膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與治療最新講課課件

1、膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與治療,骨傷科 潘子年 副主任醫(yī)師,膝關(guān)節(jié)的疼痛是骨科門診最常遇到的問題之一,損傷因素,膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié),上述這么復(fù)雜的解剖構(gòu)造任何一處病變都可能造成膝關(guān)節(jié)疼痛，以下將介紹不同年齡層常見膝關(guān)節(jié)疼痛的原因及其治療。,一、小于十歲的小孩,生長(zhǎng)痛 多發(fā)生于3到5歲及8到11歲的小孩，患兒常會(huì)說膝關(guān)節(jié)附近有酸痛現(xiàn)象，時(shí)而左側(cè)時(shí)而右側(cè)。 病因是兒童活動(dòng)量相對(duì)較大，長(zhǎng)骨生長(zhǎng)較快，與局部肌肉筋腱的生長(zhǎng)發(fā)育不協(xié)調(diào)所致，是生理性疼痛,臨床表現(xiàn)主要是肌肉疼痛，而不是關(guān)節(jié)或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不會(huì)有紅腫或發(fā)熱的現(xiàn)象。最大的特點(diǎn)就是幾乎都在晚上發(fā)生。,體格檢查絕不可摸到紅腫或硬塊，

2、X線檢查沒有異常表現(xiàn)。 一般不需特殊治療，但要告知患兒和其家屬如摸到任何腫塊或癥狀一直固定于同一處，要盡速回診。以免被誤診為生長(zhǎng)痛而是骨癌病例，從而延誤就醫(yī)，不可不慎。,二、青少年：,1、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎 多發(fā)于1015歲男孩 常見到膝關(guān)節(jié)下方之脛骨結(jié)節(jié)較為突出，病人常主訴跑步或跳躍時(shí)，此處特別疼痛。,病因主要是髕韌帶的脛骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，與鄰近形成的病灶鈣化和骨化造成局部隆突。,輔檢,X線片示脛骨結(jié)節(jié)骨骺呈舌狀，骨骺骨質(zhì)致密，或骨骺邊緣不規(guī)則，附近軟組織肥厚，或見骨骺碎裂與骨干分離。,治療,以減少運(yùn)動(dòng)量為主，本病可自愈。根據(jù)癥狀輕重，采取熱敷患部，制動(dòng)或不制動(dòng)。在

3、急性期間，應(yīng)將膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患兒仍可行走，若局部疼痛嚴(yán)重，則臥床休息，至疼痛消失為止。,固定期一般4-6周。疼痛嚴(yán)重時(shí)服用一些消炎止痛藥，待癥狀緩解后，逐漸恢復(fù)活動(dòng)。為了止痛可行局部封閉，每周一次，2-3次即停。同時(shí)可用熱敷及按摩消除腫脹。 大多數(shù)患者在十七、十八以后會(huì)自然康復(fù)。但是，有少數(shù)的病患長(zhǎng)期保守治療無效，由于長(zhǎng)期的疼痛需要手術(shù)治療切除增生之碎骨。,2、骨腫瘤： 骨肉瘤最好發(fā)于10歲至19歲的青少年，也最好發(fā)于膝關(guān)節(jié)附近。,病因,此年齡層是身高增長(zhǎng)最快的時(shí)期，細(xì)胞分化最快，相對(duì)的細(xì)胞也較容易變性。 下肢負(fù)重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細(xì)胞突變，可能與骨肉瘤形成

4、有關(guān),臨床表現(xiàn),1.疼痛：最早為隱痛，可由早期的間歇性發(fā)展為數(shù)周后的持續(xù)性，活動(dòng)后加重，夜間痛。下肢疼痛可出現(xiàn)避痛性跛行。,2.腫塊：局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長(zhǎng)迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。,腫塊表面皮溫增高和淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。,3.跛行：由肢體疼痛而引發(fā)的避痛性跛行，隨著病情的進(jìn)展而加重，患病時(shí)間長(zhǎng)者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。 4.全身狀況：診斷明確時(shí)，全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個(gè)別病例腫瘤增長(zhǎng)很快，早期就發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，致全身狀況惡化。瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。,輔檢,X線

5、典型表現(xiàn)為融骨及硬化兩種病變 可見骨膜反應(yīng)或穿鑿樣改變 早期發(fā)現(xiàn)血液中骨源性堿性磷酸酶增高,治療,骨肉瘤目前仍是兒童和青少年惡性腫瘤死亡率很高的疾病，但早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療已經(jīng)從很大程度上提高了該病的生存率。 治療骨肉瘤應(yīng)行根治性手術(shù)。有條件者可做局部廣泛切除而保留肢體。 免疫治療為靜脈輸入淋巴細(xì)胞或用干擾素和轉(zhuǎn)移因子，但療效尚不肯定。,三、 青年：,1、半月板裂傷 病患常有創(chuàng)傷病史，大多因?yàn)橄リP(guān)節(jié)于創(chuàng)傷時(shí)扭轉(zhuǎn)的力量導(dǎo)致軟骨破裂。,臨床表現(xiàn),受傷之后，關(guān)節(jié)腫痛，患者還是可以走動(dòng)，但是日后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及僵硬的現(xiàn)象，并且時(shí)而關(guān)節(jié)出現(xiàn)聲響，甚至有交鎖現(xiàn)象，關(guān)節(jié)內(nèi)積水。,體格檢查,膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和股

6、四頭肌萎縮 被動(dòng)過伸和過屈痛 麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性 研磨試驗(yàn)陽(yáng)性 側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性,輔檢 ：MRI較為敏感,非手術(shù)治療,急性半月板損傷很少考慮手術(shù)輕者可自然愈合 患者有交鎖時(shí)應(yīng)早期手法解鎖 長(zhǎng)腿石膏或膝關(guān)節(jié)固定器固定伸膝位46周，固定期間行股四頭肌功能鍛煉,手術(shù)治療,手術(shù)是經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，傷口小，恢復(fù)快，如果裂開部位位于外側(cè)三分之一，由于此處之半月板有血液供應(yīng)，有愈合機(jī)會(huì)，醫(yī)生會(huì)予以修補(bǔ)；但如果斷裂發(fā)生于內(nèi)側(cè)三分之二，則直接修剪斷裂處，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不再卡住半月板。,2、 和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的受傷，如肌腱炎或滑囊炎,運(yùn)動(dòng)是現(xiàn)代人生活上相當(dāng)重要的一環(huán)，但過度的運(yùn)動(dòng)或熱身不足，運(yùn)動(dòng)傷害就容易產(chǎn)生。許多人跑步、爬山

7、或打完籃球后，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，常常是因膝關(guān)節(jié)附近之肌腱或滑囊出現(xiàn)發(fā)炎的現(xiàn)象。大多數(shù)會(huì)于發(fā)炎部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，滑囊炎于較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腫脹。,肌腱炎治療,如果能適度的休息，急性期予以冰敷，慢性期則予以熱敷，甚至可以使用理療手段，加上服用一點(diǎn)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)可得到不錯(cuò)的療效，但是如果治療成效不佳，可以考慮于局部注射少量類固醇。,滑囊炎治療,但是位于髕骨前方之滑囊炎，又稱家庭主婦膝，常因跪著擦地板磨擦引起，亦常發(fā)生于男性因?yàn)閯?chuàng)傷所致。,臨床表現(xiàn)為髕前局限腫塊，波動(dòng)感、輕痛或無痛， 治療可穿刺抽液并注入類固醇藥物，加壓包扎，如果長(zhǎng)期腫脹不消，可以考慮手術(shù)切除滑囊。,3、 韌帶受傷 車禍或較劇烈的運(yùn)動(dòng)

8、如足球、橄欖球、籃球等容易于創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，尤其是前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶較常發(fā)生。受傷機(jī)制常因創(chuàng)傷時(shí)膝關(guān)節(jié)瞬間扭轉(zhuǎn)的力量所致。,有三分之一的病患于受傷時(shí)有啪之?dāng)嗔迅杏X，同時(shí)大多數(shù)的交叉韌帶斷裂會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血。如果沒有治療，可能會(huì)造成關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定，無法急跑、急停、急轉(zhuǎn)彎。甚至由于長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日后較易產(chǎn)生退化性關(guān)節(jié)炎。,內(nèi)側(cè)韌帶斷裂很少需要手術(shù)修補(bǔ)，只有休息、石膏固定及康復(fù)治療，多數(shù)可以完全恢復(fù)。至于交叉韌帶斷裂之治療方式，則依病患之年齡、平時(shí)之活動(dòng)度及是否合并半月板或側(cè)韌帶斷裂而定。如果病患年事已高或平日活動(dòng)度低，只有散散步，沒有從事任何運(yùn)動(dòng)，同時(shí)沒有合并半月板斷裂，只要安排

9、康復(fù)治療亦有不錯(cuò)的療效。否則，最好予以手術(shù)重建，目前手術(shù)大多經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，如果合并半月板破裂要同時(shí)處理。,4、 髕骨的問題- 髕骨軟骨軟化癥,髕骨的問題相當(dāng)常見，髕骨的作用主要是上方有股四頭肌腱，下方有髕骨肌腱韌帶附著，而髕骨的存在使得力臂增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)于伸直時(shí)較有力氣及省力。,髕骨軟骨軟化的原因相當(dāng)多，包括創(chuàng)傷、髕骨于股骨溝滑動(dòng)之軌道不正，出現(xiàn)半脫位，過量的類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射，或是自然的退化過程，硫化黏多醣基質(zhì)減少等所致。,髕骨軟化癥臨床表現(xiàn),女性多見，起病漸緩，早期僅為膝軟，上下樓無力，以后是髕骨深面間歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等動(dòng)作時(shí)加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)軟及不穩(wěn)，尤其上下樓梯及關(guān)節(jié)開始活動(dòng)時(shí)

10、明顯，最后走跳也痛。 常見體征征有關(guān)節(jié)積液，病程長(zhǎng)者股四頭肌萎縮。,髕骨軟化癥特異體征,髕骨壓痛，90.4%病人陽(yáng)性 髕骨周圍指壓痛陽(yáng)性者為90.3% 抗阻力伸膝痛78%陽(yáng)性 單足半蹲位試驗(yàn)，100%陽(yáng)性 髕骨關(guān)節(jié)面不平感，摩擦音陽(yáng)性多見 伴滑囊脂肪墊炎的病人，有膝過伸痛,輔檢,早期X線片檢查多無變化，晚期可見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，脫鈣囊性變，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生。 膝關(guān)節(jié)鏡檢查是很有價(jià)值的診斷手段，不僅能發(fā)現(xiàn)病變，還可明確病灶的廣度和深度。,髕骨軟骨軟化癥之治療除了于急性期給予適量之藥物外，如能再加上股四頭肌之康復(fù)，應(yīng)可得到良好之治療效果。但是，疾病如果是肇因于髕骨半脫位，當(dāng)康復(fù)治療無效時(shí)，要考慮手

11、術(shù)將髕骨外側(cè)軟組織放松，避免軟骨繼續(xù)磨損，日后造成嚴(yán)重的退化性膝關(guān)節(jié)炎。,大于45歲以上的成人：,1、退化性半月板裂傷： 年紀(jì)大的人亦可能沒有創(chuàng)傷而是由于退化造成的半月板斷裂。 2、退行性膝關(guān)節(jié)炎 ： 又稱膝骨性節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。,退行性膝關(guān)節(jié)炎,退行性膝關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成的，以膝部關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。,病因病理,較肥胖的中老年婦女，由于超負(fù)荷等因素反復(fù)持久刺激而引起關(guān)節(jié)軟骨面和相鄰軟組織的慢性積累性損傷， 由于老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖減少，纖維成分增加，使軟骨的彈性減低而遭受力學(xué)傷害

12、產(chǎn)生退行性改變 總之，其病理改變是一種因軟骨退行性變化引起的骨質(zhì)增生，滑膜的炎癥是繼發(fā)的,病因病理,由于上述原因，早期因關(guān)節(jié)軟骨積累性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的原纖維變性，而使關(guān)節(jié)軟骨干涸變薄或消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛與受限；后期關(guān)節(jié)囊形成纖維化、增厚，滑膜充血腫脹肥厚，軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生。同時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因受到刺激而表現(xiàn)為先痙攣后萎縮。,臨床表現(xiàn),1、疼痛：早期為發(fā)作性，后期為持續(xù)性。痛點(diǎn)一般轉(zhuǎn)為彌散，但膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部往往痛點(diǎn)比較集中，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛加劇。勞累和夜間疼痛較重，上下樓梯時(shí)明顯； 2、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)“碾砂”樣磨擦音和關(guān)節(jié)彈響聲。,3、運(yùn)動(dòng)障礙：初期不能完成上下樓梯、跑、跳、蹲動(dòng)作

13、，后期時(shí)行動(dòng)困難，甚至跛行。,4、變形：由于重力擠壓和增生等因素，有的膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)嚴(yán)重變形，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。另外，有部分患者膝關(guān)節(jié)周圍腫脹。有的出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻，有的則出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)交鎖。 5、體征：膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響及磨擦音、關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。,輔助檢查,X線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。 標(biāo)準(zhǔn)X線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為48mm，小于3mm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為狹窄。,骨關(guān)節(jié)炎早期,骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化,骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄,

14、骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻,骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位,膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,治療：非藥物治療（1）,退行性膝關(guān)節(jié)炎之治療則依癥狀及X光所見軟骨磨損程度之不同而有所差異。 首先對(duì)生活型態(tài)做一些調(diào)整，例如：減少爬山、爬樓梯、跳躍、跑步、蹲、跪等會(huì)增加關(guān)節(jié)磨損的動(dòng)作，可以鼓勵(lì)病患游泳及騎自行車，,治療：非藥物治療（2）,物理治療: 熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS(經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法)等,針灸+紅外線治療,利用紅外材料作為幅射源即紅外線輻射器，在人體的經(jīng)絡(luò)穴位上照射，使經(jīng)穴產(chǎn)

15、生溫?zé)嵝?yīng)和紅外幅射效應(yīng)。研究表明，波長(zhǎng)在110微米之間的紅外譜線，對(duì)人體作用特別明顯，其穿透人體的深度可達(dá)2cm，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、宣導(dǎo)氣血，具有類似灸法的作用,超短波治療,將患部置于電極之間，在高頻電場(chǎng)的作用下，使病變部位的分子和離子在其平行位置振動(dòng)，并互相摩擦而產(chǎn)生熱效應(yīng)。這種熱效應(yīng)使患部的表層和深層組織均勻受熱，能增強(qiáng)血管通透性，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，加強(qiáng)組織機(jī)體的新陳代謝，降低感覺神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到抑菌、消炎、止痛、解痙，促進(jìn)血液循環(huán)和修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的治療目的。,磁療,1生命過程中的氧化還原反應(yīng)、神經(jīng)的傳導(dǎo)、心肺的搏動(dòng)等都與人體內(nèi)部的電子傳遞有關(guān)，磁場(chǎng)可以影響電子的運(yùn)動(dòng)。

16、 2生物膜的滲透性有極強(qiáng)的選擇性，它對(duì)人體內(nèi)部的腦電位及物質(zhì)的交換和代謝有主要的作用。磁場(chǎng)能影響一些帶電離子，如鉀、鈉、氧的滲透能力。,3人體中的各種酶和蛋白質(zhì)都含有許多微量過渡金屬，如鐵、鈷、錳、銅等。這些微量元素大多是各種酶和蛋白質(zhì)的組成部分，同時(shí)又是酶和蛋白質(zhì)的活動(dòng)中心。磁場(chǎng)通過對(duì)過渡金屬元素（磁性離子）的作用而改變這些酶和蛋白質(zhì)的活動(dòng)功能，加速酶系統(tǒng)的生化反應(yīng)。,非藥物治療（3）,行動(dòng)支持: 主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等 改變負(fù)重力角線 根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋,治療：藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥,用藥方法 一般選用使用NSAIDs（非甾體類抗炎藥） 若

17、胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選擇 COX-2抑制劑 NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬 多、阿片類鎮(zhèn)痛劑,NSAIDs藥物 FDA 分類,奈普生 布洛芬(芬必得) 雙氯芬酸(扶他林) 美洛昔康(莫比可) 吲哚美辛(消炎痛) 。,塞來昔布 (西樂葆) 羅非昔布 (萬絡(luò)) 依托考昔(安康信) 帕瑞昔布 (特耐),NSAIDs,選擇性COX2 NSAIDs藥物,非選擇性NSAIDs藥物,NSAIDs,阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長(zhǎng)期使用。 另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、

18、舒林酸和阿西美辛等,對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進(jìn)合成作用,適于選用。,患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇,NSAIDs + H2受體拮抗劑 NSAIDs + 質(zhì)子泵抑制劑 NSAIDs + 米索前列醇,COX-2抑制劑（尼美舒利 、羅非昔布 、西樂葆 ）,或,患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇,高血壓 充血性心力衰竭 腎臟功能不全,Cox-2抑制劑,慎用,鹽酸曲馬多,弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥 有一定成癮性 惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯 興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),治療：藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射,玻璃酸鈉+糖皮質(zhì)激素,玻璃酸鈉,2.5

19、ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個(gè)療程 療效可持續(xù)半年左右 注意無菌操作，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液,關(guān)節(jié)穿刺抽積液,注入玻璃酸鈉,糖皮質(zhì)激素 對(duì)NSAIDs治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，我院多用曲安奈德。但不主張隨意應(yīng)用，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次,糖皮質(zhì)激素,適 應(yīng) 證：膝 OA 急性膝關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后 作 用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛 注意事項(xiàng)：免疫力降低 膝關(guān)節(jié)感染 軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡 掩蓋癥狀 目前仍存在爭(zhēng)議 多次用藥加速關(guān)節(jié)退變,治療：藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑,軟骨保護(hù)劑 包括氨基葡萄糖、雙醋瑞因、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀,氨基葡萄糖,氨基葡萄糖 是一種氨基單糖 是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成。理論上有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用 近期研究顯示：氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。,治療：外科治療（1）,OA外科治療的目的