心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇講座

1、心肺復(fù)蘇,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科 王小闖,1,講者簡介,王小闖 醫(yī)學(xué)博士 教授 主任醫(yī)師 西安交大二院 急診科 副主任 西安市重癥醫(yī)學(xué)分會主任委員 西安市急診醫(yī)學(xué)分會副主任委員 陜西省急診醫(yī)學(xué)分會常委 陜西省院前急救分會常委 陜西省健康教育促進協(xié)會理事 陜西省醫(yī)療事故鑒定委員會委員 美國AHA/ACC BLS/ACLS PROVIDER 中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會全國理事 研究方向 心肺復(fù)蘇、危重癥、中毒,2,心肺復(fù)蘇的相關(guān)概念 心肺復(fù)蘇術(shù)的發(fā)展史 基本生命支持 高級生命支持 綜合的復(fù)蘇后治療 相關(guān)問題的探討 觀看視頻,內(nèi)容提要,3,心臟驟停-心肺復(fù)蘇生存鏈,心臟驟停是指心臟突然

2、停跳，心電圖表現(xiàn)為：VF /VT PEA Asystole 心肺復(fù)蘇是指是針對心跳、呼吸停止所采取的急救技術(shù)和方法 生存鏈是指心肺復(fù)蘇的五個緊密相連的急救環(huán)節(jié),相關(guān)概念,4,心肺復(fù)蘇發(fā)展史,5,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)核心環(huán)節(jié)的形成： 胸外按壓：60年 William B. Kouwenhoven 人工呼吸：58年 Peter Safar 電除顫： 56年 Paul M. Zoll,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展與完善,6,指南的制定與更新 1966年第一屆CPR會議 1973年第二屆CPR國家會議 1979年第三屆CPR國家會議 1983年第一屆兒科復(fù)蘇會議 1985年第四屆國家CPR和ECC會議 1992年第五

3、屆國家CPR和ECC會議 2000年第一屆國際CPR和ECC會議 2005年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 2010年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展與完善,7,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基石-基本生命支持,人工呼吸,胸外按壓,電除顫,Zoll,BLS包括立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)，盡早胸外按壓人工呼吸并強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，針對室顫迅速除顫,8,2010年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,成人基本生命支持,9,成人基本生命支持,識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng) 盡早胸外按壓人工呼吸并強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 針對室顫迅速除顫,成人基本生命支持,10,識別心臟驟停,沒有反應(yīng)： 呼之不應(yīng)，搖之不動 沒有呼吸：

4、呼吸停止或呈嘆息樣抽泣樣呼吸 （通過判斷）,成人基本生命支持,11,啟動急救系統(tǒng),單人 先呼救后急救 例外：兒童、窒息、溺水 雙人及多人 一人呼救 其他人急救 呼救時注意 地點 人數(shù) 帶除顫儀 留聯(lián)系方式 確認對方清楚無誤后掛電話 不同場合 不同急救系統(tǒng),成人基本生命支持,12,胸外按壓,部位 雙乳頭連線的中點 深度 5cm以上 頻率 100bpm以上（100-120bpm） 按壓與放松 1:1 按壓與呼吸 成人 30:2 兒童 單人30:2 雙人15:2,成人基本生命支持,13,胸外按壓,姿勢,頻率：100次/分以上 深度：5cm以上,位置：雙乳頭連線中點,成人基本生命支持,14,人工呼吸,

5、要開放氣道,用仰頭抬頦法,開放氣道，清理可見異物或分泌物 口對人工呼吸 潮氣量500-600ml 吹起1秒，呼氣1秒,成人基本生命支持,15,人工呼吸,每次吹1秒鐘，500-600ml氣或6-8ml/kg或產(chǎn)生可見的胸廓起伏,口對口人工呼吸,口對口鼻人工呼吸,成人基本生命支持,16,胸外按壓與人工呼吸的配合,同步指的是按壓與呼吸交替進行 30：2 5組或2分鐘為一個周期 終止操作： 自主循環(huán)與呼吸恢復(fù) 有人來接替 至少30分鐘,成人基本生命支持,17,心肺復(fù)蘇質(zhì)量要高,按壓頻率要在100次/分以上 按壓深度要在5cm以上 每次按壓后要讓胸廓彈回來 盡量減少按壓的中斷 不要過度通氣,成人基本生命

6、支持,18,兒童異物阻塞的急救,成人基本生命支持,19,成人異物阻塞的急救,成人基本生命支持,20,除顫 先除顫還是先CPR 除顫能量： 單相電一次360J 雙相方波120J，雙相截斷指數(shù)波150-200J 或者根據(jù)廠家的建議 除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸 兒童除顫首次是2J/kg，再次除顫4J/kg（單雙相電均如此）,成人基本生命支持,21,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘，成功率下降7% -10%,成人基本生命支持,22,室顫與時間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內(nèi) 除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后 除顫困難,成人基本生命支持,23,除顫、CPR、時間,室顫 5 分鐘,CPR 3 分鐘,CPR 5

7、分鐘,成人基本生命支持,24,除顫、CPR、時間,響應(yīng)時間 5分鐘: 首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40) 首先進行除顫: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006 Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,成人基本生命支持,25,有關(guān)除顫的結(jié)論,要求院內(nèi)初次除顫3分鐘內(nèi)完成 再次除顫要在完成2分鐘CPR以后進行 盡量縮短末次按壓與除顫的時間間隔 除顫完成后立即CPR2分鐘再除顫 除顫成功的標志是室顫消失5秒鐘以上 不主張盲目除顫 不主張胸前叩擊復(fù)律,成人基本生命支持,26,27,兒童基本

8、生命支持,嬰兒： 1歲 兒童：1歲至青春期 按壓深度：嬰兒4cm 兒童5cm 有循環(huán)：呼吸20次/分 心率60bpm 要按壓,嬰兒的胸外按壓與簡易呼吸器呼吸,28,兒童基本生命支持,29,新生兒基本生命支持,基本生命支持是關(guān)鍵但還不夠,心臟驟停5分鐘內(nèi)給予及時BLS，ROSC恢復(fù)率45-79% 院內(nèi)心臟驟停的存活率10%左右，院外不足1% 原因？ 1.心跳、呼吸停止的時間過長 2.長時間的低組織灌注，缺血及缺血再灌注損傷 3.ROSC后心律失常、低血壓 4.ROSC后內(nèi)環(huán)境的紊亂：高熱、高血糖、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 5.ROSC后臟器功能損傷：昏迷、腎、肝損傷、ARDS、復(fù)蘇后綜合癥 6）引起

9、心臟驟停的病因尚未糾正 ,高級生命支持,30,高級心血管生命支持的主要內(nèi)容,治療心臟驟停 立即識別和啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期CPR、快速電除顫 藥物治療以進一步提高ROSC 高級氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測 預(yù)防心臟驟停 ACLS措施包括氣道管理通氣支持 治療緩慢型心律失常和快速型心律失常 綜合的心臟驟停后治療,高級生命支持,31,高級心血管生命支持的核心技術(shù),高質(zhì)量的CPR 呼吸管理與氧療 液體通路與藥物治療 穩(wěn)定血流動力狀態(tài)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,32,高級生命支持,高質(zhì)量的CPR對操作者的要求,盡量減少胸外按壓的中斷 按壓的頻率要在100-120BPM 按壓的深度5cm 按壓后要讓胸廓完全彈回來 避免過度

10、通氣 呼吸時產(chǎn)生最小的胸廓起伏 每分鐘呼吸頻率12BPM,高質(zhì)量的CPR要達到的監(jiān)測指標,CCF 80% CPP 20mmHg DBP 25mmHg PETco2 20 mm Hg SaO2 35 mm Hg,33,高質(zhì)量的CPR是高級生命支持的基礎(chǔ),高級生命支持,人工氣道,人工氣道的種類 1）球囊面罩（簡易呼吸器） 2）聲門上氣道包括 喉罩（LMA）、 食管-氣管導(dǎo)管（Combitube，聯(lián)合導(dǎo)管） 喉管(Laryngeal Tube或 King LT) 3）氣管插管,高級生命支持,34,喉管,喉罩,喉罩,氣管插管,球囊面罩,球囊面罩,高級生命支持,35,氣管插管,1、氣管插管的優(yōu)點 1）保

11、證氣道專用 2）可以吸除氣道內(nèi)分泌物 3）可以輸入高濃度的氧氣 4）可作為一些藥物的備用給藥途徑 5）便于調(diào)節(jié)潮氣量和使用氣囊保護防止誤吸。 2、氣管插管的缺點 延長胸外按壓停止的時間，導(dǎo)管誤插或移位導(dǎo)致災(zāi)難性后果 3、和球囊面罩通氣相比不提高ROSC，但便于氣道管理,高級生命支持,36,建立人工氣道時如何減少胸外按壓的中斷,盡量減少按壓中斷的次數(shù)和時間，中斷時間不超過10秒 放置聲門上氣道時不要中斷 插管前不要中斷 插管中須看清聲帶時，中斷10 秒以下。 氣管導(dǎo)管通過聲帶后，立即繼續(xù)按壓。 如果首次插管不成功，應(yīng)早考慮聲門上氣道或更換操作者,37,高級生命支持,如何早期發(fā)現(xiàn)和處理插管誤插及插

12、管移位,38,高級生命支持,合理的氧療與通氣,氧療 ROSC前， FiO2 100%可能有益，但詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足臨床上經(jīng)驗性應(yīng)用的目的是SaO2達到最大化 ROSC后用盡可能低的FiO2達到SaO2不低于94% 長時間吸入高濃度氧氣會引起氧中毒及肺損傷,39,高級生命支持,過度通氣不僅沒用必要而且有害,過度通氣沒有必要 CA最初幾分鐘，組織主要是缺血，血液氧還 夠用幾分鐘 心肺復(fù)蘇時，肺循環(huán)的血流較正常時低 過度通氣有害 過度通氣胸內(nèi)壓升高，回心血量減少 過度通氣，腦血流減少腦損害加重 過度通氣產(chǎn)生的呼吸性堿中毒不利于組織氧利用,40,高級生命支持,如何做到合理的通氣？,ROSC前，未建立人工

13、氣道時，30:2；建立人工氣道后：8-10次/分 ROSC后，建立人工氣道后呼吸：10-12次/分 每次潮氣量500-600ml，產(chǎn)生最小可見的胸廓起伏，避免過度通氣 對于CA前已經(jīng)存在缺氧或窒息者，最初的通氣也非常重要 最初幾分鐘通氣時，簡易呼吸器優(yōu)于氣管插管，幾分鐘后氣管插管更優(yōu),41,高級生命支持,建立液體通路,靜脈途徑 選上肢外周靜脈，注射后推注20ml液體 建立外周靜脈不應(yīng)中斷CPR 經(jīng)氣管途徑 適用于已經(jīng)插管，靜脈通路難于建立者 用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的22.5倍 用510ml注射用水或生理鹽水稀釋后注入 碳酸氫鈉不能氣管內(nèi)給藥 經(jīng)骨髓途徑 適用于無法建立靜脈者 復(fù)蘇藥物均可經(jīng)骨髓腔

14、給藥包括血及血漿 中心靜脈通路 只在特殊情況下使用,42,高級生命支持,復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用,促進自主循環(huán)恢復(fù) 腎上腺素、血管加壓素 糾正低血壓休克 去甲腎上腺素、血管加壓素、多巴胺、腎上腺素 糾正緩慢性心律失常 阿托品、多巴胺、腎上腺素 糾正快速心律失常的 胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂 糾正酸中毒的 碳酸氫鈉,43,高級生命支持,促進自主循環(huán)恢復(fù)的藥物,腎上腺素(epinephrine) 主要作用是激動受體，提高復(fù)蘇過程中心臟和腦的灌注壓 -腎上腺素能興奮增加心肌做功，減少心內(nèi)膜下心肌的灌注 靜脈或骨髓腔內(nèi)注射：l mg/3-5min 氣管內(nèi)給藥：2-2.5mg/3-5min ，加生理鹽水5-10m

15、l 高劑量腎上腺素增加ROSC，搶救成功率不增加 高劑量可用于-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量 高劑量也可在有血流動力學(xué)監(jiān)測如DBP或CPP指導(dǎo)下應(yīng)用,44,高級生命支持,促進自主循環(huán)恢復(fù)的藥物,血管加壓素（vasopressin） 血管加壓素與腎上腺素合用能提高ROSC 血管加壓素可以與第一劑或第二劑腎上腺素合用 血管加壓素的劑量是40IU 血管加壓素有較長的半衰期，不重復(fù)給藥,45,高級生命支持,促進自主循環(huán)恢復(fù)的藥物,阿托品(atropine) 只用于機磷中毒等引起的CA 對無脈性心電活動（PEA）/心搏停止無治療價值 可用于ROSC后緩慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，總量不超過

16、3mg,46,高級生命支持,關(guān)于碳酸氫鈉,常規(guī)應(yīng)用不合理 碳酸氫鈉通過降低全身血管阻力降低CPP 引起細胞外堿中毒，血紅蛋白氧離曲線左移，抑制氧釋放 產(chǎn)生高鈉血癥，引起高滲血癥 產(chǎn)生過多的CO2，擴散入心肌和腦細胞，引起細胞內(nèi)酸中毒 抑制兒茶酚胺的活性。 下面情況可以用 CA前存在代謝性酸中毒 高鉀血癥 三環(huán)類抗抑郁藥過量 長時間心肺復(fù)蘇的患者 用法和用量 起始劑量為1mEq/kg，再次應(yīng)用參考血氣分析,47,高級生命支持,生理參數(shù)的監(jiān)測有利于達到高質(zhì)量的CPR,難以實現(xiàn)ROSC PETCO2 80% CPP 20mmHg DBP 25mmHg PETco2 20 mm Hg ScvO2 35

17、%,48,高級生命支持,糾正低血壓,液體復(fù)蘇 30-60min給靜脈注射1-2L生理鹽水 兒茶酚胺類藥物 去甲腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴胺5-10mcg/kg/min 腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴酚丁胺5-10mcg/kg/min,49,高級生命支持,低血壓液體復(fù)蘇用晶體還是膠體?,50,高級生命支持,應(yīng)用膠體或晶體對ICU患者進行液體復(fù)蘇時，90天病死率一樣 膠體組需要腎替代的幾率更高,低血壓液體復(fù)蘇用晶體還是膠體?,51,高級生命支持,膠體復(fù)蘇增加嚴重膿毒癥患者90天的病死率 需要腎替代治療的比例更高,血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？,52,高

18、級生命支持,在休克的治療中多巴胺和去甲腎上腺素對病死率的影響 是一樣的但是多巴胺的副作用更多,血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？,53,高級生命支持,在膿毒癥休克的治療中和去甲腎上腺素相比較 多巴胺死亡率更高，副作用更大,血管活性藥物一覽表,54,高級生命支持,抗心律失常藥物治療,胺碘酮(amidarone) 能提高入院存活率 能提高VF/VT對電除顫的反應(yīng) 用于CPR、電除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT 初始劑量為300mg或5mg/kg靜脈注射，無效加用150mg,55,高級生命支持,抗心律失常藥物治療,利多卡因（1idocaine） 利多卡因可降低自主循環(huán)恢復(fù)率和使心室靜止發(fā)生增加 多卡因作為無胺碘酮時的替代藥物 初始劑量為1-1.5mg/kg靜脈推注 如VF/VT持續(xù)，再靜脈推注0.5/0.75mg/kg/5-10min，最大量為3mg/kg,56,高級生命支持,抗心律失常藥物治療,鎂劑（magr