新生兒窒息后多臟器損害ppt課件

1、.,1,新生兒窒息后多臟器損害,兒科副主任醫(yī)師 方海濤,.,2,新生兒窒息是威脅新生兒的生命、影響其長(zhǎng)期生存質(zhì)量的臨床急危癥，是導(dǎo)致全世界的新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。,.,3,近年來由于產(chǎn)科和兒科的進(jìn)一步合作，新法復(fù)蘇的培訓(xùn)與推廣，使窒息的發(fā)生率與病死率明顯的下降，但由窒息后引起的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒所導(dǎo)致機(jī)體的多器官功能損害被日益受到重視,.,4,新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥與代謝性酸中毒，是新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一。 本病致死致殘的主要原因?yàn)橹舷⑷毖跛斐啥嗥鞴伲X、心、肺、等）的損傷所致。,.,5,引起圍生期窒息

2、的因素有很多，其中主要是由于產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒與母體間的血液循環(huán)和氣體交換受到了影響，致使胎兒發(fā)生進(jìn)行性缺氧、血液灌流降低，稱為胎兒窒息或?qū)m內(nèi)窘迫。少數(shù)是出生后的因素引致的。產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后因素導(dǎo)致的窒息可統(tǒng)稱為圍生期窒息。,.,6,產(chǎn)前或產(chǎn)程中的常見因素有： （1）母親因素：任何導(dǎo)致母體血氧含量降低的因素都會(huì)引致胎兒缺氧，如急性失血、貧血、一氧化碳中毒、低血壓、妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓或心、腎、肺疾患、糖尿病等。也要注意醫(yī)源性因素：孕婦體位，仰臥位時(shí)子宮可壓迫下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，前者降低回心血量，后者降低子宮動(dòng)脈血流；孕婦用藥，保胎用吲哚美辛可致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，妊娠期高血壓疾病用心痛定可

3、降低胎盤血流，孕婦用麻醉藥特別是腰麻和硬膜外麻可致血壓下降。 （2）臍帶因素：臍帶75 （正常在 3070 ）時(shí)容易發(fā)生打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、繞頸、脫垂等致臍血流受阻或中斷。 （3）胎盤因素：胎盤功能不全，胎盤早剝，前置胎盤等。 （4）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早產(chǎn)，過期產(chǎn)，宮內(nèi)感染等,.,7,（5）生產(chǎn)和分娩因素：常見的因素是滯產(chǎn)，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)將第一產(chǎn)程分潛伏期和活躍期，初產(chǎn)婦潛伏期正常約需 8 小時(shí)，超過 16 小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦活躍期正常需 4 小時(shí)，超過 8 小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)，或進(jìn)入活躍期后宮口不再擴(kuò)張達(dá) 2 小時(shí)以上稱活躍期停滯；而第二產(chǎn)程達(dá) 1 小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展稱第二產(chǎn)程停滯。以上情

4、況都可導(dǎo)致胎兒窘迫。其他因素有急產(chǎn)、胎位異常、多胎、頭盤不稱、產(chǎn)力異常等。少數(shù)嬰兒出生后不能啟動(dòng)自主呼吸，常見的原因是：中樞神經(jīng)受藥物抑制（母親分娩前 30 分鐘至 2小時(shí)接受鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥），早產(chǎn)兒，顱內(nèi)出血，先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，先天性肌肉疾患，肺發(fā)育不良等都可以導(dǎo)致出生后的窒息。,.,8,新生兒窒息產(chǎn)生多器官功能損害的機(jī)制,.,9,窒息缺氧時(shí)為了保證腦、心等重要器官的血供，非重要的生命器官血管收縮，引起機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯的變化，造成機(jī)體各器官的缺氧缺血，導(dǎo)致器官功能損傷。缺氧時(shí)細(xì)胞的能量代謝衰竭，乳酸積聚，可致細(xì)胞內(nèi)酸中毒與細(xì)胞膜離子泵的功能受損，鈣離子的內(nèi)流、氧自由基的大量生成

5、，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞，各個(gè)器官由此產(chǎn)生不同程度的損害,.,10,1.血流動(dòng)力學(xué)的改變?cè)斐山M織的損傷 窒息缺氧時(shí)為了保證腦、心等重要的器管血供，非重要的生命器官血管收縮，即潛水反射，引起機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯的變化，造成機(jī)體各器官的缺氧缺血，導(dǎo)致器官功能的損傷。研究發(fā)現(xiàn)窒息后各器官的血流減少的程度分別為腦 57%、腎上腺 60%、腎臟 70%、腹腔干動(dòng)脈 70%、腸系膜動(dòng)脈75%。窒息新生兒腦、腎上腺、腎、肝、胃腸道等各器官的血液灌注量均減少。 低氧血癥是新生兒窒息各器官損傷的病理基礎(chǔ)，且低氧血癥程度和各器官血流減慢程度呈高度正相關(guān)。因此血流動(dòng)力學(xué)的紊亂是新生兒

6、窒息各器官損傷的主要原因。,.,11,2.缺氧缺血所致原發(fā)性損傷和再灌注損傷 低氧血癥既是新生兒窒息的必然結(jié)果，又是各器官損傷與功能障礙的病理生理基礎(chǔ)，而酸中毒則進(jìn)一步加重各器官損傷的程度。當(dāng)缺氧時(shí)，無氧酵解使糖的耗量增加，乳酸的堆積，導(dǎo)致低氧血癥和代謝性酸中毒；ATP 的產(chǎn)生減少，細(xì)胞膜泵離子的功能障礙，鈉與鈣離子大量的內(nèi)流，造成細(xì)胞組織的水腫、壞死。 新生兒窒息所造成缺氧缺血的過程中，恢復(fù)血流可以避免細(xì)胞的死亡與組織的損傷，但是在長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)烈的損傷，即再灌注損傷。近年來研究表明其機(jī)理主要是活性氧代謝產(chǎn)物即氧自由基（OFR）的產(chǎn)生增多和中性粒細(xì)胞的作用。當(dāng)血流恢

7、復(fù)灌注后產(chǎn)生大量的 OFR,可致使細(xì)胞膜的裂解，加重組織的損傷。缺氧再灌注又導(dǎo)致包括腦在內(nèi)的許多組織的炎癥反應(yīng)，許多細(xì)胞因子的表達(dá)升高，例如 L-1、L-6、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子- 與成纖維細(xì)胞因子。再灌注損傷時(shí)，細(xì)胞因子主要介導(dǎo)了中性粒細(xì)胞向組織內(nèi)流動(dòng)，中性粒細(xì)胞可黏附到內(nèi)皮上，通過血管外滲，在間質(zhì)中聚集。中性粒細(xì)胞被缺血時(shí)所釋放的炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子與血小板激活因子）激活，攝取 O2，經(jīng)細(xì)胞內(nèi) NADPH氧化酶和 NADH 氧化酶的作用，最先產(chǎn)生超氧陰離子，隨后又產(chǎn)生其他的氧化代謝產(chǎn)物與次氯酸。缺氧缺血還可以造成另外一種細(xì)胞的死亡形式即細(xì)胞凋亡PCD。,.,12,3.血管內(nèi)皮損傷 正常情況下血管的內(nèi)

8、皮細(xì)胞可通過釋放多種的活性物質(zhì)如 ET、ADP-ATP、一氧化氮NO、血小板因子 4、血栓素 A2 和前列腺素 I2 等以調(diào)節(jié)血管的舒縮。缺氧缺血可直接作用在內(nèi)皮細(xì)胞，興奮其鈣信使系統(tǒng)，使 ET 基因的表達(dá)及其產(chǎn)物合成增加致血管的收縮。缺氧也可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板活化因子PAF。PAF 是一種強(qiáng)的炎性物質(zhì)，可以吸引和激活大量的白細(xì)胞釋放溶酶和 OFR，加重細(xì)胞的損傷。同時(shí)內(nèi)皮的損傷還可以使組織因子TF的釋放增多，繼而啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途徑，促使微血栓形成，而進(jìn)一步的堵塞血管，加重組織器官的缺氧缺血。窒息新生兒體內(nèi)有微血栓形成及繼發(fā)性纖溶存在，這說明窒息后出現(xiàn)早期 DIC,且這種 DIC 以高凝為

9、主，所以肝素要早起及時(shí)應(yīng)用。缺氧缺血時(shí) IL-1、IL-6 等細(xì)胞因子的增高可以促使粘附分子 P-選擇素與細(xì)胞間粘附分子 ICAM-I在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)增加，介導(dǎo)粒細(xì)胞粘附在內(nèi)皮促其釋放 PAF 和 TF, 反過來又進(jìn)一步的損傷內(nèi)皮細(xì)胞，形成惡性循環(huán)。,.,13,新生兒窒息多器官功能損害,.,14,(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)缺氧最敏感。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，窒息 8 分鐘，部分動(dòng)物出現(xiàn)腦損傷；12.5 分鐘，全部動(dòng)物發(fā)生腦損傷。主要改變是腦水腫、出血、腦實(shí)質(zhì)壞死和白質(zhì)軟化。 (2)心血管 缺氧、酸中毒、ATP 減少、鈣離子內(nèi)流，以及心肌糖原耗竭均可致心肌受損，使心排出量、血壓和心率下降。有報(bào)道缺氧可致心臟乳

10、頭肌壞死，導(dǎo)致房室瓣反流而發(fā)生心力衰竭。 (3)肺臟 缺氧、酸中毒可引起肺血管收縮及血管活性介質(zhì)釋放，而導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓；又由于肺泡上皮細(xì)胞壞死、脫落、形成透明膜，而發(fā)生肺透明膜?。煌瑫r(shí)肺毛細(xì)血管亦受損傷，如凝血因子減少（肝臟受損所致），加上醫(yī)源性因素（如心功能受損情況下，仍大量輸入碳酸氫鈉、全血、白蛋白等），可發(fā)生肺出血；如窒息同時(shí)有胎糞吸入，則可發(fā)生肺不張、張力性氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 （4）腎臟 窒息后不少新生兒出現(xiàn)尿少尿量1ml/（kg.h）、血尿、蛋白尿和管型尿，少數(shù)因重度窒息致腎皮質(zhì)及（或）腎小管壞死而致腎衰竭，監(jiān)測(cè)尿 a1 和 2 微球蛋白有助于早期發(fā)現(xiàn)腎功能減退。 （5）消化道

11、可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍并出血，早產(chǎn)兒窒息可誘發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎。缺氧可全面影響肝臟功能，包括轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸加重、凝血因子生成障礙而引起出血等。 (6) 代謝性酸中毒、低血糖凝血。 在以上這些損害中,心、腦、腎的損害受關(guān)注的較多。肝損害常不被認(rèn)為是圍生期窒息后多器官損害的組成部分,然而,圍生期窒息也是發(fā)生肝損傷的重要原因,窒息后肝損害的發(fā)生率仍然很高。它同樣可以導(dǎo)致較高的死亡率。,.,15,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 窒息后腦損害的主要表現(xiàn)是缺氧缺血性腦?。℉IE）和顱內(nèi)出血（ICH）。 HIE 和 ICH 是新生兒期危害最大的常見病，常引起新生兒的死亡和其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙。 缺氧時(shí)非重要的生命器官血管

12、收縮，可使胎兒或新生兒的大腦在輕度缺氧時(shí)不受損傷，隨者缺氧程度的的進(jìn)展，腦血管的自主調(diào)節(jié)功能被破壞，形成壓力被動(dòng)性腦血流，當(dāng)血壓降低時(shí)就可造成動(dòng)脈邊緣帶的缺血性損害，發(fā)生缺氧缺血性腦病，足月兒最易累及的部位是矢狀旁區(qū)，早產(chǎn)兒主要發(fā)在腦室周圍的白質(zhì)；而當(dāng)外周血壓增高時(shí)，又有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，常見的為早產(chǎn)兒腦室周圍生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（GMN-IVH）,.,16,2.心血管系統(tǒng)損害 窒息所致缺氧缺血可致心肌細(xì)胞的能量代謝發(fā)生障礙、ATP 耗竭，導(dǎo)致心肌的損害；同時(shí)持續(xù)的缺氧可導(dǎo)致肺循環(huán)壓力和阻力的增高，右心室后負(fù)荷的增加，氧耗增加，從而加重冠狀動(dòng)脈供血的心內(nèi)膜下心肌和左室右壁的心肌缺血。 缺氧缺

13、血性心肌損傷的病理表現(xiàn)主要為心肌細(xì)胞的壞死，特別是心內(nèi)膜下及乳頭肌心肌細(xì)胞的壞死；程度較輕者呈心肌充血，伴心肌細(xì)胞內(nèi)空泡形成和橫紋的消失。 窒息后心肌損害的臨床表現(xiàn)多樣，輕度則表現(xiàn)為暫時(shí)性呼吸困難或無明顯臨床癥狀，重癥表現(xiàn)為青紫、呼吸急促和或心力衰竭。,.,17,X 線檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，肺部的充血表現(xiàn)。心電圖改變與窒息嚴(yán)重程度相一致，輕度窒息者心電圖可僅表現(xiàn)為非特異性的 T 波改變，重度窒息者可見典型的心肌梗死改變。常規(guī)心電圖ST-T 缺血性改變作為判斷心肌缺血的指標(biāo)具有較高的特異性，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用可彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足，提高心肌損害診斷的敏感性。QT 離散度用于評(píng)價(jià)新生兒缺氧缺

14、血性心肌損傷較心肌酶譜敏感，更具有特異性，且可用于治療效果的評(píng)價(jià) 。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于診斷新生兒缺氧缺血性心肌損害有著較高的敏感性和特異性，表現(xiàn)為二、三尖瓣高速反流，左、右心室的收縮和舒張功能均明顯的減退，肺動(dòng)脈壓力增高和石壁運(yùn)動(dòng)的異常。此外生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)心肌損害的判斷有一定的價(jià)值，目前較為常用的有肌酸激酶（CK）和肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋 ICTn-I等。,.,18,3.呼吸系統(tǒng)損害 窒息對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害主要表現(xiàn)有胎糞吸入綜合征（MAS），持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN），呼吸衰竭與肺出血。胎糞吸入綜合征：宮內(nèi)窒息可致低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生，刺激呼吸中樞，使胎兒發(fā)生

15、深呼吸，引起胎糞排出MAS，部分 MAS 患兒呼吸困難，紫紺加重，提示可能并發(fā)了氣漏。持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭：窒息后肺動(dòng)脈血流量減少，肺血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮素水平增高使肺血管與支氣管平滑肌收縮，肺的毛細(xì)血管壓及通透性增加而發(fā)生肺水腫和 PH。PH 還可使血氧濃度繼續(xù)下降最終導(dǎo)致呼吸衰竭，PH 還可影響心功能。肺出血：肺出血是窒息缺氧最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于生后的第一天內(nèi)，由于缺氧后的心肌損害導(dǎo)致急性出血性肺水腫，表現(xiàn)有呼吸困難加重三凹征青紫、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音，口鼻溢出血性液體等。組織缺氧缺血后程度加重，使肺小血管痙攣，肺血流減少，肺彌散功能減少，加重缺氧和酸中毒，形成惡性循環(huán)，也可加重肺損害

16、。有研究表明，缺氧后 PS 生成減少，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。因此，肺損傷也是新生兒窒息死亡的主要原因之一。,.,19,4.泌尿系統(tǒng)損害 窒息后腎臟功能損傷也較為常見，窒息時(shí)體內(nèi)血循環(huán)即出現(xiàn)了一系列改變，腎臟的血流灌注不足，luciano 等采用多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)窒息新生兒的腎臟血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)腎血流的平均流速、收縮流速均明顯的下降。缺氧使血栓素 A2TXA2的產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血細(xì)胞的聚集與血管收縮，血管緊張素的活性增強(qiáng)使腎小動(dòng)脈收縮，腎皮質(zhì)的血流減少，腎小球的濾過率及尿量降低。 有學(xué)者提出窒息的患兒可有肌紅蛋白尿，肌紅蛋白對(duì)腎臟的毒性作用可自輕微腎小管損害到嚴(yán)重的腎衰竭。

17、窒息引起的功能損害的輕重程度不一，絕大多數(shù)是可逆性的改變。腎小管損傷時(shí)可見尿蛋白與管形，腎靜脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)肉眼血尿和高血壓，長(zhǎng)期尿閉者可出現(xiàn)充血性心功能衰竭。由于在臨床上普遍未認(rèn)真測(cè)量新生兒的尿量，少尿癥狀易被忽視。臨床上常以氮質(zhì)血癥及和血肌酐升高作為腎功能障礙的指標(biāo)，但是敏感性不夠高，會(huì)遺漏不少隱匿損害者。近些年來，普遍的認(rèn)為測(cè)定 2 微球蛋白夠敏感地檢出腎小球?yàn)V過率下降血 2 微球蛋白升高及腎小管的重吸收功能障礙尿 2 微球蛋白升高，從而提高了窒息后腎功能損害的檢出率，N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶NAG對(duì)腎小管功能損害的檢出也有意義，其敏感性高，多數(shù)患兒可無少尿、無尿和氮質(zhì)血癥的表現(xiàn)。,.

18、,20,5.消化系統(tǒng)損害 窒息后由于胃腸道缺血、缺氧可引起功能性和器質(zhì)性的損傷。應(yīng)激性潰瘍：缺氧、缺血可導(dǎo)致胃粘膜糜爛或潰瘍，發(fā)生嘔血和便血。喂養(yǎng)不耐受：喂養(yǎng)不耐受與窒息影響胃腸道的動(dòng)力有關(guān)。研究表明，在空腹時(shí)窒息患兒的移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（migrating motor complex,MMC）比非窒息的兒少，靜止期相對(duì)較多，但持續(xù)的時(shí)間短，幅度低，這些表現(xiàn)與早產(chǎn)兒的動(dòng)力相似。進(jìn)食后窒息兒與非窒息兒的動(dòng)力均發(fā)生變化，但前者的反應(yīng)更快，這與窒息兒暫時(shí)失去了腸道動(dòng)力的抑制性控制有關(guān)。第一周內(nèi)所有的窒息兒均不耐受喂養(yǎng)，但兩周以后窒息兒的動(dòng)力活動(dòng)如 MMC、成簇波收縮發(fā)生數(shù)和非窒息兒的相仿，這說明窒息對(duì)

19、腸道動(dòng)力的影響是暫時(shí)的。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）：缺氧是NEC 發(fā)生的主要原因之一，缺氧后機(jī)體發(fā)生了潛水反射，腸系膜的血管強(qiáng)烈收縮，因而導(dǎo)致腸粘膜的缺血損傷，腸粘膜因缺氧缺血性損傷而有利于侵入性細(xì)菌的繁殖，從而，輕癥出現(xiàn)胃腸道動(dòng)力紊亂，嚴(yán)重者引起腸粘膜的壞死。臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐與便血等，X 線表現(xiàn)有助診斷。肝功能損傷和新生兒膽汁淤滯（cholestasis）：窒息后缺氧缺血可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，SGOT 和 SGPT 的升高，肝臟腫大。也有窒息可導(dǎo)致新生兒膽汁淤滯的報(bào)道，隨訪其肝功能大多能恢復(fù)正常。缺氧后肝功能損傷也可致高氨血癥，臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主，如激惹抑制昏迷，可伴發(fā)體溫升

20、高和高血壓等。,.,21,新生兒窒息多器官功能損害的治療,.,22,1.基礎(chǔ)治療 對(duì)窒息后多器官損害的治療采用綜合治療，首先是支持治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。維持良好的通氣和換氣功能，可酌情給予不同方式的氧療，嚴(yán)重者可給予機(jī)械通氣和 NO 吸入。保持 PaO260-80mmHg,PaCO235-45 mmHg26-27 。維持腦和全身良好的血流灌注，液體量 60-80ml/kg.d。低血壓時(shí)可給予血漿，必要時(shí)加用多巴胺和多巴酚丁胺，血壓降低伴心率減慢者首選多巴胺 5-8g/kgmin靜脈滴注，增加心肌收縮力和改善腎血流。血壓持續(xù)降低者，可加用多巴酚丁胺5-15g/kgmin，與多巴胺和用, 靜脈滴

21、注。有酸中毒時(shí)，可用 1.4%NaHCO3，維持 PH 在 7.2 以上。維持血糖在正常高值 4.16-5.55mmol/l，靜脈點(diǎn)滴葡萄糖的速度為 6-8mg/kg.min, 進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。維持紅細(xì)胞的壓積在45-60%,以保證足夠的帶氧能力。紅細(xì)胞壓積65%時(shí)可進(jìn)行部分換血，降低血粘稠度，改善缺氧。注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血 BUN、Cr 并記錄出入水量。,.,23,2.HIE 和 GMN-IVH 的治療 HIE 的治療 有明顯的顱高壓癥狀和體征，可予呋噻米、甘露醇治療，地塞米松不能夠減輕細(xì)胞毒性腦水腫，且有引起腦癱的潛在危險(xiǎn)，故不推薦使用。及時(shí)的控制驚厥，首選

22、苯巴比妥。HIE 的治療展望：尋找阻斷由缺氧缺血所誘發(fā)的一系列生化連鎖反應(yīng)的神經(jīng)性保護(hù)藥物，如氧自由基清除劑，鈣離子通道的阻滯劑，興奮性氨基酸受體的拮抗劑等。國(guó)內(nèi)外多家報(bào)道應(yīng)用亞低溫治療HIE 可以起到很好的作用。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的治療，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，外源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子改善細(xì)胞周圍的環(huán)境，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與再生，其中研究較多的有堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子bFGF與胰島素樣生長(zhǎng)因子-1IGF-1。早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，0-2 歲的小兒腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性極強(qiáng)，因此對(duì)于 HIE 的患兒及早開始感知刺激與動(dòng)作訓(xùn)練可促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)和功能代償，有利于患兒恢復(fù)和減輕后遺癥。 GMN-IVH 的治療 （1）維持

23、腦的灌流和預(yù)防腦血流的動(dòng)力學(xué)障礙，維持血壓在正常的水平，避免血壓的過度波動(dòng)和腦血流速度的突然升高，過分積極的治療反而可以加重已經(jīng)存在的腦損傷。（2）維持正常的通氣、循環(huán)、體溫、代謝等。（3）連續(xù)的顱腦超聲隨訪：間隔的時(shí)間根據(jù)病程而定，病情越重，間隔時(shí)間越短。（4）預(yù)防出血后的腦積水：迄今未止，尚未證實(shí)早期連續(xù)的腰穿和纖溶藥物的應(yīng)用可以預(yù)防出血后的腦積水。（5）進(jìn)行性出血后腦室擴(kuò)張的處理：持續(xù)緩慢性進(jìn)展的腦室擴(kuò)張持續(xù)超過 4 周應(yīng)該開始進(jìn)行干預(yù)，治療措施包括連續(xù)腰穿和（或）應(yīng)用藥物（碳酸酐酶抑制劑已酰唑胺或滲透性藥物甘油）減少腦脊液的產(chǎn)生?？焖龠M(jìn)展的腦室擴(kuò)張應(yīng)當(dāng)積極的治療，連續(xù)腰穿以防止腦室的迅

24、速擴(kuò)大。對(duì)于腦室擴(kuò)張停止進(jìn)展的患兒均應(yīng)隨訪一年，密切觀察頭圍的增長(zhǎng)情況，神經(jīng)發(fā)育和顱內(nèi)壓增高的臨床體征。,.,24,3.心功能異常治療 可使用正性心肌收縮的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，可以改善心肌的功能，糾正低血壓和低心輸出量。由于心肌缺氧，對(duì)洋地黃非常的敏感，收縮功能不全時(shí)應(yīng)慎用，舒張功能不全者忌用，可酌情使用心肌營(yíng)養(yǎng)的藥物，如磷酸肌酸等。,.,25,4.肺部并發(fā)癥 呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)給予氧療。肺出血一經(jīng)確定診斷，早期給予氣管內(nèi)插管，進(jìn)行正壓呼吸治療，平均氣道壓在 10-12cmH2O，重者 PIP 可達(dá) 35 cmH2O，病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低呼吸機(jī)的參數(shù)。積極治療引起肺出血的病因，如缺氧酸中毒

25、、低體溫、感染、肺水腫、急性心、腎功能衰竭、DIC 等。MAS 者使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意參數(shù)的調(diào)節(jié)，避免氣漏的發(fā)生。PPHN 予 NO 治療有效。,.,26,5.腎功能障礙治療尿少或無尿者可給予速尿，每次 1-2mg/kg, 并嚴(yán)格限制液體量，持續(xù)少尿與充血性心功能衰竭者可以應(yīng)用多巴胺(5g/kgmin)，大劑量多巴胺可經(jīng) 1 受體作用，引起全身血管收縮，增加心肌的耗氧量，速尿僅可一過性增加尿量，對(duì)腎功能改善無幫助作用，應(yīng)注意。ARF 常因容量負(fù)荷過重而合并高血壓、肺水腫、心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)格控制出入液量的平衡，量出為入，利尿、擴(kuò)血管。高鉀血癥是ARF 致死的主要原因之一，應(yīng)及時(shí)的處理。透析療法可快速糾正 ARF 所致的水電解質(zhì)失衡，尤其對(duì)于高血鉀，血透能在 1-2h 內(nèi)使血鉀恢復(fù)正常而腹透需要4-6h。新生兒腹膜透析較為常用，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。,.,27,6.高凝和 DIC 治療 有微循環(huán)障礙可用丹參活血化瘀及降低血液粘度，劑量為每次 0.5-1ml/kg,靜滴，每日一次，早期應(yīng)用可防止或中斷 DIC 及肺出血的發(fā)生。早期 DIC 高凝狀態(tài)，可以應(yīng)用微量肝素療法，每日 0.2-0.5mg/kg，分次(每 8 或 12h1 次)皮下注射。,.,28,7.其他 嚴(yán)重窒息者存在胃腸道功能紊亂者，應(yīng)延遲進(jìn)食，重癥應(yīng)禁食胃腸減壓， 發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎者應(yīng)作立位腹平片檢查，及