外科急腹癥的護(hù)理.ppt

1、戴秀娟,急腹癥的護(hù)理,何為急腹癥：,急腹癥是一類以急性腹痛為首要表現(xiàn)，必需早起診斷和緊急處理的腹部疾病。 其特點(diǎn)為：發(fā)病急 病情重 進(jìn)展快 變化多,？,急腹癥的病因,感染性疾?。?出血性疾病： 空腔臟器梗阻： 缺血性疾?。?外科：急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎，消化道或膽囊穿孔、肝或腹腔膿腫破裂。 婦產(chǎn)科：急性盆腔炎。 內(nèi)科：急性胃腸炎或大葉性肺炎。 外科：腹外傷導(dǎo)致肝脾破裂、腹內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂。 婦產(chǎn)科：異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血。 常見于外科疾?。耗c梗阻、腸套疊、結(jié)石或蛔蟲引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石。 外科：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成。 婦產(chǎn)科：卵巢或卵巢囊腫扭

2、轉(zhuǎn)。,急腹癥疼痛的特點(diǎn)及病理生理,內(nèi)臟痛：與產(chǎn)生刺激的速度和時(shí)間相關(guān)。特點(diǎn)為： 疼痛定位不精確：腹腔內(nèi)臟均來(lái)自胚胎時(shí)期中線上的原腸，其痛覺傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段大致相近，故其腹痛的感覺部位亦相似。不能借助視覺定位。 疼痛感覺特殊：腹腔內(nèi)臟對(duì)來(lái)自外界的強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍，但對(duì)壓力和張力性刺激，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮和內(nèi)臟缺血所致的疼痛則極為敏感。 常伴消化道癥狀：當(dāng)內(nèi)臟張力性沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至迷走神經(jīng)背核時(shí)，可興奮位于鄰近的嘔吐中樞，出現(xiàn)反射性的惡心、嘔吐。 牽涉痛：又稱放射痛，指在急腹癥發(fā)生內(nèi)臟痛的同時(shí)，體表的某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺。 軀體痛：特點(diǎn)為感覺敏銳，定位準(zhǔn)確。受脊髓神經(jīng)支配的

3、腹壁膜收到腹腔內(nèi)炎性或化學(xué)性滲出物刺激后產(chǎn)生的體表相應(yīng)部位的持續(xù)銳痛。,急腹癥的臨床表現(xiàn),腹痛是急腹癥的主要臨床表現(xiàn)，常伴隨惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發(fā)熱。 腹痛的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)和程度隨病因或誘因、發(fā)生時(shí)間、始發(fā)部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸而不同。 臨床習(xí)慣將急腹癥分為： 外科急腹癥 內(nèi)科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥,急腹癥的鑒別,外科急腹癥：特點(diǎn)為：先有腹痛后有發(fā)熱。腹痛較劇烈，部位明確，常伴腹膜刺激征或并發(fā)休克。有時(shí)病情難以確定，但有急性腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)先由外科診斷、治療。 內(nèi)科急腹癥：常以發(fā)熱、腹瀉、心悸等為先導(dǎo)及主要癥狀。腹部檢查時(shí)無(wú)明確壓痛點(diǎn)，腹肌柔軟。 婦科急腹癥：特點(diǎn)為突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向

4、會(huì)陰部放射；伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感。急性腹痛常伴陰道流血、白帶增我或月經(jīng)不正常等病情況，腹痛部位以盆腔為主。,外科急腹癥分類及表現(xiàn),腹內(nèi)臟器發(fā)炎 腹痛呈持續(xù)性，隨炎癥加重而加劇，初起時(shí)腹痛部位不太明確，待病變涉及壁層腹膜時(shí)，定位明確，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫都有不同程度的升高。 腹內(nèi)空腔臟器穿孔 腹痛突然發(fā)生，呈刀割樣并迅速向全腹擴(kuò)散，有腹膜刺激癥，透視可有膈下游離氣體。 腹內(nèi)實(shí)持臟器破裂出血或系膜血管出血 腹痛突然發(fā)生，有腹膜炎但程度較炎癥穿孔輕，有貧血和出血性休克。 腹內(nèi)臟器空腔管道梗阻 腹痛劇烈呈持續(xù)性并陣發(fā)加劇，腸梗阻伴停止排氣排便，有腹脹及嘔吐，膽石梗阻可伴黃疸、發(fā)熱；尿石梗阻伴血尿等表現(xiàn)

5、。 腹內(nèi)臟器發(fā)生動(dòng)脈血供障礙時(shí)稱絞窄 腹痛持續(xù)而劇烈，有腹膜炎表現(xiàn)，早期即可發(fā)生休克。,外科急腹癥表現(xiàn),特點(diǎn)為：先有腹痛后有發(fā)熱。 1) 胃十二指腸穿孔：突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛且拒按，腹部呈舟狀；十二指腸后壁穿透性潰瘍病人可有T1112右旁區(qū)域牽涉痛。 2) 膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染：急性膽囊炎膽石癥病人為右上腹疼痛，呈持續(xù)性伴右側(cè)肩背部牽涉痛；膽管結(jié)石及急性膽管炎病人有典型的Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；急性梗阻性化膿性膽管炎病人還可伴精神神經(jīng)癥狀和休克，即Reynolds五連癥。 3) 急性胰腺炎：上腹部持續(xù)性疼痛，伴左肩或左側(cè)腰背部束帶狀疼痛；發(fā)病早期即伴有惡心、嘔吐和腹脹。急

6、性出血壞死性胰腺炎可有休克。,外科急腹癥表現(xiàn),4) 腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞：腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)時(shí)多為中上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，隨著病情進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹脹和肛門停止排便、排氣；腸系膜血管栓塞或絞窄腸梗阻時(shí)呈持續(xù)性脹痛，嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體。 5) 急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴嘔吐和不同程度發(fā)熱。 6) 內(nèi)臟破裂出血：突發(fā)性上腹部劇痛，腹腔穿刺液為不凝固的血液。 7) 腎或輸尿管結(jié)石：上腹部和腰部鈍痛或絞痛，可沿輸尿管行經(jīng)向下腹部、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部放射，可伴嘔吐和血尿。,內(nèi)科急腹癥,特點(diǎn)為先有發(fā)熱后有腹痛，腹痛多無(wú)固定部位。 1) 急性胃腸炎

7、：表現(xiàn)為上腹部或臍周隱痛、腹脹或絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱。 2) 心肌梗死：部分心肌梗死病人表現(xiàn)為上腹部脹痛，伴惡心和嘔吐；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常和休克。 3) 腹型過(guò)敏性紫癜：除皮膚紫癜外，以腹痛為常見表現(xiàn)，呈臍周、下腹或全腹的持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉和粘液血便等。 4) 大葉性肺炎肺炎：少數(shù)病人可出現(xiàn)上腹部疼痛。,婦產(chǎn)科急腹癥,特點(diǎn)為突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會(huì)陰部放射，腹痛部位以盆腔為主。 1）急性盆腔炎：腹痛部位以盆腔為主，常伴發(fā)熱、白帶增多； 2）宮外孕破裂：下腹墜脹，有停經(jīng)史和陰道流血。,輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查： 三大常規(guī)：血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)。 生化

8、：血淀粉酶、肝功能。 血粘度。 2.影像學(xué)檢查： 腹部X線：消化道穿孔時(shí)腹部平片可見膈下游離氣體；機(jī)械性腸梗阻時(shí)立位腹平片見腸管內(nèi)多個(gè)氣液平。碘油或水溶性造影劑造影有助于明確梗阻部位。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)鋇劑灌腸或充氣造影可見典型的鳥嘴征，腸套疊時(shí)則見杯口征。 B超：了解實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變，明確積液。 CT和MRI、血管造影。 3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、腸鏡和腹腔鏡。 4.診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺。,急腹癥病人處理原則,原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、有效 非手術(shù)治療適應(yīng)癥： 診斷明確，病情較輕者，如單純性膽囊炎，空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍針尖樣穿孔或不完全粘連性腸梗阻。 診斷明確

9、，但病情危重，不能接受麻醉和手術(shù)者。 診斷不明，但病情尚穩(wěn)定，無(wú)明顯腹膜炎體征者。 非手術(shù)治療包括： 觀察生命體征和腹部體征。 禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液、記出入量。 藥物治療：解痙和抗感染；休克患者予抗休克并做好術(shù)前準(zhǔn)備。 觀察輔助檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，以助及時(shí)判斷病情變化。,急腹癥病人處理原則,手術(shù)治療適應(yīng)癥： 診斷明確，需立即處理的急腹癥病人，如腹部外傷、潰瘍穿孔致彌漫性腹膜炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、化膿性梗阻性膽管炎、急性闌尾炎、完全性腸梗阻、異位妊娠破裂等。 對(duì)診斷不明，但腹痛和腹膜炎體征加劇，全身中毒癥狀加重時(shí)，應(yīng)在非手術(shù)治療的同時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，今早進(jìn)行手術(shù)治療。,急腹癥的護(hù)理評(píng)估,

10、一、健康史及相關(guān)因素 一般情況：年齡、性別、職業(yè)、婚姻；女性有無(wú)停經(jīng)等。 既往史 腹痛 消化道癥狀 其他伴隨癥狀,“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史 “細(xì)致”的體格檢查,疼痛的評(píng)估： 主訴疼痛分級(jí)法（VDS法：分0級(jí)） 數(shù)字分級(jí)法（NRS：010） 視覺模糊法（VRS劃線法） 疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉。,急腹癥的護(hù)理評(píng)估,二、身體狀況 局部： 腹痛部位 腹部形態(tài) 腹膜刺激征程度 其他：腸鳴音變化、肝濁音界變化、陰道有無(wú)出血等。 全身：生命體征鞏膜皮膚等 輔助檢查 心理社會(huì)支持狀況：病人及家屬對(duì)疾病的了解和擔(dān)憂，心理承受程度及希望。,“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史 “細(xì)致”的體格檢查,外科急腹癥的護(hù)理,臥位： 一

11、般取平臥位。 如有急性腹膜炎而血壓、脈搏正常，一般狀況良好時(shí)，應(yīng)取半臥位。 休克患者可采取中凹臥位。 術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理人員應(yīng)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。一旦決定手術(shù)，要迅速做好皮膚準(zhǔn)備，按時(shí)給予術(shù)前用藥等。,外科急腹癥的護(hù)理,病情觀察： 注意患者的神態(tài)、面色變化，監(jiān)測(cè)生命體征的變化 注意有無(wú)脫水或早期休克的現(xiàn)象。如有臉色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)或煩躁不安等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知，迅速采取抗休克措施。 腹痛及腹部體征的觀察 外科急腹癥發(fā)展快，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就將延誤診斷及治療，甚至危及生命。所以，護(hù)理人員必須注意腹痛程度及發(fā)作頻率的變化。定時(shí)檢查有無(wú)腹肌緊張等腹膜炎現(xiàn)象的發(fā)生，如有變化及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 觀察嘔吐、體溫、

12、小便情況 如有嘔吐應(yīng)注意發(fā)生的次數(shù)、嘔吐物的性狀及量。如有發(fā)熱要定時(shí)測(cè)體溫。對(duì)高熱患者應(yīng)及時(shí)給予降溫。嚴(yán)密注意大小便的排泄情況。,外科急腹癥的護(hù)理,輔助檢查的配合 急腹癥患者常需進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查及生化檢查，應(yīng)做好準(zhǔn)備，并做好胸腹透視、腹腔穿刺及導(dǎo)尿等的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理記錄 急腹癥護(hù)理時(shí)的一切措施及病情變化都要及時(shí)做好記錄，內(nèi)容正確并注明時(shí)間。護(hù)理記錄既是診斷治療的重要資料又是法律的重要依據(jù)，切不可忽視。,外科急腹癥的護(hù)理,疼痛的護(hù)理 觀察 體位：非休克病人取半臥位，有助減輕腹壁張力，減輕疼痛。 禁食和胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)的積氣積液，減少消化液和胃內(nèi)容物自穿孔部位漏人腹膜腔，減輕腹脹腹痛。 解痙

13、和鎮(zhèn)痛 對(duì)疼痛劇烈的急腹癥病人或術(shù)后切口疼痛的病人，可遵醫(yī)囑落實(shí)止痛措施，如通過(guò)PCA和藥物鎮(zhèn)痛等。 主要評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)：如哌替啶嘞鎮(zhèn)痛藥物可致Oddi括約肌痙攣、呼吸抑制、頭暈、嘔吐、出汗、瞳孔散大、血壓降低等。 E.非藥物性措施：放松療法：按摩、深呼吸； 分散注意力法：默念數(shù)字或聽音樂(lè)； 暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。,外科急腹癥的護(hù)理,維持體液平衡 消除病因：有效的控制體液的進(jìn)一步丟失。 補(bǔ)充容量：迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑正確、及時(shí)、合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液；有腹腔內(nèi)出血或休克者，快速輸液并輸血，以糾正血容量。 準(zhǔn)確記錄

14、出入量：對(duì)神智不清或伴休克者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液量和速度。 采取合適體位：休克病人取休克體位。,外科急腹癥的護(hù)理,減輕焦慮和恐懼 術(shù)前：主動(dòng)積極迎診和關(guān)心病人，向病人解說(shuō)引起腹痛的可能原因，解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的，是病人了解其意義并積極配合，以穩(wěn)定其情緒；并創(chuàng)造良好氛圍，減少環(huán)境改變所引起的恐懼感。 術(shù)后：對(duì)擔(dān)憂術(shù)后并發(fā)癥或因較大手術(shù)影響生活質(zhì)量的病人應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和指導(dǎo)其如何正確應(yīng)對(duì)。,外科急腹癥的護(hù)理,四禁 外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前 1、禁用嗎啡類止痛劑（以免掩蓋病情） 2、禁飲食 3、禁腹瀉藥 4、禁灌腸（以免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散） 四抗 1、抗休克 2、

15、抗感染 3、抗水電解質(zhì)紊亂 4、抗腹脹,并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,腹腔內(nèi)殘余膿腫和瘺 體位：腹部或盆腔疾病病人取斜坡臥位，促進(jìn)滲液局限，減輕全身中毒癥狀，并利于引流； 有效引流：腹腔內(nèi)置引流管時(shí)，保持引流管通暢，觀察引流物的色、質(zhì)和量； 加強(qiáng)觀察：若引流液渾濁或出現(xiàn)絮狀物，伴腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，警惕感染和瘺，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)； 有效控制感染：遵醫(yī)囑合理、正確適用抗菌藥； 處理發(fā)熱：對(duì)伴有高熱的病人，用物理或藥物方法降溫，減少病人不適。 2.出血 加強(qiáng)生命體征的觀察并做好記錄：注意血壓、尿量和皮膚的變化； 根據(jù)醫(yī)囑輸液輸血、補(bǔ)充血容量和應(yīng)用止血藥。,其他護(hù)理措施,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 對(duì)生活自理能力下降或缺失者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理；