冠脈穿孔ppt課件

1、冠 脈 穿 孔,劉 全 義,1,.,冠脈穿孔,冠狀動(dòng)脈穿孔（coronary perforation）是指造影劑或者血液經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂口處流至血管外，是PCI中少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.1-0.9%。冠脈穿孔后死亡的發(fā)生率約為（09.5）；心肌梗死（426）；急診外科介入（2436）。冠狀動(dòng)脈穿孔可發(fā)生在不同大小的血管，多見(jiàn)于分支及末梢血管。可以是明顯的漏血或局部滲血，表現(xiàn)為造影劑直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易發(fā)現(xiàn)的小的滲漏。具體表現(xiàn)形式包括冠脈心室瘺、心包填塞、冠狀動(dòng)靜脈瘺等。,2,.,冠脈破裂分型,Ellis分型:三型 I型 造影時(shí)僅見(jiàn)到局灶性潰瘍性龕影或蘑菇狀影向管

2、腔外突出，受損限于管壁中層或外膜，未穿破到血管外，沒(méi)有造影劑外漏的證據(jù) 型 屬于限制性外漏，造影時(shí)可見(jiàn)到造影劑漏出血管，漏入到心肌或心包，但沒(méi)有造影劑噴射狀外漏 a型 造影劑從1mm的孔道向心包側(cè)噴射狀外漏 b型 造影劑直接漏入冠狀靜脈竇、左心室或其它解剖腔室（也稱(chēng)III-CS型）,3,.,冠脈破裂分型,4,.,冠脈破裂分型,Ajlui等根據(jù)影象學(xué)形態(tài)特征將冠脈穿孔分為二型：型（限制型穿孔）：造影劑蘑菇狀向血管外突出或造影劑限制性外漏（Ellis型和型）；型（自由穿孔）：造影劑持續(xù)外漏入心包、心腔或冠狀靜脈（Ellis型）。,5,.,危險(xiǎn)因素,1.臨床因素 老年： 女性：男女比1:2 心力衰竭

3、：,6,.,危險(xiǎn)因素,2、血管病變解剖 復(fù)雜B2型或C型病變系造成冠狀動(dòng)脈穿孔的解剖高危因素，如急慢性閉塞病變、成角、嚴(yán)重迂曲、細(xì)小冠脈病變（2.5mm以下）、分叉病變及嚴(yán)重鈣化病變等。以下CTO病變進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率可能更高。（1） 完全閉塞和次全閉塞，后者因閉塞后血管有緩慢的1級(jí)血流，導(dǎo)絲較容易通過(guò)，同時(shí)可指引導(dǎo)絲的方向，其成功率略高于完全閉塞。（2）閉塞時(shí)間3月者（3） 閉塞長(zhǎng)度15mm（4） 閉塞端的形態(tài)為齊頭（5） 閉塞端無(wú)邊支血管開(kāi)口（6）閉塞端存在橋側(cè)支（7）閉塞血管段有扭曲（8） 閉塞病變近端重度扭曲（9）嚴(yán)重鈣化病變（10）近端彌漫病變的閉塞。,7,.,危險(xiǎn)

4、因素-器械,1、導(dǎo)絲：是冠狀動(dòng)脈內(nèi)非消斑器械中最常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的器械，尤其是超滑和硬導(dǎo)絲，主要原因是導(dǎo)絲在通過(guò)閉塞病變時(shí)進(jìn)入夾層，如未及時(shí)識(shí)別，繼續(xù)前行進(jìn)入心包或心腔，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)絲進(jìn)入夾層后又用球囊擴(kuò)張。導(dǎo)絲所致的冠狀動(dòng)脈穿孔可以在導(dǎo)絲嘗試通過(guò)冠狀動(dòng)脈病變時(shí)發(fā)生，也可因?yàn)橹糜谘苓h(yuǎn)端的導(dǎo)絲所致，導(dǎo)絲斷裂后導(dǎo)致血管穿孔也不少見(jiàn)。,8,.,危險(xiǎn)因素-器械,2、球囊：直徑過(guò)大，尤其當(dāng)管徑與球囊直徑的比例1：1.3，壓力過(guò)高時(shí)病變部位撕裂、穿孔發(fā)生率增加，切割球囊成型術(shù)發(fā)生冠脈穿孔的比例高于應(yīng)用普通球囊的手術(shù)。,9,.,危險(xiǎn)因素-器械,3、臨時(shí)起搏電極：在PCI過(guò)程中置放臨時(shí)心臟起搏器，有起搏

5、器電極頭穿破右心室的報(bào)道。,10,.,危險(xiǎn)因素-器械,4、在應(yīng)用旋磨、旋切、激光消融等技術(shù)的過(guò)程中，由于各種能量性質(zhì)不同，穿孔的比例較高。Ellis等研究發(fā)現(xiàn)II和III型穿孔80由斑塊旋磨和旋切器械引起；Dippel等研究發(fā)現(xiàn)II和III型穿孔均由斑塊旋磨和旋切器械引起，其中II型占46，III型占54。尤其對(duì)于偏心、迂曲、長(zhǎng)病變旋磨和旋切出現(xiàn)穿孔比例更高。,11,.,危險(xiǎn)因素-器械,5、有部分患者出現(xiàn)延遲性心包填塞（術(shù)后4h），造影未發(fā)現(xiàn)明確出血部位，推測(cè)可能有小的穿孔，考慮與應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑有關(guān)。,12,.,危險(xiǎn)因素,操作：1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)消斑治療（如旋磨、定向旋切或準(zhǔn)分

6、子激光冠脈成型）時(shí)冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率是單純球囊擴(kuò)張成型術(shù)時(shí)的56倍，對(duì)偏心病變、長(zhǎng)度10mm的病變或迂曲病變進(jìn)行旋磨治療，使用較大型號(hào)的消斑器械治療分叉病變或者嚴(yán)重的成角病變使冠狀動(dòng)脈穿孔的幾率增加。,13,.,危險(xiǎn)因素,2、介入治療醫(yī)師的手術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)以及具體操作方法是決定PCI成敗的關(guān)鍵因素，手術(shù)醫(yī)師除了要掌握和精通影像學(xué)、解剖學(xué)知識(shí)外，還要具備豐富的冠脈介入治療經(jīng)驗(yàn)，充分了解各種冠脈病變的特點(diǎn)，熟練掌握各種介入治療器械的特性，合理選擇手術(shù)器械和安排介入治療順序，嚴(yán)格按照操作規(guī)范手術(shù)，只有這樣才能最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥，提高PCI成功率。,14,.,冠脈穿孔診斷,冠脈造影可見(jiàn)到造影劑外溢

7、 超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)到心包積液 心電圖異常 新發(fā)生的胸痛 血流動(dòng)力學(xué)改變,15,.,術(shù)中及術(shù)后心臟壓塞的診斷,1 、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的惡心、煩躁、胸悶、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速和低血壓狀態(tài)應(yīng)首先考慮心臟壓塞，靜推阿托品除外迷走反射后盡快超聲或X線(xiàn)透視是明確診斷的可靠方法。 2、 X線(xiàn)透視下發(fā)現(xiàn)心影增大或心臟搏動(dòng)減弱或消失需考慮心臟壓塞，RAO30透視下心影搏動(dòng)消失伴心影外緣透亮帶結(jié)合臨床癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示心臟壓塞。,16,.,冠狀動(dòng)脈穿孔臨床表現(xiàn),血管穿孔的臨床癥狀依其出血量的多少和速度而定，輕者可無(wú)明顯異常癥狀，重者則表現(xiàn)為急性心包填塞。此外，出血可影響病變遠(yuǎn)端及側(cè)

8、支循環(huán)的血液供應(yīng)，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心肌酶增高。值得注意的是，一些出血速度較慢的患者，持續(xù)性低血壓及大汗是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，且補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥療效不明顯。由于患者常有術(shù)前禁食、術(shù)中出血及術(shù)后迷走神經(jīng)反射等情況，均與上述表現(xiàn)有相似之處，應(yīng)注意鑒別，尤其應(yīng)注意頸靜脈的充盈情況。術(shù)后中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及心臟超聲經(jīng)檢查對(duì)明確診斷很有幫助。,17,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理包括非外科手術(shù)處理與外科手術(shù)處理,處理原則為封閉穿孔和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先考慮解除心臟壓塞，必要時(shí)手術(shù)治療。,18,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,1 、非外科處理方式： 1 ）、持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張 : 冠狀動(dòng)脈穿孔一經(jīng)確定，

9、立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴(kuò)張后未完全封閉破口，可再次以低壓力持續(xù)擴(kuò)張 15 45 分鐘，此時(shí)可應(yīng)用灌注球囊以防止因長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使遠(yuǎn)端血管血流灌注不足導(dǎo)致心肌缺血，必要時(shí)可在心包穿刺前放置IABP或CPR，尤其在血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)。,19,.,20,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,2）、 逆轉(zhuǎn)抗凝：若球囊擴(kuò)張后仍出血不止，可用魚(yú)精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。,21,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,3）、 心包穿刺引流：冠狀動(dòng)脈穿孔常引起急性心包填塞， X 線(xiàn)透視及超聲可以迅速明確診斷。心

10、包填塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即采用 X 線(xiàn)透視造影劑指導(dǎo)下心包穿刺引流，此法見(jiàn)效快、可靠，引流出的血液可經(jīng)動(dòng)脈鞘注入以維持血容量, 同時(shí)可置入豬尾導(dǎo)管進(jìn)行心包引流以減輕心臟壓迫。若仍出血不止，需緊急手術(shù)治療。,22,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,4 ）、覆膜支架：若持續(xù)的低壓充盈球囊壓迫仍不能使破孔封閉，應(yīng)立即于破孔處植入帶膜支架。植入支架時(shí)要求導(dǎo)引導(dǎo)管支持力要好，要有良好的同軸性，同時(shí)要求支架定位準(zhǔn)確，避免過(guò)度用力推送支架引起脫落。帶膜支架常需高壓擴(kuò)張以使支架完全展開(kāi)。覆膜支架可成功處理91的經(jīng)保守治療后無(wú)效的冠狀動(dòng)脈穿孔。覆膜支架治療冠狀動(dòng)脈穿孔尚存在一定的局限性，如術(shù)后再狹窄以及支架血栓的發(fā)生率較高，

11、其中再狹窄的發(fā)生率高達(dá)30，缺乏較小直徑的PTFE支架（如2.5mm）等，因此在置入時(shí)需使用球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張，置入后需延長(zhǎng)抗血小板治療的時(shí)間；若患者臨床情況不穩(wěn)定、血液動(dòng)力學(xué)異常，可靜脈灌注液體增加血壓，必要時(shí)可輔助 IABP 治療以維持有效灌注壓。,23,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,24,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,5）、栓塞治療 對(duì)于外科手術(shù)修補(bǔ)困難的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌損害及以往慢性閉塞）可采用纏繞栓塞出血口。栓塞物包括彈簧圈、明膠海綿、三丙烯基凝膠、自體組織、無(wú)水酒精或凝血酶（濃度為50-100IU/ML，共使用2-5ml）等。,25,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,外科處理 ： 大約

12、有3040的冠狀動(dòng)脈穿孔患者需要外科手術(shù)治療，老年冠狀動(dòng)脈穿孔患者外科手術(shù)的預(yù)后較差，對(duì)于穿孔比較大、伴有嚴(yán)重的心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)非外科手術(shù)方式處理后病情仍控制不佳者需緊急進(jìn)行外科手術(shù)治療，如有可能，應(yīng)使用球囊低壓擴(kuò)張穿孔部位的同時(shí)急診轉(zhuǎn)往外科手術(shù)室 外科手術(shù)的目的是控制出血、修復(fù)穿孔或結(jié)扎血管，同時(shí)行CABG術(shù)。,26,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的處理,手術(shù)指征： 1.冠脈大穿孔,導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血; 2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定; 3.非手術(shù)方法治療冠脈穿孔無(wú)效,出血持續(xù)。,27,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防:,預(yù)防穿孔并發(fā)癥發(fā)生，最重要的是術(shù)者應(yīng)具備較豐富的經(jīng)驗(yàn)和高度的責(zé)任心。 一、術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病

13、史，完善相關(guān)檢查，做到心中有數(shù)。例如詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者心梗的發(fā)病情況，可大致判斷閉塞時(shí)間；詢(xún)問(wèn)心絞痛的發(fā)作頻度和進(jìn)展情況，可判斷斑塊病變的穩(wěn)定程度。仔細(xì)閱讀造影錄像，詳細(xì)分析病變血管的走向、病變的性質(zhì)、形態(tài)特征和側(cè)支循環(huán)情況，對(duì)決定手術(shù)策略和選擇手術(shù)器械至關(guān)重要，而后者正是導(dǎo)致手術(shù)成敗、并發(fā)癥是否發(fā)生的重要因素。,28,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防:,二、手術(shù)中，識(shí)別通過(guò)閉塞病變部位的導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)尤為重要。判斷導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)的方法主要有以下幾種： （1）導(dǎo)絲通過(guò)病變后，其尖端運(yùn)轉(zhuǎn)靈活，導(dǎo)絲塑形存在，且可進(jìn)入相應(yīng)的分支，說(shuō)明導(dǎo)絲在真腔內(nèi)，反之，導(dǎo)絲尖端塑形消失或變形，操縱失靈，推送困難提示導(dǎo)絲則進(jìn)入夾

14、層，此時(shí)應(yīng)回撤導(dǎo)絲，重新定位。 （2）導(dǎo)絲進(jìn)入血管遠(yuǎn)端后，退回導(dǎo)絲至閉塞段遠(yuǎn)端附近，重新推送導(dǎo)絲至血管遠(yuǎn)端，如仍沿原路徑前進(jìn)，可以證實(shí)未刺破血管進(jìn)入心包腔。 （3）多體位投照，觀(guān)察導(dǎo)絲走向是否與血管走向的方向一致。,29,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防:,（4）延長(zhǎng)造影時(shí)間，觀(guān)察側(cè)支循環(huán)逆灌到閉塞血管遠(yuǎn)端的顯影情況，確定導(dǎo)絲是否在血管腔內(nèi)。 （5）在對(duì)側(cè)動(dòng)脈造影，觀(guān)察逆灌顯影確定導(dǎo)絲的位置。 （6）應(yīng)用OTW球囊，將球囊沿導(dǎo)絲滑向閉塞病變的中遠(yuǎn)段，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)中心腔注入造影劑，觀(guān)察閉塞遠(yuǎn)端血管顯影情況，如閉塞遠(yuǎn)端及分支顯影正常，則證明導(dǎo)絲及球囊均在真腔內(nèi)，可由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張病變。,30,.,冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防:,三、手術(shù)中應(yīng)選用比例適當(dāng)?shù)那蚰壹爸Ъ?，采用適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張和釋放壓力,壓力應(yīng)逐漸增加，以防病變部位嚴(yán)重撕裂，導(dǎo)致血管穿孔,忌用大球囊、高壓力反復(fù)擴(kuò)張病變血管； 四、導(dǎo)絲（尤其是加硬或超滑導(dǎo)絲）應(yīng)避免粗暴操作，多體位投照，確認(rèn)導(dǎo)絲在管腔內(nèi)后，才能行球囊擴(kuò)張,到達(dá)血管遠(yuǎn)端后，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)整