護(hù)理文書書寫要求,體溫單,醫(yī)囑單填寫

1、鼎城區(qū)護(hù)理文件編制要求，編寫鼎城區(qū)病歷表的基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(實(shí)施):除急診室手冊、檢查或檢查表外，總是使用A4大小的相同頁面。如果修改或累積3個以上，就要重寫10個以上的字。(醫(yī)生的指示要渡邊杏修改，內(nèi)容要準(zhǔn)確明確，每個醫(yī)生的命令只包含一個內(nèi)容，發(fā)行時間要以分鐘為單位明確。()護(hù)理文件是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士從護(hù)理活動中獲得的客觀資料的總結(jié)、分析、整理的書面記錄。包括體溫表、醫(yī)生的指示、危重(重病)患者護(hù)理記錄表、手術(shù)護(hù)理記錄表等?；疽螅壕帉懽o(hù)理文件的基本要求；編寫護(hù)理文件的基本要求；1、編寫護(hù)理文件要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；使用藍(lán)色黑色墨水、碳墨水書寫；需要復(fù)制的醫(yī)療

2、記錄資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆。電腦打印的兵力必須符合保存兵力的要求。2.使用電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)時，護(hù)理人員登陸自己的崗位，完成并確認(rèn)護(hù)理記錄，然后顯示護(hù)理人員本人的簽名。記錄有誤，本人要及時更正。3、電子護(hù)理工具具有嚴(yán)格的復(fù)制、粘貼功能?？梢詮?fù)制同一患者的相同信息，復(fù)制的內(nèi)容必須校準(zhǔn)，不能復(fù)制其他患者的信息。書寫完成后要及時打印，打印前要預(yù)覽，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，排版端正。護(hù)理文件編制的基本要求，4，護(hù)理文件必須能以外語使用，沒有中文、一般外語縮寫和正式中文翻譯的癥狀、征兆、疾病名稱等。5.護(hù)理文件寫作要規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用，文字要整齊，字跡清晰，表達(dá)要準(zhǔn)確，句子要流暢，標(biāo)點(diǎn)符號要準(zhǔn)確。6、在寫

3、作過程中出現(xiàn)錯別字時，要用雙線劃錯別字，明確區(qū)分原記錄，注明修改時間、修改人的簽名。用刮、涂、粘等方法隱藏或去掉原字，渡邊杏。7.護(hù)理文件一律用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期和時間，采用24小時制記錄。編寫護(hù)理文件的基本要求，8，心電圖監(jiān)測記錄：第一次連接開始時記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)列中記錄心率(心房顫動：心率/脈搏)、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測指標(biāo)。在病理及措施欄中描述節(jié)奏(如竇性心率、律治)。竇性心率、頻繁的室性早搏表現(xiàn)為遞延法。心房顫動。以后根據(jù)醫(yī)生的建議和病情仔細(xì)觀察并記錄，病情變化時隨時記錄，病情穩(wěn)定時每班總結(jié)一次。編寫護(hù)理文件的基本要求，9，輸血患者應(yīng)記錄輸血前藥物、血型、血液種類、血量、輸血

4、過程觀察結(jié)果等。(1)采集血液之前，要測量并記錄患者的體溫。體溫正常后才能收回血液，根據(jù)血液種類，按照輸血規(guī)范及時輸入。(2)從記錄開始，輸入氯化鈉注射液0.9%，并記錄輸血的準(zhǔn)備情況。(3)記錄開始輸血的時間，記錄血型、血液類型和血量，以每分鐘15滴的速度輸入。(。4)15-20分鐘后，觀察是否有不輸血反應(yīng)(例如不輸血反應(yīng))，就要記錄“不輸血反應(yīng)”，并根據(jù)病情和血液種類控制和記錄滴速。(。編寫護(hù)理文件的基本要求，(5)觀察輸血過程，記錄輸血完成時間，記錄表中是否有輸血反應(yīng)。(6)輸血結(jié)束后，用氯化鈉注射液0.9%沖洗輸血器管。(。(7)如果是連續(xù)輸血，中間用氯化鈉注射液0.9%沖洗輸血器管道

5、，繼續(xù)上述記錄。護(hù)理文件編制的基本要求，10，普通患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議和病情記錄護(hù)理記錄單。需要記錄24小時出入量、時間血壓、觀察意識、瞳孔的人，應(yīng)按照醫(yī)生的指示記錄。11.實(shí)習(xí)研修院不能寫護(hù)理文件，沒有執(zhí)業(yè)證護(hù)士記錄的護(hù)理文件，由教師審查、修改、簽名確認(rèn)。12.及時審查和簽署護(hù)士寫的護(hù)理文件，確保出院，轉(zhuǎn)科患者的護(hù)理文件編寫規(guī)范，及時。轉(zhuǎn)科患者的情況，轉(zhuǎn)診科在護(hù)理記錄單上簡單寫下轉(zhuǎn)科原因，將病歷單轉(zhuǎn)到該部門，轉(zhuǎn)科不再填寫住院評價書，其他評價書根據(jù)需要繼續(xù)寫。1，體溫表，1，患者住院后體溫單列中的項(xiàng)目自動生成。電子體溫列表的診斷是醫(yī)生填寫第一頁“西醫(yī)診斷”后自動生成的，并敦促醫(yī)生及時填寫。(1

6、)眉毛項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科目、床號、診斷、住院號碼。年齡：1月內(nèi)為天，1歲以下為月或幾個月零天，7歲以下為3或幾年零個月，7歲以上為3(2)日期欄。每個頁面日期列的第一天將填充年、月、日，剩下的只填充工作。出現(xiàn)新的月或年時，必須填寫月、日或年、月、日。第一，體溫表，(3)住院天數(shù)欄：從住院當(dāng)天到出院為止計(jì)算。2.填寫手術(shù)日期：在體溫單行上輸入手術(shù)時間，體溫表自動生成手術(shù)和術(shù)后天數(shù)。如果患者在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，就要在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行“手術(shù)”，以第一次手術(shù)天數(shù)為分母，以分子填寫第二次手術(shù)天數(shù)等。3.體溫表4042之間的上端格子，用紅筆垂直填寫住院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡

7、、休假等。除了手術(shù)、分娩、出院以外，不使用具體的時間，其馀的時間全部以24小時制準(zhǔn)確評分。1，體溫表，4，繪制體溫曲線(1)輸入體溫?cái)?shù)據(jù)后，體溫表相應(yīng)位置自動選擇“腋下溫度”，“肛門溫度”，“體溫”，“體溫”，“體溫曲線顯示界面中的測量部位”，確定體溫繪制類型，批量輸入時體溫曲線顯示為藍(lán)色，相鄰體溫為藍(lán)色(2)藥物或物理冷卻后測量的體溫顯示，通過在同一時間輸入“冷卻前體溫/冷卻后體溫”，在冷卻前體溫的同一垂直格子內(nèi)自動生成紅色虛線，與冷卻前體溫相連，接下來測量的體溫是藍(lán)色線，與冷卻前體溫相連。1，體溫表，4，繪制體溫曲線(3)為防止體溫低于35C時體溫上升，在體溫曲線項(xiàng)目的相應(yīng)位置輸入“不上升

8、”一詞，體溫表中將顯示藍(lán)色“”。(4)曾測體溫新職員，轉(zhuǎn)入患者，每天2次體溫監(jiān)測，連續(xù)3天測量，體溫正常改為每天1次測量。體溫(腋窩溫度)37.5，每4小時一次(08: 00-12: 00-16: 00-20: 00)，連續(xù)三天測量，體溫將轉(zhuǎn)換為每天一次正常測量。體溫在連續(xù)37.5天3天后變?yōu)槊刻?次測量，如果兩次繪制之間有熱量或物理冷卻，除了每4小時測量并記錄在體溫表上外，還要記錄在護(hù)理記錄單上。例如，如果沒有護(hù)理記錄表，應(yīng)記錄在輪班報(bào)告中，及時通知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生。1，體溫表，4，繪制體溫曲線(4)體溫監(jiān)測手術(shù)，介入治療患者，每4小時測量體溫1次，連續(xù)3天測量，體溫正常每天轉(zhuǎn)換為1次測量

9、。危重患者每4小時測量并記錄體溫。(5)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓的原始記錄表保存2個月。(。1，體溫表，5，繪制脈搏曲線(1)輸入脈搏數(shù)據(jù)后，體溫表的相應(yīng)位置自動顯示，用紅點(diǎn)“”連接相鄰脈搏之間的紅線。(2)脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外顯示紅色圓圈。(3)脈搏短的患者要同時測量心率和脈搏率，兩者之間要用紅色直線填充。(4)放入起搏器后，輸入脈搏時選擇起搏器，體溫表中將顯示“H”，以畫紅色圓圈。(5) 40脈搏200次/分鐘，下標(biāo)或上標(biāo)輸入相應(yīng)數(shù)據(jù)，在體溫表中顯示為數(shù)據(jù)。1，體溫表，6，繪制呼吸數(shù)據(jù)(1)，輸入呼吸數(shù)據(jù)后在該時間段自動生成。(2)使用呼吸系統(tǒng)的患者，呼吸顯示為黑色，在該時間內(nèi)

10、，30次橫檔下上部為黑色筆劃，鄰居不連接。(3)用手畫的時候，呼吸用黑點(diǎn)“”表示，相鄰的呼吸用黑線連接。(。用紅筆也可以用阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘的呼吸次數(shù)。如果一天記錄兩次以上的呼吸，就要在該欄上下交錯記錄。(4)呼吸與脈搏重疊時，在呼吸弧外劃紅色圓圈。1，體溫表，7，體溫表低蘭填寫要求(1)底端項(xiàng)目大小便次數(shù)，出入液量，體重，身高，血壓，藥物過敏，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，記載單位免除。每頁下方的住院周數(shù)將自動生成。(2)大而小便的次數(shù)每24小時記錄一次，前一天24小時的次數(shù)。(3)貸項(xiàng)是計(jì)數(shù)單位。貸項(xiàng)符號：未解決的貸項(xiàng)顯示為“0”。人工肛門顯示為 。貸方實(shí)金顯示為 。灌腸用“E”表示

11、，灌腸后排便用分母表示E，排便用分子表示。例如，“1/E”表示灌腸后排便一次?！?2/E”的意思是自己排便一次，灌腸后排便兩次?！?/2E”是指灌腸2次后排便4次。1，體溫表，7，體溫表低填要求(4)尿液為計(jì)數(shù)單位。實(shí)際金用表示。留置尿管用“C”標(biāo)記。例如，“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500毫升。留置尿管當(dāng)天記錄患者的尿量，第二天記錄尿量ml數(shù)。拔尿管的那天記錄尿量ml數(shù)，第二天記錄尿量。膀胱早泄，腎早泄使用留置尿管標(biāo)記方法。(5)出水量(尿量、痰量、流入量、嘔吐量)，進(jìn)量記錄：根據(jù)醫(yī)生的建議和病情，以ml為單位輸入前一天24小時的次數(shù)。記錄出入量患者，下午繪制體溫表時，大小暫時沒有

12、記錄，第二天早晨7點(diǎn)夜班護(hù)士總結(jié)24小時出入量時，將尿液量和大便次數(shù)輸入體溫表相應(yīng)欄。留置尿管尿記錄如下：1500/C；未留置尿管記錄為1500毫升，1，體溫表，7，體溫表低欄填寫要求(5)，病情穩(wěn)定，醫(yī)生指示只需記錄24小時尿量，3方應(yīng)有24小時尿量的原始記錄，24小時尿總量應(yīng)記在體溫表中。(6)血壓以mmHg為單位，每周至少一次。Qd，Bid測量的血壓記錄在相應(yīng)的日期欄中，每天測量3次以上的血壓應(yīng)該記錄在護(hù)理記錄表中。手術(shù)當(dāng)天，術(shù)前要定期測試一次血壓，并記錄在體溫表的相應(yīng)列中。(7)體重以公斤為單位。新住院的患者當(dāng)天要測量并記錄體重，不能測量的患者要標(biāo)記“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量

13、、記錄一次體重，病情嚴(yán)重或臥床的患者在體重欄填寫“床”。住院當(dāng)天要有血壓和體重的記錄。一，體溫表，7，體溫表低蘭填寫要求(8)藥物過敏欄要用黑色，藍(lán)色筆填寫患者過敏藥名，兩種以上(包括兩種)藥物過敏要記錄“多種藥”。住院期間發(fā)生的藥物過敏應(yīng)填寫當(dāng)天日期欄。2 .醫(yī)生的指示，1。醫(yī)生的指示必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的注冊護(hù)士的簽名。日期使用與2010年7月1日相同的年、月和日格式?；蛘?，您可以寫為2010.7.1，在日期的右下角用小圓點(diǎn)分隔。長期醫(yī)生的指示和臨時醫(yī)生的指示發(fā)出的日期是1月1日寫為1/7的日期上，例如7月1日，月、月、月、月、月、月、月、月、月病史的所有時間總是24小時制，小

14、時和分鐘各占2位(例如2.長期醫(yī)生的建議是指從醫(yī)生寫醫(yī)生的建議開始到醫(yī)生的指示停止為止有效時間超過24小時的醫(yī)生的指示。醫(yī)生注明停止時間后，醫(yī)生的指示失效了。臨時醫(yī)生的建議有效期為24小時以內(nèi)，必須在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的應(yīng)立即執(zhí)行(ST)，通常只執(zhí)行一次，有的應(yīng)在限制時間內(nèi)執(zhí)行(如會診、手術(shù)、檢查等)。另外，出院，前科，死亡等也包含在臨時醫(yī)生的指示中。2 .醫(yī)生的指示，3。長期預(yù)備醫(yī)生的指示是有效時間為24小時，必要時使用，醫(yī)生明確停止時間后失效。臨時預(yù)備醫(yī)生的指示是指醫(yī)生寫醫(yī)生的意向12小時內(nèi)有效，必要時使用，逾期不執(zhí)行就失效。長期待命醫(yī)生的指示實(shí)施后，應(yīng)在臨時醫(yī)生的指示上注明執(zhí)行時間，并簽署

15、全名。臨時預(yù)備醫(yī)生的指示逾期未執(zhí)行的話，護(hù)士要用紅墨水筆在這個醫(yī)生的囑咐欄上寫“未使用”字，簽名要明確完整。4.在同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)生的建議，上下兩個車廂可以簽字執(zhí)行，中間用豎線連接。徐璐不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)生的指示通過垂直線連接渡邊杏。5.在進(jìn)行藥物過敏實(shí)驗(yàn)時，醫(yī)生下達(dá)某種藥物皮膚檢查醫(yī)生的指示后，顯示一個括號，執(zhí)行護(hù)士將皮膚檢查結(jié)果填在括號內(nèi)。如果呈陽性，就要用紅色墨水筆填寫“-”，語音要用藍(lán)色或碳墨水筆填寫“-”。6 .注意事項(xiàng)醫(yī)生的指示必須經(jīng)過醫(yī)生的簽名有效。一般來說，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)生的指示。在急救或手術(shù)過程中，韓醫(yī)下達(dá)口頭醫(yī)生指示時，執(zhí)行護(hù)士必須先背誦雙方確認(rèn)一次，然后才能執(zhí)行。之

16、后要如實(shí)地補(bǔ)充醫(yī)生的指示。搶救危重患者時，應(yīng)及時填寫搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)充。處理醫(yī)生的指示時，要先急后慢。也就是說，要先執(zhí)行臨時醫(yī)生的指示，然后執(zhí)行長期醫(yī)生的指示。對有疑問的醫(yī)生的指示，必須確認(rèn)后才能執(zhí)行。2.醫(yī)生的訂單，2。醫(yī)生的訂單，注意事項(xiàng)：醫(yī)生的訂單需要各半，每天檢查，每周總檢查，檢查后全名。下一班要執(zhí)行的臨時醫(yī)生的訂單必須交代，并在護(hù)士輪班記錄中注明。已經(jīng)記載在醫(yī)生的訂單上，但不需要執(zhí)行的醫(yī)生的指示將被復(fù)蓋或修改渡邊杏，醫(yī)生要在醫(yī)生的第二個字上用紅筆，復(fù)寫“取消”字，并在醫(yī)生的指示后用藍(lán)(黑)筆簽名。3、手術(shù)護(hù)理記錄表、手術(shù)護(hù)理記錄是病人術(shù)前訪視、手術(shù)中護(hù)理、手術(shù)后前期

17、及巡回護(hù)士手術(shù)病人手術(shù)使用的器械、敷料等的客觀記錄，要及時完成，各項(xiàng)完整、準(zhǔn)確、無遺漏、無錯別字?？瞻卓梢蕴畛淦渌中g(shù)品，未使用的手術(shù)器械和敷料空白顯示對角斜線。簽名清晰可辨，不能代替簽名。1、眉毛項(xiàng)目：鼻子、床號、名字、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號碼、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方法、主治醫(yī)生、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、病人各種物品手術(shù)開始前，關(guān)閉體腔前，關(guān)閉體腔后登記人數(shù)。3、底欄：設(shè)備護(hù)士、巡回護(hù)士簽名。4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離類型及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康衛(wèi)生教育、訪客簽名。3，手術(shù)管理記錄表，5，術(shù)中管理：靜脈穿刺的種類和部位，留置尿管，留置胃管，手術(shù)位

18、置和容易受到壓力的部位預(yù)防措施，止血器械的使用，移植物和移植器械的使用說明，術(shù)中使用電刀，陰極板和皮膚狀態(tài)，輸入的血制品種類，標(biāo)本檢查和手術(shù)中添加的器械、敷料要及時準(zhǔn)確記錄，保持不變。(2)儀器物品清單內(nèi)的青點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，可以明確識別，不能用“”表示。(。三、手術(shù)管理記錄表，(3)使用門診醫(yī)療器械時登記機(jī)構(gòu)總數(shù)；使用人體移植器械的人必須詳細(xì)填寫移植物的名稱、數(shù)量，并立即將移植物袋外的化學(xué)指示物貼在注釋欄中。(4)在手術(shù)中需要輪班的時候，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同接手患者的手術(shù)進(jìn)行、手術(shù)中護(hù)理及本手術(shù)使用的器械、敷料清點(diǎn)等，如實(shí)記錄。寫錯數(shù)字時，當(dāng)事人應(yīng)立即重寫，用刮、粘、涂等方法隱藏或去掉原字渡邊杏。6.術(shù)后交接：生命體征、皮膚狀況、靜脈通道、血液品種和數(shù)量、各種引流管安排、隨身物品攜帶；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士另簽。4.重病(胃病)患者的護(hù)理記錄、重病(胃病)患者的護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)生的建議和病情對重病、胃病患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)根據(jù)相關(guān)專業(yè)護(hù)理的特點(diǎn)使用，包括患者的生命體征、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。記錄原則：體現(xiàn)及時、準(zhǔn)