病變臟腑主要在脾胃，基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿為基本法則。但要根據(jù)其虛、實及虛實夾

38、雜之證，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。三、證治分類(一)實痞1.飲食內(nèi)停證脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。本方消食導(dǎo)滯，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹脹滿者。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。若食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；脘腹脹滿者，

39、可加枳實、厚樸、檳榔等理氣除滿；食積化熱，大便秘結(jié)者，加大黃、枳實通腑消脹；或用枳實導(dǎo)滯丸推蕩積滯，清利濕熱；兼脾虛便溏者，加白術(shù)、扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃。2.痰濕中阻證脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦＃碇乩Ь?，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳湯加減。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之證。常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香燥濕化痰，陳皮、厚樸理氣消脹，茯苓、甘草健脾和胃。若痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯以加強化痰理氣；而氣逆不

40、降，噯氣不止者，加旋復(fù)花、代赭石、枳實、沉香等；痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯；兼脾胃虛弱者加用黨參、白術(shù)、砂仁健脾和中。3.脾胃濕熱證脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。前方泄熱破結(jié)，后方清熱燥濕，理氣化濁；兩方合用可增強清熱除濕，散結(jié)消痞，用于胃脘脹悶嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃膩之痞滿者。常用藥：大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降泄熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕、醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃、止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。若惡心

41、嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋復(fù)花以止嘔；納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導(dǎo)滯；嘈雜不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黃，加扁豆、陳皮以化濕和胃。4.肝胃不和證脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善長太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣犯胃，肝胃不和，氣機逆亂。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣血痰火濕食六郁；后者消補兼施，長于健脾消痞，合用能增強行氣消痞功效；適用于治療胃脘脹滿連及胸脅、郁怒心煩之痞滿者。常用藥：香附、川芎疏肝散結(jié)、行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾、消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術(shù)健脾益胃，

42、荷葉升養(yǎng)胃氣。若氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或用五磨飲子加減以理氣導(dǎo)滯消脹；郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩等瀉火解郁；嘔惡明顯者，加制半夏、生姜等以和胃止嘔；噯氣甚者，加竹茹、沉香等以和胃降氣。(二)虛痞1.脾胃虛弱證脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。治法：補氣健脾，升清降濁。代表方：補中益氣湯加減。本方健脾益氣，升舉清陽，用于治療喜溫喜按、少氣乏力的胃脘脹滿者。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽，當(dāng)歸養(yǎng)血和營以助脾，陳皮理

43、氣消痞。若脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣運脾；四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；納呆厭食者，加砂仁、神曲等理氣開胃；舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹；如虛實夾雜，宜半夏瀉心湯補瀉同施。2.胃陰不足證脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，胃失和降。治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。代表方：益胃湯加香櫞。本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干、舌紅少苔之胃痞不舒者。常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；冰糖濡養(yǎng)肺胃，調(diào)和諸藥；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿

44、。若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津；腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹，食滯者加谷芽、麥芽等消食導(dǎo)滯；便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便。預(yù)防調(diào)護患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及涼之品。注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。適當(dāng)參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。結(jié)語痞滿是臨床上常見的病癥，以胃脘痞塞、滿悶不痛，按之軟而無物，外無脹形為主要表現(xiàn)。發(fā)于胃脘，責(zé)之肝脾，形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理改變以中焦氣機不利，脾胃升降失宜為樞機。初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實、寒熱夾雜

45、之證。臨證治療以調(diào)和脾胃，行氣消痞為基本法則，遵照“虛者補之，實者瀉之”的總體原則，祛邪扶正，平調(diào)寒熱。盡管本病病情遷延反復(fù)，但只要堅持治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預(yù)后較好，乃至痊愈。臨證備要一、治痞應(yīng)重視醒脾健脾，調(diào)暢氣機痞滿雖病在胃，與脾密切相關(guān)，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運化失職，清氣不升，胃氣不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞應(yīng)在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)等以升清陽降濁氣。脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸等以溫中祛寒。但脾以運為健，運脾可調(diào)氣。在遣方常配合醒脾運脾法，選

46、用砂仁、木香、厚樸、陳皮、法夏等芳香辛散藥。二、久痞虛實夾雜、寒熱并見者，治宜溫清并用、辛開苦降以上各法所用之品，多為甘溫辛燥，屬于溫補法范疇，僅適用于虛寒之痞。而對于萎縮性胃炎之痞，可因病久郁而化熱，熱可傷津，致病人出現(xiàn)胃脘痞滿、疲倦納呆、口苦而干、舌質(zhì)淡而苔微黃膩等寒熱錯雜、虛實互見等癥侯。對此，應(yīng)效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等以溫清并用法、辛開苦降。溫補辛開可健脾運脾，苦降清泄可解除郁熱。辛藥多熱、苦藥多寒，辛熱與苦寒藥配伍組合，則一薄一厚，一陽一陰，開散升浮，輕清向上，通濁沉降，重濁向下，清熱而不患寒，散寒而不憂熱，二者相反相成、相激相制，從而平衡陰陽，斡旋氣機，開結(jié)消痞。結(jié)合現(xiàn)

47、代醫(yī)學(xué)研究進展，痞滿相關(guān)性之密切疾病慢性胃炎的主要病因之一是幽門螺桿菌，其感染率以中醫(yī)的脾胃濕熱證型最高，故可認(rèn)為該菌是一種濕熱之邪?？嗪幠芮鍩犰顫?，消除濕熱之邪，中藥藥理學(xué)實驗也證實抑殺Hp的藥，以黃連、黃芩、大黃等最強。此外，幽門括約肌功能、胃排空功能的異常也是慢性胃炎的主要病因，辛溫的補益理脾降氣藥確有調(diào)整胃腸動力的作用，如黨參、干姜、法夏、厚樸、木香等都對緩弱的上消化道有促動力作用。只有在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病遣方用藥，靈活運用溫清并用、辛開苦降法，使脾氣得升，胃氣得降，則濕濁除、氣機通、中氣旺、化源充而痞滿消。三、治痞宜顧及胃陰在治療實痞時，常用辛溫燥濕之品，用量太過則易傷胃陰；

48、濕熱蘊結(jié)、或肝氣郁久均易化火傷陰，故在用砂仁、厚樸、陳皮、法夏等甘溫辛燥藥治療時，謹(jǐn)防用藥太過，傷及胃陰；對于胃陰虧虛者，選用理氣消痞的藥物時，宜予輕清為原則，可適當(dāng)選用枳殼、佛手、竹茹、川樸花等理氣消痞；滋養(yǎng)胃陰，用藥不可過于滋膩，以防阻滯氣機。第三節(jié) 嘔吐嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。臨床以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，故合稱為嘔吐。嘔吐的病名最早見于內(nèi)經(jīng)，并對其發(fā)生的原因，論述甚詳。如素問舉痛論曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！彼貑栔琳嬉笳撛唬骸爸T嘔吐酸，皆屬于熱?！薄吧訇栔畡伲瑹峥陀谖?，嘔酸善饑。”“燥濕所勝，民病喜嘔，嘔

49、有苦?！闭f明外感六淫之邪，均可引起嘔吐，且因感邪之異，而有嘔酸、嘔苦之別。漢張仲景在金匱要略中，對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，不僅制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等。而且認(rèn)識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性的反應(yīng)。如金匱嘔吐噦下利病脈證治篇亦說：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！贝藭r治療，不應(yīng)止嘔，應(yīng)因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。隋巢元方諸病源候論嘔吐候指出：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔?！闭f明嘔吐的發(fā)生是由于胃氣上逆所致。如唐孫思邈備急千金要方卷十六嘔吐噦逆篇指出；“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥。”劉元素素問

50、玄機原病式熱類喘嘔指出：“凡嘔吐者，火性上炎也，無問表里，通宜涼膈散?！钡は姆▏I吐二十九曰：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術(shù)、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生姜為主?！饼?fù)①t壽世保元卷三嘔吐則認(rèn)為是：“有外感寒邪者，有內(nèi)傷飲食者，有氣逆者，三者皆從藿香正氣散加減治之；有胃熱者，清胃保中湯；有胃寒者，附子理中湯；有嘔噦痰涎者，加減二陳湯；有水寒停胃者，茯苓半夏湯；有久病胃虛者，比和飲。醫(yī)者宜審而治之也?！备嬲]醫(yī)者在治療嘔吐時，應(yīng)根據(jù)不同的病因及證型，使用不同方藥。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，嘔吐可以出現(xiàn)于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔

51、吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病早期，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。病因病機嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。一、病因1外邪犯胃：感受風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。由于感邪之不同，又有寒嘔與熱嘔之分。2飲食不節(jié)：飲食過量，暴飲暴食，多食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。

52、3情志失調(diào)：惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。亦可因脾胃素虛，運化無力，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，導(dǎo)致嘔吐。4稟賦不足：脾胃素虛，或病后脾弱、勞倦過度耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。二、病機嘔吐的原因雖較復(fù)雜，總的發(fā)病機理為胃失和降，胃氣上逆所致。病變臟腑主要在胃，但與肝脾膽有密切的關(guān)系。其病理表現(xiàn)不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。從臨床情況來看，一般初病多實。若嘔吐日久，損傷

53、脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實挾雜之證。臨床上嘔吐的發(fā)生，還與心脾肝腎有密切的關(guān)系。若心陽不振，陰寒內(nèi)盛，痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆則形成痰飲內(nèi)阻證；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運，致脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆則成脾胃氣虛證，久則氣虛及陽致脾胃陽虛證；脾胃陽虛不能滋養(yǎng)先天，久則致脾腎陽虛。因此說嘔吐是全身多個臟腑功能失常，影響于胃，致胃氣上逆的外在表現(xiàn)。暴病嘔吐一般多屬邪實，實者治療較易，預(yù)后良好。惟痰飲與肝氣犯胃之嘔吐，則每易復(fù)發(fā)。久病嘔吐，多屬正虛。故虛證或虛實挾雜者，病程較長，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治；若嘔

54、吐不止，飲食難進，易變生它證，預(yù)后不良；如久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色白光白，肢厥不回，脈微細(xì)欲絕，此為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。正如中藏經(jīng)臟腑虛實寒熱所說：“病內(nèi)外俱虛，臥不得安，身冷，脈細(xì)微，嘔而不入食者，死?！痹\查要點一、診斷依據(jù)1初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2初起常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病則伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱無力等癥。3本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。二、病證鑒別1嘔吐與反胃的鑒別嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但

55、反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，嘔吐因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。2嘔吐與噎膈的鑒別嘔吐與噎膈，皆具有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。3嘔吐物的鑒別嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞?wù)?，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多

56、由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。三、相關(guān)檢查嘔吐病位主要在胃，與肝脾膽有密切關(guān)系。所以可用胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃粘膜情況及賁門、幽門口關(guān)閉情況及十二指腸粘膜的改變。若嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應(yīng)做腹部透視及腹部超，以了解有無腸梗阻。若病人面色萎黃，嘔吐不止，伴有尿少、浮腫，應(yīng)及時化驗?zāi)I功能，以排除急性腎功能衰竭、尿毒癥所致嘔吐。若病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或核磁共振，排除顱腦占位性病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況，必要時結(jié)合化驗血常

57、規(guī)、尿淀粉酶、血淀粉酶。若嘔吐不止，需化驗檢查電解質(zhì)，了解有無電解質(zhì)紊亂。育齡期婦女，應(yīng)化驗小便，查妊娠試驗。辨證論治一、辨證要點本病據(jù)其病因，應(yīng)首辨虛實。如景岳全書嘔吐指出：“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實?！睂嵶C多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別。嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。二、治療原則嘔吐總的病機因胃氣上逆所致。故治以和胃降逆為原則。結(jié)合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復(fù)則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼挾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急之主次而治之。三、證治分類(一)實證1外邪犯胃證突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈