難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)(2017版)ppt課件

1、難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)和姑息護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CRPC )難治性癌痛專(zhuān)業(yè)組，1，難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)，近年來(lái)隨著姑息護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，WHO三階段鎮(zhèn)痛治療原則和NCCN成人癌痛指南為各級(jí)醫(yī)生掌握但仍有10 %的患者皮肉之苦為難治性癌痛，出現(xiàn)了僅靠常規(guī)藥物療效不能滿(mǎn)足或不能忍受的副作用。 盡管這部分患者僅占癌痛患者的1/101/5，難治性癌痛是我國(guó)治療癌痛的“軟肋”，其對(duì)醫(yī)療患者的煩惱超過(guò)了其他皮肉之苦總和，成為醫(yī)生、患者共同面對(duì)的燙手山芋。2 .為了規(guī)范國(guó)內(nèi)難治性癌痛診治過(guò)程，提高癌痛治療領(lǐng)域醫(yī)療從業(yè)者職業(yè)素質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)難治性癌

2、痛事業(yè)發(fā)展，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)和姑息治療專(zhuān)門(mén)委員會(huì)(CRPC )難治性癌痛學(xué)組國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)人才經(jīng)過(guò)多次討論、修訂，最終難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)2017年版由于國(guó)內(nèi)外可供參考的資料，特別是前瞻性的資料有限，忽略的情況免不得。 希望專(zhuān)門(mén)人才提出更寶貴的意見(jiàn)，以補(bǔ)充今后的修訂。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、3、一、難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。 為推進(jìn)難治性癌痛規(guī)范化診斷和治療，便于學(xué)術(shù)交流和臨床研究，我校組專(zhuān)門(mén)人才回顧了國(guó)內(nèi)外許多有關(guān)難治性癌痛進(jìn)展，初步提出了難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實(shí)踐提供了一定幫助。 由于難治性癌痛的定義系統(tǒng)是

3、首次提出的，必然存在問(wèn)題，希望許多同道對(duì)改善難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)提出意見(jiàn)和建議。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)，4，難治性癌痛的定義難治性癌痛是腫瘤自身及腫瘤治療相關(guān)因素引起的中、重度皮肉之苦，經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療1.2周患者疼痛緩解仍不能滿(mǎn)足腳丫子或不能忍受副作用。 難治性癌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)難治性癌痛診斷必須滿(mǎn)足以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： (1)持續(xù)性疼痛數(shù)碼評(píng)分4分和(或)爆炸疼痛次數(shù)3次/日2 )遵循相關(guān)癌痛治療指南，單獨(dú)使用阿片肽和(或)聯(lián)合輔助止痛藥緩解1.2周患者的皮肉之苦仍不能令人滿(mǎn)意腳丫子難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、五、二、難治性癌痛病因及機(jī)制一、難治性癌痛常見(jiàn)病因癌痛

4、是混合型疼痛，兼?zhèn)湟赘行蕴弁春蛡ι窠?jīng)病性疼痛的特點(diǎn)。 腫瘤或治療引起的皮肉之苦主要反應(yīng)歷程：1)直接損傷感覺(jué)神經(jīng)2 )腫瘤及周?chē)仔约?xì)胞球釋放炎癥因子(如腫瘤壞死因子等)3)侵犯血管引起缺血，侵犯空洞臟器造成閉塞或?qū)嵸|(zhì)臟器造成包膜張力過(guò)高。 4 )腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，急性疼痛持續(xù)存在，易形成外周和中樞增感。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、6、2、癌性神經(jīng)癥性疼痛癌性神經(jīng)癥性疼痛是指在腫瘤及治療中侵犯感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的皮肉之苦。 腫瘤和治療對(duì)神經(jīng)的直接損傷，促進(jìn)傳達(dá)物質(zhì)的釋放，引起傷害性感受器的局部酸中毒，釋放炎癥因子，例如腫瘤壞死因子等，引起傷害性感受器的增感。 持續(xù)的皮肉之苦能維持交感神經(jīng)

5、興奮，引起脊髓背角突觸可塑性變化引起中樞增感。 神經(jīng)病理性疼痛的主要特征之一是對(duì)阿片肽易感性差。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、7、3骨轉(zhuǎn)移癌痛根據(jù)骨轉(zhuǎn)移病灶的病理特征，骨轉(zhuǎn)移可分為骨溶解型、骨骼形成型和混合型三種。溶骨型骨轉(zhuǎn)移會(huì)降低被侵蝕的骨強(qiáng)度，破壞破骨細(xì)胞與骨細(xì)胞活力的平衡，增加破骨細(xì)胞活性，發(fā)生溶骨性破壞和腫瘤組織浸潤(rùn)，侵蝕和破壞支配骨髓的感覺(jué)神經(jīng)。 所謂難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、8、4癌性爆炸疼痛是指阿片肽對(duì)持續(xù)性疼痛形成比較穩(wěn)定的康特羅爾，是突然地出現(xiàn)的暫時(shí)性皮肉之苦強(qiáng)度增強(qiáng)的感覺(jué)。 爆炸痛可分為誘發(fā)痛和自發(fā)痛，前者由運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)，后者無(wú)明顯誘因，隨機(jī)發(fā)生，不

6、可預(yù)測(cè)。 爆炸性癌痛的反應(yīng)歷程在一盞茶還不清楚，動(dòng)物研究提示阿片肽有效特羅爾持續(xù)性疼痛量，作用于部分外周受體，運(yùn)動(dòng)能夠激活未被阿片肽搖滾樂(lè)的感覺(jué)纖維。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、9、5癌性?xún)?nèi)臟痛腫瘤侵犯周?chē)桓猩窠?jīng)，引起交感神經(jīng)性癌痛。 器官被機(jī)械地牽引，受到痙攣，缺血，炎癥等的刺激而引起的皮肉之苦叫做內(nèi)臟痛。 交感神經(jīng)外周定位模糊，中樞心理投射廣泛，多伴有相關(guān)痛。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.0、三、難治性癌痛評(píng)價(jià)一、難治性癌痛評(píng)價(jià)概要對(duì)常規(guī)藥物療效差的難治性癌痛，需要全面重新評(píng)價(jià)。 內(nèi)容主要包括皮肉之苦的發(fā)生原因、反應(yīng)歷程、解剖特征、功能評(píng)價(jià)、藥物治療史、心理

7、因素及有無(wú)腫瘤急癥，在治療全過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.1、二癌性神經(jīng)病理性疼痛評(píng)估國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP )于2008年提出的神經(jīng)病理性疼痛分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛使用。 臨床上進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛篩查推薦ID疼痛量表，DN4問(wèn)題單診斷專(zhuān)一性高，可用于進(jìn)一步明確的診斷。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.2、附錄： IASP 2008年推薦的神經(jīng)性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)在疼痛明確的神經(jīng)解剖范圍內(nèi)。 病史提示存在與周?chē)椭袠懈杏X(jué)系統(tǒng)相關(guān)的損害和疾病。 至少有一項(xiàng)輔助檢查證明皮肉之苦符合神經(jīng)解剖范圍。 至少有一項(xiàng)輔助檢查證明有相關(guān)損害和疾病。 積極神經(jīng)病理性疼痛

8、：可能符合上述1.4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)病理性疼痛：可能符合上述第一、二、三或四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第一和第二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)輔助檢查證據(jù)。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)，1.3，附錄ID Pain尺度，難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)，1.4，附錄： DN4問(wèn)題單，難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)，每一次回答“是”算一分，“否”算零分，最后加分?jǐn)?shù)，合計(jì)1.5、3骨轉(zhuǎn)移性癌痛的評(píng)價(jià)癌性骨痛包括安靜時(shí)持續(xù)性疼痛、安靜時(shí)自發(fā)性爆炸痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)性爆炸痛。 骨轉(zhuǎn)移的診斷需要ECT、CT、MRI的檢查和堿磷酸酯酶等檢查指標(biāo)。 安靜性骨痛采用常規(guī)癌痛評(píng)價(jià)方法的自發(fā)性和誘發(fā)性骨痛可參考爆

9、炸痛評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.6、4癌性爆炸痛評(píng)估確診感染痛，必須滿(mǎn)足以下三個(gè)條件：1)基礎(chǔ)痛存在(上周疼痛持續(xù)時(shí)間為每天1.2時(shí)間)。 2 )上周的基礎(chǔ)皮肉之苦被一盞茶特羅爾了(皮肉之苦強(qiáng)度有無(wú)輕度)。 3 )患者有暫時(shí)性的皮肉之苦惡化的現(xiàn)象。 爆炸性疼痛的評(píng)估主要以尺度為化學(xué)基，阿伯塔癌爆炸性疼痛評(píng)估工具具有特定的目的。 此外，英國(guó)和愛(ài)爾蘭南非蘭特緩和醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的癌癥爆炸痛的評(píng)估程序，對(duì)癌癥患者來(lái)說(shuō)，爆炸痛的有木有也能正確有效地進(jìn)行評(píng)估。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.7、5癌性?xún)?nèi)臟痛評(píng)價(jià)符合以下特點(diǎn)可診斷為內(nèi)臟痛。影像學(xué)檢查顯示存在明確內(nèi)臟

10、組織腫瘤浸潤(rùn)和植物神經(jīng)損傷的皮肉之苦定位模糊，常見(jiàn)痙攣樣皮肉之苦、鈍痛、絞痛、膨脹痛、牽引痛、游走樣皮肉之苦等時(shí)合并一定的功能故障。 目前，內(nèi)臟痛的評(píng)估沒(méi)有特異的尺度。難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.8、四、難治性癌痛治療原則和推薦意見(jiàn)一癌性神經(jīng)病疼痛治療原則和推薦意見(jiàn)一癌性神經(jīng)病疼痛應(yīng)考慮并用輔助止痛藥，在阿片肽基礎(chǔ)上，輔助止痛藥以抗痙攣藥和抗抑郁藥為優(yōu)先，能夠根據(jù)需要增加非甾類(lèi)化合物類(lèi)藥物和類(lèi)固醇激素。 微創(chuàng)干預(yù)治療鼓勵(lì)適應(yīng)癥患者早期應(yīng)用，提高鎮(zhèn)痛效果，改善身體機(jī)能，減少藥量。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、1.9、雙骨轉(zhuǎn)移癌痛治療原則及推薦意見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌痛應(yīng)遵循全身藥

11、物治療與局部治療相結(jié)合的模式。 局部治療包括姑息性放射性射線(xiàn)治療和微創(chuàng)干預(yù)治療。 全身藥物治療推薦阿片肽類(lèi)藥物、非甾類(lèi)化合物類(lèi)藥物、雙磷酸鹽/二諾啡抗、放射性核素等聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于自發(fā)性骨痛的發(fā)生，應(yīng)盡量減少誘因，給云同步開(kāi)止痛藥。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.0、三癌性爆炸痛的治療原則及推薦意見(jiàn)是對(duì)有明確誘因的爆炸痛，若能消除病因則以病因治療為主。 對(duì)于難以消除病因的誘發(fā)性疼痛和自發(fā)性疼痛，可以在適當(dāng)提高基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥的使用量的基礎(chǔ)上，開(kāi)鎮(zhèn)痛藥處理爆發(fā)性疼痛。 4癌性?xún)?nèi)臟痛的治療原則和建議在阿片肽的基礎(chǔ)上，考慮并用止痛藥，優(yōu)先抗抑郁藥，對(duì)根據(jù)原因給予相應(yīng)治療的內(nèi)臟神經(jīng)支配區(qū)域和腫

12、瘤浸潤(rùn)部位可以采用微創(chuàng)干預(yù)治療。難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.1、5其他臨床常見(jiàn)的難治性癌痛治療原則和推薦意見(jiàn)及其他常見(jiàn)的腦脊髓膜轉(zhuǎn)移痛、骨盆底會(huì)陰痛、治療后臂叢神經(jīng)損傷上肢靜脈淋巴逆流障礙痛、嬰兒子痛等，采用個(gè)體化的治療原則，未早期應(yīng)用微創(chuàng)干預(yù)治療或其他有效手段對(duì)于各種手段無(wú)效的終末期患者，可采用終末期難治性癌痛的鎮(zhèn)靜。 心因性疼痛可以轉(zhuǎn)移到精神科。難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.2、6難治性癌痛診療過(guò)程難治性癌痛診療涉及皮肉之苦評(píng)價(jià)、阿片肽使用、藥引子并用、爆炸疼痛及副作用處理、微創(chuàng)介入治療等多方面。難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.3、難治性癌痛一般治

13、療原則、阿片肽類(lèi)藥物聯(lián)合非甾類(lèi)化合物類(lèi)藥物監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥物的副作用、隱痛特羅爾不好、難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)(2017年版) 難治性癌痛綜合評(píng)價(jià)疼痛類(lèi)型疼痛強(qiáng)度疼痛性質(zhì)的持續(xù)性和爆炸性疼痛的惡化和緩和要因，特定類(lèi)型的疼痛，2.4，圖1難治性癌痛診療程序流程圖，難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共通認(rèn)識(shí)(2017年版)，2.5，5， 難治性癌痛的藥物治療1難治性癌痛的藥物治療概要阿片肽治療是基礎(chǔ)，通常根據(jù)癌痛的反應(yīng)歷程需要配合使用非甾類(lèi)化合物類(lèi)藥物和輔助止痛藥，一般不建議在云同步使用兩種以上的阿片肽。 在以下情況下，需要進(jìn)行阿片肽藥物的轉(zhuǎn)換和改變給藥途徑：1)有疼痛控制特羅爾，但患者有難以忍受的副作用；2 )增加接觸劑量

14、未能獲得一盞茶鎮(zhèn)痛效果，但副作用增加。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.6、2癌性神經(jīng)癥疼痛的藥物治療對(duì)癌性神經(jīng)癥疼痛，僅有阿片肽療效欠佳，需要輔助鎮(zhèn)痛藥物治療改善患者癥狀。 在抗抑郁藥中含有阿米替林、文拉法辛、甲狀腺素等抗痙攣藥中，就含有加巴汀和嘌呤醇。對(duì)于伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者使用類(lèi)固醇激素。 神經(jīng)損傷性疼痛常并發(fā)炎癥性疼痛，可加入非甾類(lèi)化合物類(lèi)藥物。 目前不推薦長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素和非甾類(lèi)化合物類(lèi)藥物。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.7、3骨轉(zhuǎn)移癌痛藥物治療阿片肽是治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的基本藥物，由于骨轉(zhuǎn)移癌痛合并炎性痛和神經(jīng)性痛，臨床上可用非甾類(lèi)化合物藥物聯(lián)合抗痙攣藥

15、物、抗抑郁藥。 為減少骨不良的發(fā)生，定期應(yīng)用二磷酸鹽藥物，必要時(shí)應(yīng)用二諾芬抵抗、放射性核素等。 對(duì)于自發(fā)性和誘發(fā)性骨痛的發(fā)生，需要開(kāi)鎮(zhèn)痛藥。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.8、4、癌性爆炸痛藥物治療爆炸痛藥物治療，除了阿片肽藥物緩釋外，加速了阿片肽藥物的追加。 在國(guó)內(nèi)，速釋嗎啡片在治療爆炸痛中占主導(dǎo)地位。 在特殊情況下，也可以選擇皮下、靜脈等非胃腸途徑快速鎮(zhèn)痛患者。 也有使用新的給藥方式，如三年五載、口腔和鼻腔粘膜等，迅速緩解爆炸痛的情況。 目前，緩解爆炸痛的藥物用量建議每日占阿片肽藥物總量的10 %。 如果2.4時(shí)間的爆炸疼痛次數(shù)為3次，則需要增加背景疼痛藥物的量。 難治性癌痛

16、專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、2.9、5、癌痛藥物治療阿片肽是目前治療癌痛的重要藥物，普遍推薦聯(lián)合抗抑郁藥使用。 對(duì)于腸痙攣性疼痛，伴有可以考慮并用抗膽堿藥物的腸梗阻和腸梗阻，采用非胃腸給藥途徑的藥物，例如丁丙諾啡舌下片劑、芬太奴的透皮貼劑、患者的自我控制鎮(zhèn)痛術(shù)和其他藥引子物，如類(lèi)固醇激素、H2阻斷劑、抗膽堿藥物和/或辛硫磷難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、3.0、6、難治性癌痛微創(chuàng)干預(yù)治療對(duì)多種難治性癌痛患者，出現(xiàn)藥物治療效果欠佳或無(wú)法忍受的副作用。 近年來(lái)，開(kāi)展多種微創(chuàng)干預(yù)治療技術(shù)為治療難治性癌痛提供了有效的解決辦法，常用的技術(shù)是患者自我控制鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)損傷術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放

17、射性粒子移植術(shù)和鞘內(nèi)藥物注射系統(tǒng)移植術(shù)等。 本節(jié)探討上述技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用及臨床推薦意見(jiàn)，但臨床應(yīng)用不受此限定。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)，3.1，(1)患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)(PCA) PCA的適應(yīng)證1 )癌痛患者阿片肽的接觸劑量滴定2 )爆發(fā)疼痛頻繁的癌痛患者3 )有吞咽困難和胃腸功能故障的癌痛患者4 )末期患者的鎮(zhèn)痛治療PCA的禁忌證1 )不想接受PCA技術(shù)鎮(zhèn)痛的患者2 ) 年紀(jì)大或者太小，交流評(píng)價(jià)能力不足的人3 )精神異常者4 )由于活動(dòng)限制不能特羅爾的按鈕是相對(duì)禁忌證，根據(jù)需要醫(yī)療從業(yè)者和家人可以操作。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、3.2、PCA分類(lèi)一)靜脈PCA 2)皮下PCA 3)鞘內(nèi)PCA 4)硬膜外PCA 5)區(qū)域神經(jīng)布搖滾樂(lè)常用藥物： PCA常用的強(qiáng)阿片肽類(lèi)藥物包括嗎啡針劑、氫化嗎啡針劑、芬太奴針劑、斯芬太奴針劑、氫化可的松針劑等。 PCA的副作用常見(jiàn)副作用有出血、感染、導(dǎo)管閉塞或脫落、鎮(zhèn)靜過(guò)度。 難治性癌痛專(zhuān)門(mén)人才共識(shí)(2017年版)、3.3、臨床推薦意見(jiàn)1)PCA技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，用于癌痛患者的阿片肽劑量滴定、頻繁爆發(fā)痛的控制特羅爾、吞咽困難、胃腸功能故障及晚期患者的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。 2 )推薦上述常用藥，不推薦接納體的部分激動(dòng)劑或激動(dòng)劑。臨床研究結(jié)果表明，氫嗎啡適用于持續(xù)模式給藥(靜脈或皮下)，由于缺乏鎮(zhèn)痛效果