圍術期血液管理專家共識ppt課件

1、圍術期血液管理專家共識（2017）,洛陽新區(qū)人民醫(yī)院 陳會波,1,.,圍術期血液管理是指包括圍術期輸血以及減少失血、優(yōu)化血液制品、減少輸血相關風險和各種血液保護措施的綜合應用等。 圍術期輸血是指在圍術期輸入血液或其相關成分，包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等。 成分輸血是依據患者病情的實際需要，輸入相關的血液成分。 血液管理的其他措施包括為避免或減少失血及輸入異體血所使用的藥物和技術。,2,.,一.術前評估,二.術前準備,三.圍術期輸血及輔助治療,五.圍術期輸血不良反應,四.自體輸血,3,.,一、術前評估 1. 了解既往有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并發(fā)癥；

2、2. 了解有無先天性或獲得性血液疾?。?3. 了解患者出血史、家族出血史及詳細用藥史； 4. 了解有無服用影響凝血功能的藥物（例如，華法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝藥和可能影響凝血的維生素類或草藥補充劑）造成的凝血病史； 5. 了解有無血栓病史（例如，深靜脈血栓形成、肺栓塞）；,4,.,6.了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況； 7. 一般體格檢查（例如瘀點、瘀斑、蒼白）； 8. 了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等； 9. 術前重要臟器功能評估，確定可能影響紅細胞最終輸注需求（例如血紅蛋白

3、水平）的器官缺血（例如心肺疾?。┑奈ｋU因素； 10. 告知患者及家屬輸血的風險及益處； 11. 為使患者做好準備，如果可能，術前應提前（例如若干天或周）進行充分評估。,5,.,二、術前準備 1. 填寫臨床輸血申請單，簽署輸血治療同意書； 2. 血型鑒定和交叉配血試驗； 3.咨詢相關?？漆t(yī)師或會診。擇期手術患者應暫?？鼓委煟ɡ缛A法林、抗凝血酶制劑達比加群酯），對特定患者可使用短效藥（例如肝素、低分子量肝素）進行橋接治療；除有經皮冠狀動脈介入治療史的患者外，如果臨床上可行，建議在術前較充足的時間內停用非阿司匹林類的抗血小板藥（例如噻吩并吡啶類，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根據外科手術的

4、情況，考慮是否停用阿司匹林；,6,.,4. 當改變患者抗凝狀態(tài)時，需充分衡量血栓形成的風險和出血增加的風險； 5. 既往有出血史的患者應行血小板功能檢測，判斷血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致； 6.了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵性貧血、腎功能不全、溶血性貧血或炎癥性貧血等），并根據病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療； 7. 血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等； 8. 如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血； 9. Rh陰性和其他稀有血型患者，術前應備好預估的需要血量。,7,.,三、圍術期輸血及輔助治療 1. 圍術期輸血相關

5、監(jiān)測 （1）失血量監(jiān)測 在外科醫(yī)師的參與下，應實時對手術區(qū)域進行視覺評估，評估凝血或手術出血的情況。失血情況作定量測定，包括檢查吸引罐、止血紗布和外科引流管； （2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測 除觀察臨床癥狀和體征外，還需監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖等，必要時可行超聲心動圖、腎功能監(jiān)測（尿排出量）、腦氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析和混合靜脈血氧飽和度等監(jiān)測；,8,.,（3）凝血功能監(jiān)測 包括標準實驗室診斷項目，如血小板計數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應進行床旁實時凝血功能監(jiān)測，如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等； （4）監(jiān)測原則 A. 除常規(guī)監(jiān)測外，術中出血患者應在血

6、細胞比容、血紅蛋白水平和凝血功能的監(jiān)測下指導成分輸血； B. 圍術期應維持患者前負荷，但要避免全身血容量過高。嚴重出血時，應考慮動態(tài)評估液體反應性和無創(chuàng)心排血量的監(jiān)測，不應將中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為判斷血容量的唯一標準； C. 出現(xiàn)急性出血時，建議反復測量血細胞比容、血紅蛋白、血清乳酸水平及酸堿平衡情況，以了解組織灌注、組織氧合及出血的動態(tài)變化。,9,.,2. 紅細胞 （1）紅細胞制品：包括濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、少白紅細胞、輻照紅細胞等，每單位紅細胞制品中紅細胞含量相當于200ml全血中的紅細胞含量； （2）輸注指征：建議采用限制性輸血策略，血紅蛋白100g/L的患者圍術期不需

7、要輸注紅細胞；患者血紅蛋白70g/L建議注紅細胞；血紅蛋白在70g/L100g/L時，應根據患者心肺代償功能、有無代謝率增高及有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細胞；,10,.,以下情況也需要輸注紅細胞： A.術前有癥狀的難治性貧血患者：心功能級、心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者； B.血紅蛋白80g/L并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對液體治療反應遲鈍的心動過速或充血性心力衰竭）的患者，應該考慮輸注紅細胞； C.術前心肺功能不全、嚴重低血壓或代謝率增高的患者，應保持相對較高的血紅蛋白水平（80g/L100g/L）以保證足夠的氧輸送； D.對圍術期嚴重

8、出血的患兒，建議血紅蛋白濃度維持水平應80g/L。,11,.,（3）臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量 成人：濃縮紅細胞補充量 =（Hct預計值-Hct實測值）55體重/0.60 小兒：紅細胞補充量=（Hb預計值-Hb實測值）體重5（Hb單位為mg/dl） 大多數(shù)患者維持血紅蛋白70g/L80g/L（Hct 21%24%），存在心肌缺血、冠心病的患者維持血紅蛋白100g/L（Hct 30%）以上。 輸注紅細胞時，也可參考圍術期輸血指征評分（POTTS）決定開始輸注的患者血紅蛋白濃度及輸注后的目標血紅蛋白濃度。,12,.,圍術期輸血指征評分 （peri-operative transf

9、usion trigger score， POTTS）,上述四項總計分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即如果總分100分則算為100分，評分值對應啟動輸注RBCs且需維持的最低血紅蛋白濃度。POTTS評分實測血紅蛋白濃度，不需輸注RBCs；POTTS評分實測血紅蛋白濃度，需輸注RBCs。每一次準備輸入同種異體紅細胞前均需評分。,13,.,（4）注意事項： A.不能依賴輸注紅細胞來替代容量治療； B.少白紅細胞適用于產生白細胞抗體患者； C.洗滌紅細胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應的患者； D.對于行心臟手術的患者，建議輸注少白紅細胞； E.高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平

10、和放寬輸血指征； F.急性大失血無同型血源時，建議參考“特殊情況緊急輸血專家共識”，可適量輸入O型血濃縮紅細胞，并密切監(jiān)測溶血反應。,14,.,3. 濃縮血小板 （1）血小板制品：包括手工分離血小板、機器單采血小板。 （2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。 A.血小板計數(shù)100109/L，不需要輸注血小板； B.術前血小板計數(shù)50109/L，應考慮輸注血小板（產婦血小板可能低于50109/L而不一定輸注血小板）； C.血小板計數(shù)在（50100）109/L，應根據是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板； D.如術中出現(xiàn)不可控性滲血，經實驗室檢查確定有血小板功能低下，

11、輸注血小板不受上述指征的限制； E.血小板功能低下（如繼發(fā)于術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潛在后果以及影響血小板功能的相關因素（如低體溫、體外循環(huán)、腎功能衰竭、嚴重肝病等），都是決定是否輸注血小板的指征。,15,.,（3）注意事項 A.手工分離血小板含量約為2.41010/L，保存期為24h；機器單采血小板含含量約為2.51011/L，保存期為5d； B.每份機采濃縮血小板可使成人外周血血小板數(shù)量增加約（710）109/L； C.小兒輸注5ml/kg血小板，可使外周血血小板數(shù)量增加約(2050)109/L； D. 血小板常

12、規(guī)輸注不應超過一個治療量（國內10U全血制備的血小板相當于1個治療量，一個治療量就是血漿中血小板數(shù)量達到2.5109血小板），僅在伴有嚴重血小板數(shù)量減少或重要部位（如中樞神經系統(tǒng)、眼）出血時，才考慮給予一個治療量以上的血小板； E每個治療量血小板輸注后應重新進行臨床評估，檢測血小板水平，在需要的情況下才繼續(xù)輸注。,16,.,3.血漿 用于圍術期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持正常凝血因子濃度的30%或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%20%，就可以達到正常凝血狀況。 （1）血漿制品：包括新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿和新鮮血漿。 （2）使用FFP的指征： A. PT或APTT正常

13、1.5倍或INR2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血； B.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）； C.病史或臨床過程表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙； D.緊急對抗華法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg 8ml/kg)； E.凝血功能異?；颊哌M行高出血風險的有創(chuàng)操作或手術前，考慮預防性使用新鮮冰凍血漿； F.新鮮冰凍血漿輸注后，應重新進行臨床評估和凝血檢查，若需要再繼續(xù)輸注。,17,.,（3）使用說明 A.新鮮冰凍血漿內含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml、100ml； B.每單位（相當于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%3%

14、的凝血因子，應用時需根據臨床癥狀和監(jiān)測結果及時調整劑量； C.通常，新鮮冰凍血漿的首次劑量為10ml/kg 15ml/kg，維持劑量需要根據患者的出血情況和實驗室檢查結果決定，一般為5ml/kg 10ml/kg。倘若出現(xiàn)大量出血，使用劑量取決于出血的控制情況，最大劑量甚至可達50ml/kg 60ml/kg； D.普通冰凍血漿用于和因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治療； E.不應該將血漿作為容量補充劑； F.小兒使用FFP有致嚴重不良反應的風險。,18,.,4. 冷沉淀 冷沉淀是新鮮冰凍血漿在（42）下融化后獲得的血漿沉淀蛋白部分，含有因子、纖維蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纖維結合蛋白

15、（纖維粘連蛋白）以及因子XIII。200 ml全血分離制備的新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀為1個單位。 （1）輸注目的：補充纖維蛋白原和（或）因子。纖維蛋白原濃度150mg/dl時，一般不輸注冷沉淀。若條件許可，對出血患者應先測定纖維蛋白原濃度再決定是否輸注冷沉淀。,19,.,（2）以下情況應考慮輸注冷沉淀： A.存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度150mg/dl； B.存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度時，將輸注冷沉淀作為輔助治療措施； C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者； D.嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑; E.纖維蛋白原水平1

16、00mg/dl的患者，當進行高出血風險的有創(chuàng)操作或手術前，考慮預防性使用冷沉淀。,20,.,（3）使用說明 A.圍術期纖維蛋白原濃度應維持在100mg/dl150mg/dl之上，應根據傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補充量。在冷沉淀輸注結束后，應臨床評估、重復檢測纖維蛋白原，若需要可再補充。一個單位冷沉淀約含150mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度； B.冷沉淀用于因子水平低下或缺乏的補充，按每單位冷沉淀含因子80IU估算。輕度、中度和重度因子水平低下或缺乏時，補充劑量分別為10IU/kg 15IU/kg、20IU/kg30IU/kg和40IU/kg50IU/kg；用

17、于纖維蛋白原水平低下或缺乏補充，按每單位冷沉淀含纖維蛋白原150mg估算，通常首次劑量50mg/kg60mg/kg，維持量10mg/kg20mg/kg。,21,.,5. 全血 全血輸注存在很多弊端，目前主張不用或少用全血，輸全血的適應證越來越少，其主要用于： （1）急性大量失血可能發(fā)生低血容量性休克的患者：只有在失血量超過全身血容量30時，在擴充血容量的基礎上，輸用紅細胞或全血； （2）體外循環(huán)； （3）換血治療，用于新生兒溶血病患兒的換血治療，以去除膽紅素抗體及抗體致敏的紅細胞。,22,.,6. 大失血時藥物輔助治療 （1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平150mg/dl或血栓彈力圖提示功能性

18、纖維蛋白原不足時，可使用纖維蛋白原。纖維蛋白原濃縮物初次輸注的劑量為25mg/kg50mg/kg； （2）凝血因子XIII濃縮物：應用于凝血因子XIII活性60%時，治療劑量為30 IU/kg；,23,.,（3）凝血酶原復合物：若出現(xiàn)明顯滲血和凝血時間延長，建議使用凝血酶原復合物(20IU/kg 30IU/kg)。曾接受口服抗凝藥治療的患者，在運用其他凝血藥處理圍術期嚴重滲血前，應給予凝血酶原復合物濃縮物（PPC）和維生素K；對于接受泰畢全（達比加群酯）治療的患者，在急診手術、介入性操作或者出現(xiàn)危及生命或無法控制的出血并發(fā)癥，急需逆轉達比加群酯的抗凝效應時首選其特異性拮抗劑Praxbind，逆

19、轉效果不佳時給予PPC治療也證明有效。PPC同樣推薦用于緊急情況下逆轉沙班類藥物的抗凝作用。,24,.,（4）重組活，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為90g/kg 120g/kg，可反復使用； （5）氨甲環(huán)酸：應用于纖溶亢進時，可明顯減少患者輸血量，推薦劑量為20mg/kg25mg/kg，可反復使用或1mg/(kgh)2mg/(kgh)靜脈泵注維持； （6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（0.9 mmol/L）有助于維持凝血功能正常； （7）去氨加壓素：預防性應用可使甲型血友病和血管性血友病患者術中出血減少，但重復使用可使療效降低。,25,.,7. 相關因素的治療 （1）

20、應努力避免圍術期低溫，積極為患者保溫。體溫 34將影響血小板功能和延長凝血酶激活。 （2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，pH 7.10顯著影響機體凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板的粘附和聚集。,26,.,四、自體輸血 自體輸血可以避免輸注異體血時的潛在輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。,27,.,1. 貯存式自體輸血 術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間使用。 （1）適應證 A.患者身體一般情況良好，血紅蛋白110g/L或血細胞比容0.33，擬行擇期手術，且能簽署知情同意書，均適合貯存式自體輸血； B.術前估計術中出血量超過

21、自身循環(huán)血容量20%且必須輸血的患者； C.稀有血型配血困難的患者； D.對輸異體血產生免疫抗體的患者； E.拒絕輸注同種異體血的患者。 （2）禁忌證 A.血紅蛋白110g/L的患者； B.有細菌性感染的患者； C.凝血功能異常和造血功能異常的患者； D.輸血可能性小的患者，不需做自體貯血； E.冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。,28,.,（3）注意事項 A.按相應的血液儲存條件，手術前23周完成血液采集（可一次或分多次）； B.每次采血不建議超過500ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3d，最后一次采血應在手術前3d完成； C.采血前后可給予患者鐵劑、維生

22、素C及葉酸（有條件的可應用重組人促紅細胞生成素）等治療。,29,.,2.急性等容性血液稀釋 急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量的自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，以減少手術出血時血液的有形成份丟失。待主要出血操作完成后或根據術中失血及患者情況，將自體血回輸給患者。,30,.,（1）適應證 患者身體一般情況良好，血紅蛋白110g/L（血細胞比容0.33），估計術中失血量大時，可以考慮進行急性等容性血液稀釋。年齡并非該技術的禁忌；當手術需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用該技術。 （2）禁忌證 A. 血紅蛋白110g/L； B

23、. 低蛋白血癥； C. 凝血功能障礙； D. 不具備監(jiān)護條件； E. 心肺功能不良的患者。 （3）注意事項 A. 應注意血液稀釋程度，一般使血細胞比容不低于25； B. 術中必須密切監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度、血細胞比容以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓； C. 采集血液時必須與抗凝劑充分混勻，室溫保存6h內應完成回輸，后采集的血液應先回輸。,31,.,3. 回收式自體輸血 血液回收是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血液必須達到一定的質量標準。體外循環(huán)后的機器余血應盡可

24、能回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血推薦用于預計血量較大的手術，如體外循環(huán)、骨科手術、顱腦外科及大血管手術、胸腹腔閉合出血的手術。也可謹慎用于特殊的產科患者（胎盤疾病、預計出血量大），應用時需采用單獨吸引管道回收血液，并于回輸時使用白細胞濾器或微聚體濾器。當Rh陰性血型產婦使用自體血回輸后，建議檢測母體血液中胎兒紅細胞含量。,32,.,回收血液的禁忌證： （1）血液流出血管外超過6h； （2）懷疑流出的血液含有癌細胞； （3）懷疑流出的血液被細菌、糞便等污染； （4）流出的血液嚴重溶血； （5）和白細胞濾器聯(lián)合使用時，可適當放寬使用適應證。,33,.,五、圍術期輸血不良反應 常見的輸血反應和并發(fā)癥包括

25、，非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。 1.非溶血性發(fā)熱反應發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后1h2h內，常先出現(xiàn)發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)患者血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1h2h后緩解。,34,.,2. 變態(tài)反應和過敏反應 變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。術中輸血過敏反應不易及時發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)眼瞼水腫、皮膚蕁麻疹、血壓下降

26、、氣道阻力增加等情況時應警惕輸血過敏反應。 3. 溶血反應 絕大多數(shù)由異型血輸注所致。其典型癥狀是輸入幾十毫升血制品后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，嚴重者可致死亡。接受手術麻醉的患者，其唯一早期征象是傷口滲血和低血壓。,35,.,4. 細菌污染反應 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起類似發(fā)熱反應的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10ml 20ml，也可立刻導致患者休克。庫存低溫條件下生長的革蘭氏陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可引起血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。 5. 循環(huán)超負荷 心臟代償功能減退的患者，當輸血過量或速度太快時，可

27、因循環(huán)超負荷造成心力衰竭和急性肺水腫。臨床表現(xiàn)為劇烈的頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕啰音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死亡。,36,.,6. 出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術后持續(xù)出血等凝血異常。 7. 電解質及酸堿平衡失調 庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血?？蓪е乱贿^性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀濃度高的患者，更容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血時應提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸鹽后，可降低血清鈣水平，進而影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。 8. 輸血相關性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時內出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。臨床表現(xiàn)為輸