氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)后護理操作并發(fā)癥-付中娜ppt課件

1、氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)后 護理操作并發(fā)癥,神經(jīng)外科 燒傷科 付中娜,1,.,學習內(nèi)容,2,.,概述,氣管切開術(shù)的定義 氣管切開術(shù)是指在頸部正中做一切口，并將氣管套管置入氣管的手術(shù)。目的是清除氣管內(nèi)分泌物、保持呼吸道通暢、防止窒息；解除任何原因所致的喉阻塞，如喉頭水腫、喉部良性及惡性腫瘤等；對于昏迷、腦部疾患、肺部疾患、嚴重胸部外傷等患者，氣管切開術(shù)可有效地排出下呼吸道潴留的分泌物，恢復氣管以下呼吸道通氣。,3,.,氣管切開的主要適應(yīng)證： 呼吸道梗阻：如嚴重喉部損傷或喉頭水腫，導致呼吸困難。 呼吸功能不全：氣管內(nèi)插管超過4872小時，分泌物較多或 氣道不易保持通暢，仍需呼吸機支持者。 先天性呼吸

2、道畸形。 深度昏迷抽搐、嘔吐、有窒息危險者。 口腔或鼻腔插管形成并發(fā)癥，如聲門下部狹窄。,4,.,概述,氣管切開套管,一次性氣管套管,金屬套管,外套管,內(nèi)套管,管芯,5,.,概述,氣管插管術(shù)的定義 氣管插管術(shù)是將導管直接插入氣管，吸入氣體不經(jīng)鼻咽等上氣道直接抵達下氣道和肺泡的操作技術(shù)。其目的主要是確保氣道通暢，預防為內(nèi)容物反流入氣道，施行機械通氣，以及有利于清除氣道分泌物。,6,.,氣管插管術(shù)的主要適應(yīng)證： 心搏驟停。 呼吸衰竭的治療或急救。 各種原因引起的通氣障礙：如藥物中毒、腦部疾患、氣管內(nèi)腫瘤、重癥肌無力、多發(fā)性肋骨骨折等。 全身麻醉或使用肌松藥的病人。 面罩供氧技術(shù)失效。 但急性咽峽炎

3、、氣管黏膜下血腫病人禁忌使用；主動脈瘤壓迫氣管時為相對禁忌證，插管技術(shù)不熟練或設(shè)備不全亦禁忌使用。,7,.,氣管三角的解剖與生理,施行氣管切開術(shù)時，患者的頭部應(yīng)向后仰，使氣管頸段往上牽引而增長，且氣管位置更接近皮膚，易于手術(shù)操作。 氣管切開一般應(yīng)在氣管35環(huán)進行。,8,.,氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥,一、氣管內(nèi)套管阻塞 （一）發(fā)生原因 1.病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，痰液清理不及時或不徹底，內(nèi)套管未及時清洗，導致氣管內(nèi)套管阻塞。 2.氣管切開后呼吸道水分丟失可達800ml/d,濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂阻塞氣管內(nèi)套管。 3.使用的氣管套管質(zhì)地過于柔軟，導管套囊充氣

4、過多致使壓力過高，壓迫氣管導管，使導管內(nèi)徑變小，產(chǎn)生呼吸道梗阻。 4.吸痰動作粗暴或插入不潔內(nèi)套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內(nèi)套管。 （二）臨床表現(xiàn) 病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均見有痰痂阻塞。,9,.,（三）預防及處理 1.對于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現(xiàn)咳嗽、有痰鳴音時，及時吸痰，每次吸痰應(yīng)盡量吸盡，避免反復抽吸。痰液黏稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時，選擇有效敏感的抗生素。內(nèi)套管定時清洗，同時更換切口敷料（早、中、夜班各班一次），分泌物較多時，應(yīng)隨時清洗。 2.加強氣道濕化。氣管導

5、管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液。對機械通氣病人應(yīng)開啟電熱濕化器，并及時添加濕化液（無菌蒸餾水）溫度2832，對痰液黏稠病人還可配用霧化器與呼吸機上的霧化裝置和呼吸機管道相連，達到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。 3.定時翻身、叩背，正確吸痰，動作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和黏稠度，根據(jù)痰液性質(zhì)配制濕化液。 4.定時測量氣囊內(nèi)的壓力。 5.若發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內(nèi)套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無效，則更換內(nèi)套管。,10,.,氣 道 濕 化 圖,11,.,氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥,二、氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn) （一）發(fā)生原因 1.氣管套管可因?qū)?/p>

6、管系帶固定太松，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。 2.內(nèi)套管型號選擇不當。 3.支撐呼吸機管道的支架調(diào)節(jié)不當?shù)仍蛑旅摮龌蛐D(zhuǎn)。 （二）臨床表現(xiàn) 氣管導管全部脫出氣管外，病人出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)的癥狀。,12,.,（三）預防及處理 1.對氣管切開病人應(yīng)加強巡視，床旁備無影燈、氣切包。因術(shù)后23天內(nèi)尚未形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置管較困難，以上用物再次置管所需。 2.根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇合適的內(nèi)套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，則需將病人平臥，將氣管套管復位即可恢復氣道通暢。 3.氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭3045，翻身時應(yīng)使其頭、頸、

7、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。 4.每日檢查套管固定是否牢固，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容納二指為度。隨時依體位調(diào)節(jié)呼吸機管道支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度導致導管脫出。 5.不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑。,13,.,氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥,三、氣管套囊滑脫阻塞氣道 （一）發(fā)生原因 多為使用金屬氣管套管進行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處，充氣后阻塞氣道。 （二）臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，取出內(nèi)套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無氣體進出，而氣囊放氣后缺氧癥狀反而有所緩解

8、。 （三）預防及處理 1.使用前必須先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過程中，嚴密觀察病人病情變化。 2.發(fā)生此并發(fā)癥時，必須將氣囊放氣，增大吸入氣潮氣量或吸氧濃度。 3.配合醫(yī)生立即更換氣管套管。,14,.,氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥,四、感染 （一）發(fā)生原因 1.操作時無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴格或消毒不徹底均可導致肺部感染。切口感染(切口消毒不嚴格;沒有及時更換敷料;吸痰時將帶菌的痰液濺到切口上而引發(fā)感染)。 2.氣管切開部分地破壞了呼吸道的防御功能，誤吸和吸痰不嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細菌帶入肺部，造成肺部感染。 3.環(huán)境空氣消毒不嚴格，易使病房內(nèi)各種細菌、病毒增

9、多，增加感染機會。 （二）臨床表現(xiàn) 切口感染時表現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、瘺道形成延遲，嚴重者套管松動，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時常有發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴重時可致呼吸衰竭。肺部X線可見浸潤性陰影。,15,.,（三）預防及處理 1.嚴格遵守消毒、隔離制度及無菌操作，吸痰用具一次一更換。每天2次更換切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四層厚的無菌紗塊覆蓋：痰液較多、切口有滲血或者患者出汗較多時隨時更換敷料，保持切口敷料干燥。 2.氣管切開后導致清理呼吸道無效，為保持呼吸道通暢，每3060分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液25ml,及時清除呼吸道分泌物,定時翻身叩背,

10、促進分泌物的引流。氣囊排氣前洗凈口鼻咽分泌物，并經(jīng)鼻咽引流管定時吸出氣囊上分泌物，防止誤吸。每日更換濕化瓶、吸氧管。吸氧管路及附件每周消毒兩次。呼吸機，使用中的螺旋管及其附件需每24小時徹底清洗、消毒一次。 3.加強機械通氣時的口咽護理，每日23次，清醒者用生理鹽水擦洗；昏迷者分別先后頭偏向兩側(cè)，行口咽沖洗，必要時用開口器，完畢后，用無菌管洗凈口咽部積留的清洗液；同時，盡早給予少量多次鹽水吞服。 4.加強環(huán)境監(jiān)測，保持空氣流通：病房應(yīng)每日定時通風。（即使在使用空調(diào)季節(jié)）。中央空調(diào)應(yīng)定期清洗。病房最好配備空氣流層及凈化裝置。 5.發(fā)生感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，合理選擇使用抗生素，盡量縮

11、短用藥時間。,16,.,17,.,氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥,五、氣管食管瘺 （一）發(fā)生原因 1.氣管套管放置時間過長、管徑過粗或套管氣囊壓迫，氣管內(nèi)囊受力不均勻，受力大的地方易導致該處黏膜缺血、壞死、破潰，而致瘺管形成。 2.吸痰或取放內(nèi)套管消毒時動作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。 （二）臨床表現(xiàn) 瘺管形成氣管內(nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀。 嗆咳經(jīng)口營養(yǎng)的患者吞咽時可出現(xiàn) 吸出胃內(nèi)容物胃食管返流的患者在吸痰時可出現(xiàn) 胃嚴重擴張氣管套囊位于瘺口上方，機械通氣經(jīng)瘺口、食管進入胃可導致。,18,.,（三）預防及處理 1.選擇合適套管。給病人更換床單和翻身時注意扶住呼吸機

12、管道,以免過度牽拉，損傷氣管內(nèi)膜。氣囊每6-8h放氣1次,每次3-5分鐘.充氣時應(yīng)用氣壓表測氣囊內(nèi)壓力,保持20-25mmHg之間.不需上呼吸機者,無需充氣囊。 2.如發(fā)生氣管套管移位，應(yīng)及時糾正。 3.出現(xiàn)氣管食管瘺時應(yīng)暫禁食，使用雙氣囊胃管，一只氣囊壓迫在食管上端，另一只氣囊壓迫在賁門處，這樣可從胃管內(nèi)注入少量的食物和藥物，每次注入量不超過50ml。新近使用食管支架封閉瘺口,避免胃酸進入,可取得較好的治療效果。 4.氣管食管瘺一般愈合十分困難，必要時行手術(shù)縫合。,19,.,氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥,六、呼吸道出血 （一）發(fā)生原因 1.切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。 2.套管選

13、用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣管壁受到損傷。 3.吸痰操作不正確，損傷氣管黏膜。 （二）臨床表現(xiàn) 出血量少者吸痰可見血痰，量大者可見鮮血從氣管插管內(nèi)或管周溢出。,20,.,（三）預防及處理 1.術(shù)前根據(jù)病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2套以供更換。病人煩躁時，給予適當鎮(zhèn)靜，以防氣管導管旋轉(zhuǎn)損傷氣管壁及血管。 2.正確吸痰。吸痰時選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、管壁平滑、帶有側(cè)孔的硅膠吸痰管；先將吸痰管插入內(nèi)套管下1-2cm,再開啟吸痰負壓,左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰;吸痰負壓不能過大,一般在33.3-40.4kPa,以防損傷病人氣道黏膜。 3.長期機械通氣者，應(yīng)選用

14、高容量、低壓型氣囊導管，氣囊充氣以恰不漏氣為宜，并應(yīng)4-6h放氣1次,每次3-5min,已減輕氣囊黏膜的壓迫,防止缺血壞死。 4.預防和積極治療切口。每日至少2次消毒氣管切開的傷口,覆蓋紗布應(yīng)做到隨濕隨換,若有切口感染應(yīng)增加換藥次數(shù)。,21,.,氣管插管術(shù)后護理操作并發(fā)癥,一、呼吸道梗阻 二、感染 三、呼吸道出血 四、氣管食管瘺 五、聲門損傷 六、氣管插管脫出,同氣管切開術(shù),22,.,氣管插管術(shù)后護理操作并發(fā)癥,一、聲門損傷 （一）發(fā)生原因 經(jīng)喉插管保留數(shù)天以上的患者，容易發(fā)生不同程度的黏膜損傷。多數(shù)病人可見恢復，僅極少數(shù)遺留永久性狹窄。 （二）臨床表現(xiàn) 吸氣時呼吸困難是所有嚴重氣道阻塞病人的

15、主要癥狀。根據(jù)阻塞程度的不同，呼吸困難可表現(xiàn)為重體力活動時輕微呼吸受限或輕體力活動和講話時感到氣短。對于多數(shù)患者來說，氣道狹窄到小于正常氣管橫徑的50%時，才有重體力活動時的呼吸困難。狹窄到小于正常氣管橫徑的25%時，通常會導致靜息時呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危險。 聲門病變會引起聲門改變，會出現(xiàn)不同程度的嘶啞和失聲。,23,.,（三）預防及處理 1.插管時不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜早拔除導管，有條件者，盡量選用經(jīng)鼻氣管插管。 2.禁聲 首要措施，患者在2-3天內(nèi)不宜說話，說不出話也不要勉強的說，聲帶休息是康復的重要條件。 3.聲帶周圍藥物注射 抗

16、生素（林可霉素）抗感染，激素(地塞米松）抗炎、消腫，必不可少（可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性以及增強聲帶肌的收縮功能），注射于雙側(cè)聲帶旁。 4.藥物超聲霧化吸入 5.神經(jīng)營養(yǎng)藥 呋喃硫胺 6.重度狹窄 威脅生命而需急診處理，給氧，如腎上腺素霧化吸入，靜脈應(yīng)用甲潑尼龍500mg沖擊。 7.聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴張，激光切除，內(nèi)置擴張支架，分期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術(shù)或永久性氣管造口術(shù)。,24,.,氣管插管術(shù)后護理操作并發(fā)癥,二、氣管插管脫出（最嚴重）心臟驟停 （一）發(fā)生原因 1.病人：對氣管插管不耐受，或疾病原因使其處于煩躁譫妄狀態(tài)，頭部大幅度擺動，呼吸機連接不緊致脫管；自行拔管。 2.護理：口護或更換插管的固定膠布時未妥善固定，為病人翻身或抬高、放低床頭時，幅度過大，導致脫管。 （二）臨床表