高血壓急診.ppt

1、高血壓急癥,高血壓急癥（hypertensive emergency）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在病情發(fā)展過(guò)程中，或在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情迅速惡化，常伴有心、腦、腎功能障礙。除考慮血壓升高的水平和速度外，靶器官受累的程度也很重要，當(dāng)合并有急性肺水腫、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及急性腦血管病變時(shí)，即使血壓僅中度升高，也視為高血壓急癥。,高血壓急癥的類型,一、 高血壓危象 在高血壓病程中，全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯增加，血壓急劇升高，出現(xiàn)一系列急診臨床癥狀，稱為高血壓危象（hypertensive crisis ）。 病因： 原發(fā)性緩進(jìn)型高血壓一、二期。急進(jìn)型高血

2、壓。繼發(fā)性高血壓。 誘因： 寒冷、情緒波動(dòng)。絕經(jīng)期和經(jīng)期內(nèi)分泌功能紊亂。 應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物。應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑。,高血壓危象,發(fā)病機(jī)制：在某些誘因的作用下，血管反應(yīng)增強(qiáng)，血液循環(huán)中腎素、血管緊張素、去甲腎上腺素及血管加壓素等血管活性物質(zhì)積聚增加，而嗜鉻細(xì) 胞瘤可直接釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，引起周圍小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓急劇升高，發(fā)生高血壓危象。,高血壓危象,臨床表現(xiàn) 血壓改變：以收縮壓突然升高為主，舒張壓也可升高。心率增快，可110次/min。 植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。,高血壓危象,靶器官急性損害的表現(xiàn)： 冠狀動(dòng)脈痙攣：可有心絞

3、痛，并發(fā)心臟病時(shí) 可致心力衰竭和心律失常。 腦部小動(dòng)脈痙攣：短暫的失語(yǔ)、感覺(jué)過(guò)敏、 半身麻木、偏癱。 腎動(dòng)脈痙攣：可出現(xiàn)腎功能不全。 前庭和耳蝸內(nèi)小動(dòng)脈痙攣：眩暈、耳鳴、惡 心、嘔吐和平衡失調(diào)。 每次發(fā)作歷時(shí)短暫，持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，偶可達(dá)數(shù)日，易復(fù)發(fā)。,高血壓危象,輔助檢查 尿常規(guī)：蛋白尿、紅細(xì)胞。 尿VMA：可呈陽(yáng)性。 血：游離腎上腺素和/或去甲腎上腺素增高。 血糖升高，血清肌酐、尿素氮升高，電解質(zhì)紊亂。 心電圖：心肌缺血，心律失常。 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查一般不難確立診斷。但應(yīng)與高血壓腦病、急性腦血管病等進(jìn)行鑒別。,高血壓急癥的類型,二、高血壓腦病 高血壓患者在血壓急劇升

4、高的情況下，腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高及一系列臨床表現(xiàn)，稱為高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）。,高血壓腦病,病因和發(fā)病機(jī)制 病因：各種類型的高血壓。多發(fā)于緩進(jìn)型高血壓有明顯腦動(dòng)脈硬化者。也可有高血壓危象發(fā)生腦水腫而引起。,高血壓腦病,發(fā)病機(jī)制：腦血流的自主調(diào)節(jié)失靈。 正常情況：血壓下降時(shí)腦血管擴(kuò)張，血壓升高時(shí)腦血管收縮，即通過(guò)自身調(diào)節(jié)維持恒定的腦血流量。 病理情況：血壓急劇升高引起腦膜和腦細(xì)小動(dòng)脈持久性痙攣，毛細(xì)血管血流減少，導(dǎo)致缺血和毛細(xì)血管通透性增加，繼而腦細(xì)小動(dòng)脈被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出

5、現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高。,高血壓腦病,臨床表現(xiàn) 血壓升高：以舒張壓升高為主，常 120mmHg，甚至高達(dá)140180 mmHg。 腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：首發(fā)表現(xiàn)為彌漫性劇烈頭痛、嘔吐，繼而出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、視物模糊、黑朦心動(dòng)過(guò)緩。如發(fā)生局限性腦實(shí)質(zhì)損害，可出現(xiàn)定位體征，如失語(yǔ)、偏癱、痙攣和病理反射等。 眼底檢查: 視乳頭水腫、滲出和出血。 經(jīng)積極降壓治療后臨床癥狀和體征消失，一般無(wú)任何腦損害的后遺癥。,高血壓腦病,輔助檢查 腦脊液：多正常。偶見(jiàn)少量紅、白細(xì)胞，蛋白含量稍增加。 腦電圖：可有異常改變。 診斷和鑒別診斷 根據(jù)血壓增高、腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)及眼底檢查結(jié)果，一般可確

6、立診斷。應(yīng)與急性腦血管病、高血壓危象和顱占位性病變進(jìn)行鑒別。,鑒別要點(diǎn) 高血壓危象 高血壓腦病 病 因 原發(fā)性高血壓、期 原發(fā)性高血壓、 或繼發(fā)性高血壓期 也可由高血壓危象發(fā)生 腦水腫引起 發(fā)病機(jī)制 全身小動(dòng)暫時(shí)性痙攣 腦細(xì)小動(dòng)脈先痙攣后擴(kuò)張 血壓升高 以收縮壓為主 以舒張壓為主 心 率 多增快 多較緩慢 交感興奮 常見(jiàn) 少見(jiàn) 顱內(nèi)高壓和 不明顯 有 腦水腫癥狀 失語(yǔ)、偏癱 少見(jiàn) 常見(jiàn) 抽搐 心絞痛、 常見(jiàn) 少見(jiàn) 心衰 眼底改變 不明顯 視乳頭水腫,高血壓急癥的類型,三、急進(jìn)型高血壓 急進(jìn)型高血壓（accellerated hypertension）又稱為惡性高血壓。本型高血壓一開(kāi)始就急劇進(jìn)展

7、，或年經(jīng)數(shù)年的緩慢過(guò)程后病情突然迅速發(fā)展，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，常伴有重度視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙。,急進(jìn)型高血壓,病因和發(fā)病機(jī)制 約1-5%的原發(fā)性高血壓可發(fā)展為急進(jìn)型高血壓，繼發(fā)性高血壓發(fā)展為該型高血壓。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。,急進(jìn)型高血壓,臨床表現(xiàn) 多發(fā)于年輕人，男性多見(jiàn)。 收縮壓和舒張壓均急劇升高，少有波動(dòng)，常 持續(xù)200/130mmHg。 常有頭疼、頭暈、耳鳴、視物模糊、心悸、 氣促、多尿和夜尿增多。 多有嚴(yán)重并發(fā)癥，常于1-2年之后發(fā)生嚴(yán)重的 心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，如心功 能不全、心律失常、腦血管意外、腎功 能衰竭等。,急進(jìn)型高血壓,輔助檢查 尿常規(guī)：蛋白尿、血尿和管型尿

8、，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)尿比重固定在1.010左右。 血液生化檢查：半數(shù)患者血鉀降低，肌酐、尿素氮增高。 心電圖：左室肥大勞損，心律失常。 診斷和鑒別診斷 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和輔助檢查，一般可確立診斷。在有并發(fā)癥存在時(shí)，應(yīng)與其他可引起相同并發(fā)癥的疾病進(jìn)行鑒別。 預(yù)后: 預(yù)后不良，多在發(fā)病1-2年內(nèi)死亡。,高血壓急癥的治療,高血壓急癥的治療目的是迅速而又平穩(wěn)地降低血壓。在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)家昂舒張壓降至100-110mmHg，或?qū)⑵骄鶋合陆?5%。,高血壓急癥的治療,一、治療高血壓急癥的常用藥物 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉（sodium nitroprusside） 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，作用迅速，降壓作用強(qiáng)，

9、但作用持續(xù)時(shí)間短。25-50mg加入250-500ml液體中，以10-400g速度靜脈滴注，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并監(jiān)測(cè)血壓。 硝酸甘油（nitroglycerin）主要擴(kuò)張靜脈，對(duì)動(dòng)脈也有一定的擴(kuò)張作用。用5-10mg加入250ml液體中，以30-50g速度滴注。,治療高血壓急癥的常用藥物,腎上腺素能受體阻滯劑 酚妥拉明（phentolamine）為1、2受體阻滯劑，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤。5-10mg加20ml 10%葡萄糖中緩慢靜脈注射，血壓下降后用10-20mg加入250-500ml液體中維持。 壓寧定（ebrantil）為選擇性1受體阻滯劑，25mg+ 10% Glucose 40ml靜脈注射

10、，10min后起效，15-30min作用達(dá)高峰。 拉貝洛爾（labetalol）兼有和受體阻斷作用。降壓的同時(shí)并不減少腦血流，適用于腦血管意外者。心力衰竭、哮喘和心動(dòng)過(guò)緩者禁用。,治療高血壓急癥的常用藥物,鈣拮抗劑 硝苯地平（nifedipine）:擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，降低外周阻力，降低血壓。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用達(dá)高峰。降壓作用持續(xù)4小時(shí)以上。副作用有頭痛、面部潮紅、心悸等。文獻(xiàn)報(bào)道有引起急性腦血管病的危險(xiǎn)。 尼卡地平（nicardipine）:作用與硝苯地平相似，對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用，適用于腎性高血壓和其他藥物治療效果不好的高血壓的治療。用1-2mg+10%Glu

11、cose20ml緩慢靜脈注射，5min起效，繼以10mg+10%Glucose250ml靜脈滴注維持。,治療高血壓急癥的常用藥物,利尿劑 呋塞米（furosemide） 利尿作用迅速、強(qiáng)大。適用于心、腎功能不全者。20-40mg靜脈推注。還有血管擴(kuò)張作用。,治療高血壓急癥的常用藥物,二、 高血壓急癥的藥物選擇 各類高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和靶器官的損害程度都不一樣，因此，在治療時(shí)選擇的藥物也應(yīng)有區(qū)別。 高血壓危象 主要為縮血管的血管活性物質(zhì)增多，特別是在嗜鉻細(xì)胞瘤患者。因此應(yīng)首選酚妥拉明、壓寧定和拉貝洛耳。,治療高血壓急癥的常用藥物,高血壓腦病 高血壓腦病往往于血壓下降數(shù)小時(shí)后癥狀完全消失，因此降壓治療同時(shí)起到診斷和鑒別診斷的作用。由于血壓下降5%就達(dá)到腦自主調(diào)節(jié)的下限，血壓下降50%或超過(guò)50%可導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗塞，因此第一小時(shí)血壓下降不應(yīng)超過(guò)30%，24小時(shí)血壓達(dá)到160/100 mmHg。治療首選硝普鈉，該藥半衰期短，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物劑量。同時(shí)使用利尿劑、脫水藥