-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范及細(xì)則ppt課件

1、,高血壓患者管理實(shí)施細(xì)則,云南省疾控中心,1,.,說(shuō)明,該細(xì)則是建立在國(guó)家第三版新規(guī)范基礎(chǔ)上編制的 目的是規(guī)范全省高血壓患者服務(wù)管理工作 不妥之處還有待修改,2,.,主要內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 工作指標(biāo) 隨訪表填寫,3,.,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 三要點(diǎn)： 35歲及以上 常住居民 原發(fā)性高血壓,4,.,患者發(fā)現(xiàn) 健康體檢 隨訪評(píng)估 分類干預(yù) 健康指導(dǎo),5,.,患者發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道 為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民免費(fèi)測(cè)量血壓，初診測(cè)量血壓應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓； 從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者； 居民建檔或家訪時(shí)發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者； 其他渠道發(fā)現(xiàn)，如各類健康體檢、監(jiān)測(cè)

2、等。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,6,.,患者發(fā)現(xiàn),高危人群 血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； 長(zhǎng)期膳食高鹽； 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒100ml）； 年齡55歲。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,7,.,對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓水平 90mmHg。 在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,高血壓診斷,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),8,.,診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案； 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 已確

3、診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理； 可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),9,.,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。 至少經(jīng)過(guò)三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),10,.,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）； 血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫

4、尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及； 降壓效果差，不易控制。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),11,.,患者發(fā)現(xiàn),超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,12,.,患者發(fā)現(xiàn),腹型肥胖 腰圍：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,13,.,測(cè)量血壓的方法,1.水銀柱式 2.電子血壓計(jì) 3.氣壓表式,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),14,.,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具 汞柱

5、式血壓計(jì) 正確姿勢(shì) 取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平 袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm 聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 聽診聲音變化 柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的 值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),15,.,16,.,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。 第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓。 快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。 重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差5 mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。,二、服

6、 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),17,.,對(duì)確診患者建立健康檔案并開展管理工作,將患者登入高血壓患者管理臺(tái)賬 為患者建立居民健康檔案并填寫基本信息表 進(jìn)行體檢并填寫健康體檢表 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和健康指導(dǎo)并填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,18,.,云南省 州（市） 縣（市、區(qū)） 年35歲及以上高血壓患者管理臺(tái)賬,19,.,臺(tái)賬填寫說(shuō)明,檔案號(hào)填寫后8位； 納入管理時(shí)間填寫年和月； 失訪對(duì)象要注明失訪原因； 進(jìn)行過(guò)體檢的在相應(yīng)框里打“” 。,20,.,健康體檢,納入管理的高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；（體檢表填寫與老年人體檢要求一致） 可與隨訪相結(jié)合； 內(nèi)容： 體溫、脈

7、搏、呼吸、血壓； 身高、體重、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結(jié)； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,21,.,隨訪評(píng)估,對(duì)在管高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時(shí)需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪次數(shù)，同時(shí)填寫隨訪表。 危急情況(需緊急轉(zhuǎn)診） 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 出現(xiàn)意識(shí)改變、劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等癥狀之一； 處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常； 存在不能處理的其他疾病。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,22,.,隨訪評(píng)估,對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪 測(cè)量血壓。 詢問(wèn)癥

8、狀。 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）， BMI =體重（kg）/身高的平方（m） 。 詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況，如服藥依從性，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，并根據(jù)上述隨訪情況對(duì)本次隨訪進(jìn)行分類。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,23,.,高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下 65歲高血壓患者血壓降至150/90 mmHg以下 糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,分類干預(yù),24,.,分類干預(yù),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,25,.,分類干預(yù),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,26,

9、.,注意 對(duì)于已開具轉(zhuǎn)診單但患者未按醫(yī)囑轉(zhuǎn)診者，若下次隨訪仍達(dá)到轉(zhuǎn)診條件（危急情況除外），則不再開具轉(zhuǎn)診單，讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。 對(duì)于危急情況，每發(fā)現(xiàn)一次，均需開具轉(zhuǎn)診單，并要求2周主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，同時(shí)填寫隨訪表。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,分類干預(yù),27,.,結(jié)合患者體檢結(jié)果及生活方式現(xiàn)狀，對(duì)所有患者從飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、心理調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),28,.,膳食： 減少食鹽的攝入：具體措施包括減少烹調(diào)用鹽、限制醬油的用量，多吃新鮮蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香腸等）；

10、控制總熱量的攝入； 控制脂肪攝入量：具體措施包括少食或不食肥肉等； 膳食合理搭配：具體參見中國(guó)居民膳食指南2016年版；,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),29,.,膳食： 限制飲酒：有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好禁酒，特別是超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。對(duì)于難以禁酒者，也應(yīng)限制飲酒量。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議每日飲用的酒精量男性不超過(guò)25克，相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超過(guò)15克，相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕婦不要飲酒。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),30,.,進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 鍛煉原則：患者可根據(jù)自己的年齡、

11、身體狀況及愛好來(lái)決定適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜選擇激烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；鍛煉強(qiáng)度因人而異，以不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度，如建議每天活動(dòng)1次，每次活動(dòng)30分鐘，每周至少活動(dòng)5天，活動(dòng)后心率不要超過(guò)170-年齡（歲）。 注意事項(xiàng)：循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒，嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),31,.,維持健康體重 保持體質(zhì)指數(shù)（BMI）24（kg/m），腰圍男性90cm（相當(dāng)于2.7尺），女性85cm（相當(dāng)于2.6尺）。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),32,.,戒煙 對(duì)每個(gè)高血壓患者都應(yīng)進(jìn)行吸煙有害健康的教育，告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血

12、管病、慢阻肺等常見慢性病的重要危險(xiǎn)因素，也與肺癌、食管癌等常見腫瘤明確相關(guān)。若患者愿意戒煙，向其提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),33,.,特別告知：健康指導(dǎo)結(jié)束后，還要告訴患者出現(xiàn)以下一種及以上異常時(shí)應(yīng)立即就診： 頭暈頭痛； 惡心嘔吐； 心悸胸悶； 夜間憋醒； 心前區(qū)疼痛； 視物模糊、眼痛； 四肢麻木、無(wú)力，下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),34,.,高血壓篩查（患者發(fā)現(xiàn)）流程圖,35,.,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,36,.,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血

13、壓患者人數(shù)100。 管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。 高血壓患者健康管理率=年內(nèi)接受過(guò)1次及以上隨訪的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理的高血壓患者人數(shù)100。,四、工作指標(biāo),37,.,五、高血壓患者隨訪表填寫,38,.,一、隨訪日期,必填項(xiàng)，不能為空！ 填寫原則：兩次隨訪時(shí)間間隔， 正常隨訪間隔是3個(gè)月；存在危急情況、轉(zhuǎn)診或是血壓控制不滿意等下次隨訪時(shí)間在2周。 時(shí)間格式：年份4位數(shù)，月和日2位數(shù)。 若患者失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因，若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,39,.,二、隨訪方式,必填項(xiàng)，不能為空！ 填寫原則： 按照隨訪方式選填； 要

14、求全年至少要有4次面對(duì)面隨訪（門診、家庭）,40,.,三、癥狀,必填項(xiàng)，不能為空！ 填寫原則： “癥狀”指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間，是否有表中所述的8種癥狀，若有，則按序號(hào)填錄；尚若有除8種癥狀之外的癥狀，則填在“其他 ”欄； 如果患者在此期間并無(wú)癥狀，統(tǒng)一在第一個(gè)內(nèi)填“1”即可。,41,.,四、體征, 血壓：必填項(xiàng)，不能為空！ 填寫原則： 是隨訪當(dāng)日當(dāng)時(shí)為患者測(cè)量所得實(shí)際血壓； 若年度體檢和隨訪在同一天做的，要注意“體檢表”和“隨訪表”上相同項(xiàng)目的一致性，如血壓、血糖值、體重、心率、生活方式等。,42,.,四、體征, 體重：必填項(xiàng)，不能為空！ 斜線前填本次隨訪測(cè)得的體重，斜線后填至下次

15、隨訪時(shí)建議的目標(biāo)體重，注意此處的目標(biāo)體重與健康體檢表中“危險(xiǎn)因素控制”欄的“5減體重（目標(biāo) kg）”相區(qū)別，健康體檢表中的減重目標(biāo)是指至下年度體檢時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)體重； 目標(biāo)體重的設(shè)定主要根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）來(lái)確定，若體重正常，斜線前后填相同數(shù)值即可；若超重或肥胖，斜線后的數(shù)值應(yīng)小于斜線前，減重速度按36個(gè)月減2.55kg進(jìn)行指導(dǎo)。,43,.,四、體征,體質(zhì)指數(shù)：必填項(xiàng)，不能為空！ 斜線前填根據(jù)本次隨訪測(cè)量的體重計(jì)算出來(lái)的體質(zhì)指數(shù)，斜線后填入根據(jù)目標(biāo)體重計(jì)算出來(lái)的數(shù)值。 心率：必填項(xiàng)，以實(shí)測(cè)為準(zhǔn)。 其他：如有其他陽(yáng)性體征，按實(shí)際填寫，若無(wú)允許合理空項(xiàng)。,44,.,五、生活方式指導(dǎo),必填項(xiàng)

16、，不能為空！ 日吸煙量（支）：斜線前填目前吸煙量，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的吸煙量；若不吸煙者前后均填“0”。 日飲酒量（兩）：斜線前填目前飲酒量，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的飲酒量；若不飲酒者前后均填“0”，飲酒者每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” ，具體折算：1兩白酒=4兩葡萄酒，2.5兩黃酒，4兩果酒，1瓶啤酒。,45,.,五、生活方式指導(dǎo),必填項(xiàng)，不能為空！ 運(yùn)動(dòng)：包括有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，也包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，比如為了上班騎自行車、做強(qiáng)體力勞動(dòng)和工作等。填寫每周幾次，每次多少分鐘，橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。,46,.,五、生活方式指導(dǎo),

17、 攝鹽情況：斜線前填目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在“輕、中、重” 之一上劃“”分類 ，斜線后填至下次隨訪時(shí)建議的攝鹽目標(biāo)。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,47,.,六、輔助檢查,選填項(xiàng)！若無(wú)允許合理空項(xiàng)。 自上次隨訪至本次隨訪期間，如有到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過(guò)輔助檢查，則填上檢查結(jié)果。,48,.,七、服藥依從性,必填項(xiàng)，不能為空！ “規(guī)律“為按醫(yī)囑服藥； “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足； “不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,49,.,八、 藥物不良反應(yīng),必填項(xiàng)，不能為空！ 如果患者服用的降壓藥物有明

18、顯的不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,50,.,九、此次隨訪分類,必填項(xiàng)，不能為空！ 控制滿意：65歲患者血壓 140/90mmHg ；65歲患者血壓 150/90mmHg ；無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。同時(shí)滿足以上條件者在內(nèi)填“1” 。,51,.,九、此次隨訪分類, 控制不滿意：65歲患者血壓140/90mmHg；65歲患者血壓150/90mmHg，且無(wú)其他異常，則在內(nèi)填“2”。 不良反應(yīng)：若存在藥物不良反應(yīng)，則在內(nèi)填“3”。 并發(fā)癥：若出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常，則在內(nèi)填“4”。 如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況。,52,.,十、用藥情況,必填項(xiàng)，不能為空！ 根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，如果開具的藥物是西藥，要填寫其化學(xué)名稱（通用名），不能填商品名稱，如果是中/成藥要填寫藥品名稱或中藥湯劑的名稱，寫明用法（如口服或靜脈注射、肌肉注射等等）、用量（如一日幾次，一次多少量）。 若無(wú)需用藥者，則在“藥物名稱1”處填寫“無(wú)”即可。,53,.,十一、轉(zhuǎn)診,選填項(xiàng)！ 若無(wú)允許合理空項(xiàng)。 轉(zhuǎn)診條件： 連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；