牙髓病和根尖周病的治療

1、治療原則,（一）保存活髓與保存患牙 （二）無痛與無菌 （三）引流與制動 （四）清創(chuàng)與避免手術(shù)損傷 （五）確定牙髓狀態(tài)與熟悉根尖周組織的解剖和生理特點,可逆性的牙髓病 安撫治療、間接蓋髓術(shù) 局限性的牙髓病 直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)（年輕恒牙） 不可逆性的牙髓病 干髓術(shù)、塑化治療術(shù)、根管治療術(shù),治療程序,1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛； 2、拔除無保留價值的患牙； 3、治療齲病和其他牙體硬組織疾病的患牙； 4、治療牙髓病患牙，以及進行根管治療失敗 后的再處理 ； 5、牙周治療； 6、充填或修復(fù)。,開髓引流的方法,急性牙髓炎： 開髓止痛法 局麻、開髓、小棉球開放23日（不要壓實） 直接去髓法 局麻、

2、開髓、拔髓、（單根牙可預(yù)備根管）棉捻暫封。 急性根尖周炎： 局麻、開髓、拔髓、沖洗、探通根尖孔、棉捻開放23日,咬合調(diào)整,1、外傷引起的急性根尖周炎：防止二次損傷 2、死髓牙：防止牙齒折裂 3、感染性根尖周炎：防止因咬合創(chuàng)傷引起感染 的擴散。,適應(yīng)證 1、激發(fā)痛明顯，備洞極敏感的深齲患牙 2、臨床用于和深齲難以鑒別的慢性牙髓炎的暫時治療（診斷性治療） 3、可復(fù)性牙髓炎,安撫治療,蓋髓術(shù)的概念及分類,概念：是一種保存全部生活牙髓的治療方法，即在接近髓的牙本質(zhì)上或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保存牙髓，消除病變。 分類：間接蓋髓術(shù)和直接蓋髓術(shù)。,（1）促進牙髓組織的修復(fù)再

3、生 （2）較強的殺菌性、抑菌性和滲透性 （3）與牙髓組織生物相容性好 （4）藥效穩(wěn)定、持久 （5）便于操作,蓋髓劑應(yīng)具備的性能,（1）氫氧化鈣類制劑: 直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù) （2）氧化鋅丁香油糊劑： 間接蓋髓術(shù) （3）其它：,常用的蓋髓劑,間接蓋髓術(shù),概念： 將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的洞底上，以消毒、止痛、控制炎癥，促進軟化牙本質(zhì)的再礦化和牙髓組織的修復(fù)，以保存牙髓的活力和功能。,直接蓋髓術(shù),概念： 用藥物直接覆蓋在小意外穿髓處，以保存牙髓活力的一種治療方法。,直接蓋髓術(shù),適應(yīng)證 （1）機械性或外傷性意外穿髓，穿髓孔直徑 0.5mm。 （2）根尖孔尚未形成因機械性、外傷性因素露髓的年輕恒牙。

4、禁忌證 因齲露髓的患牙,操作步驟 第一次：去齲，備洞（注意無菌操作和減少刺激）； 放置蓋髓：氫氧化鈣+丁氧膏（觀察4周） 第二次： 復(fù)診無癥狀：去除部分暫封物+水門汀墊底+永久充填 復(fù)診有癥狀：刺激痛更換蓋髓劑 自發(fā)痛牙髓治療,直接蓋髓術(shù),直接蓋髓術(shù)的預(yù)后取決于以下因素： （1）年齡：年輕恒牙預(yù)后好；成熟恒牙預(yù)后差。 （2）牙髓暴露類型：機械性或外傷性露髓患牙預(yù)后比因齲壞露髓者好。 （3）牙髓暴露的范圍：范圍越小預(yù)后越好。 （4）牙髓暴露的位置：牙軸壁 （5）牙髓暴露的時間：時間越短預(yù)后越好。 （6）邊緣滲漏 （7）全身因素,直接蓋髓術(shù),活髓切斷術(shù),操作步驟 第一次： 局麻、開髓、揭頂、切髓（

5、根管口下1mm）、蓋髓（氫氧化鈣+丁氧膏）、無壓暫封（觀察12周） 第二次： 復(fù)診無癥狀：去除部分暫封物+水門汀墊底+永久充填 復(fù)診有癥狀： 根尖誘導(dǎo)成形術(shù),1.多聚甲醛：封藥2周左右 2.亞砷酸：封藥48-72小時 注意：乳牙和年輕恒牙不用 3. 金屬砷劑： 恒牙封藥5-7天，乳牙封藥2-4天 4.蟾酥制劑：快失活劑封藥30-40分 慢失活劑封藥2-4天,失活劑,失活干髓術(shù),適應(yīng)證 1.不能行保存活髓治療，根尖孔已發(fā)育完成的恒后牙，牙髓炎未波及根髓者。 2.根尖狹窄或堵塞，難以進行活髓摘除術(shù)者。 禁忌證 1.牙髓不成形或已化膿液化者。 2.炎癥已波及根髓，患牙有叩痛者。 3.乳牙、前牙。 4

6、.可保存活髓的年輕恒牙。,操作步驟,1.牙髓失活： （1）向患者說明 （2）去齲，開髓 （3）隔濕、封藥 （壓力不要過大） （4）暫封：丁氧膏（不用牙膠）,2.干髓： 取出失活劑，去余齲，揭頂，切髓，“甲醛浴”1分鐘，放置干尸劑，墊底，充填。,失誤與處理,習(xí)題一,1、急性牙髓炎最有效的應(yīng)急治療方法是 。 2、急性根尖膿腫切開引流有哪些注意事項？急性根尖周膿腫切開引流的主要臨床依據(jù)是 。 3、蓋髓劑的性能、常用蓋髓劑及氫氧化鈣類制劑的PH值 4、蓋髓術(shù)分為 、 。 5、直接蓋髓術(shù)的概念及適應(yīng)證。 6、恒牙封失活劑的時間為：金屬砷 ；亞砷酸 ；多聚甲醛 。 7、臨床上常用的干髓劑是 。 8、牙髓失

7、活法最嚴(yán)重的并發(fā)癥是 。,根管治療術(shù) Root Canal Therapy, 概念,根管治療術(shù)： 是治療牙髓病和根尖周病首選的方法，它是徹底清理根管內(nèi)炎癥牙髓和壞死物質(zhì)、擴大成形根管，并對根管進行適當(dāng)消毒、最后嚴(yán)密充填根管，以去除根管內(nèi)感染性內(nèi)容物對根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生和促進根尖周病變愈合。,適應(yīng)證,1）牙髓病 不能保存活髓的各型牙髓炎 牙髓鈣化，但治療前提是可去除髓腔內(nèi)的鈣化物，通暢根管達根尖； 牙內(nèi)吸收； 牙髓壞死、壞疽。 2）各型根尖周病，急性根尖周炎應(yīng)在應(yīng)急治療后 。 3）外傷牙或因義齒修復(fù)需要的牙。 4）牙周-牙髓聯(lián)合病變。,根管器械, 1、根管預(yù)備器械 （1）光

8、滑髓針 （2）倒鉤髓針 （3）擴孔鉆和根管銼（器械的標(biāo)準(zhǔn)化） （4）鎳鈦合金器械 （5）機用器械 （6）超聲根管治療儀,光滑髓針,用途：1、探測根管； 2、制作棉捻，用于吸干根管和根管封藥。,倒鉤髓針,用途： 1、拔髓； 2、去除根管內(nèi)棉捻或紙捻。,K-REAMER,K-FILE,H-FILE,擴孔鉆,根管器械,2、根管長度測定器,根管器械,3、根管充填器械 （1）輸送糊劑用器械：螺旋輸送器、擴孔鉆 （2）充填牙膠用器械 1）側(cè)向充填器：尖頭側(cè)壓充填 2）垂直充填器：鈍頭直壓充填 （3）其他根管充填器械 高溫牙膠根管輸送系統(tǒng)和充填系統(tǒng),短柄側(cè)向充填器,長柄側(cè)向充填器,操作步驟,根管預(yù)備 根管消

9、毒 根管充填,根管預(yù)備,目的：清理根管和成形根管，將根管預(yù)備成連續(xù)的錐度 （1）開髓與拔髓 1）開髓：球鉆或裂鉆，使根管器械盡可能循直線方向進入根管。 2）拔髓： 牙髓成形拔髓針插入至根尖1/3 牙髓不成形小號根管銼蕩洗,（2）根管擴大,目的： 清除感染的根管壁，使根管通暢； 使細小的根管變較粗，使彎曲的根管變較直； 利于根管的消毒和充填。 原則： 維持原根管形狀 使根管具有連續(xù)的錐度 預(yù)備后的根管是對原根管錐度及解剖流向的復(fù)制 標(biāo)準(zhǔn) ： 比原直徑擴大3號；前牙用標(biāo)準(zhǔn)器械擴大至40號，后牙用標(biāo)準(zhǔn)器械擴大至30號,（2）根管擴大,注意事項： 操作時耐心細致，正確使用器械，防止器械折斷或滑脫； 器

10、械循號漸增，不可跳號，擴銼交替； 擴大根管時，應(yīng)根據(jù)牙工作長度，在器械上作標(biāo)志，防止器械穿出根尖孔； 邊擴大邊沖洗 ，保證根管清潔潤滑，減少器械折斷； 凡旋轉(zhuǎn)使用的器械，旋轉(zhuǎn)幅度不要超過1/2圈。,（2）根管擴大,方法 ： 1）標(biāo)準(zhǔn)法又稱常規(guī)法（standardized technique） 2）逐步后退法（step-back technique） 3）逐步深入法（step-down technique） 4）超聲法 5）化學(xué)預(yù)備法,常規(guī)法,臨床常用，適于直或較直的根管。 小號大號，依次使用，擴銼交替。 每號都按根管工作長度擴大到根尖狹窄處。,根管工作長度,根管工作長度的概念：從切緣或牙尖到根

11、尖止點的距離，比實際牙長短0.51mm。 測定方法： 指感法拍片法：公式電測法,根尖止點,根管在接近根尖時有一個狹窄的部位，這個部位就是牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界，即生理性根尖孔，距離解剖性根尖孔0.51mm。這個部位就是髓腔預(yù)備的終止點，也是根管充填的終止點。,平均牙長,1 22.5mm 2 22 mm 3 26.5mm 4 20.6mm 5 21.5mm 6 20.8mm 7 20.2mm 1 20.5mm 2 21 mm 3 25.5mm 4 21.6mm 5 22.3mm 6 21mm 7 19.8mm,逐步后退法,適于直根管和輕中度彎曲的根管。 步驟： 根尖段（根管下1/3）預(yù)備 初尖銼：既能

12、深入根管牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，又稍有磨擦感的銼作為最先使用的銼。 假設(shè)初尖銼10 ，工作長度20mm 順序： 10 （20mm）15 （20mm） 10 （20mm） 20（20mm） 15 （20mm）25 （20mm） 20 （20mm）,根中段（根管中1/3）預(yù)備 主尖銼：根尖段預(yù)備只需預(yù)備至比初尖銼大3 號，該銼即為主尖銼 主尖銼25 ，每增大1號，深度減少1mm 30 （19mm）25 （20mm） 35 （18mm） 25 （20mm）40（17mm） 25 （20mm） 根冠段（根管上1/3）預(yù)備：G鉆或大號K銼 暢通根管：主尖銼25 銼平中、上段的臺階,（3）根管沖洗,目的： 消毒滅

13、菌 溶解壞死組織，有助于清除根管內(nèi)殘余組織碎片和微生物 潤滑根管壁，有助于根管擴大和減少器械折斷機會 軟化根管壁，有助于根管的化學(xué)預(yù)備 常用藥物： 2.6%5.25%次氯酸鈉液，3%雙氧水，生理鹽水 注意： 防疼痛、防氣腫、防針脫,根管消毒,藥物性能： 有較強的殺菌作用 滲透力強 持續(xù)消毒作用，藥效在24h以上 對根尖周組織無刺激、無毒性 不使患牙變色 儲存、使用方便 封藥方式： 紙捻或棉捻蘸適量消毒液后封于根管。,紙尖,常用根管消毒藥物,根管充填,（1）目的： 封閉根管系統(tǒng)，防止細菌進入根管系統(tǒng)，杜絕 再感染 （2）時機： 患牙無自覺癥狀，無明顯扣痛，無嚴(yán)重氣味，無大量滲出液及無急性根尖周炎

14、癥狀。,（3）材料 1）性能： 持續(xù)消毒作用，能促進根尖周病變的愈合 能與根管壁密合，體積不收縮 對機體無毒性 不使患牙變色 X線阻射，便于檢查 易于消毒、使用和去除,2）種類 固體類：牙膠尖、銀尖 糊劑類：根管糊劑 氫氧化鈣糊劑 氧化鋅丁香油糊劑 碘仿糊劑 液體類：酚醛樹脂,牙膠尖,（4）根管充填方法 1）糊劑加牙膠尖充填法 （臨床常用） 試主尖：按所用器械的大小和工作長度選擇 導(dǎo)糊劑：擴孔鉆 逆時針旋轉(zhuǎn) 螺旋輸送器 順時針旋轉(zhuǎn) 放主尖：側(cè)壓法 放副尖：側(cè)壓法 截斷 暫封 拍片,2）液體充填法 見塑化治療 3）激光充填法 4）一次法 適于無急性發(fā)作趨勢或有窶道的慢性根尖周炎，及牙髓壞死者。

15、5）變異法 一根活髓干尸，一根死髓根管治療； 一根細彎不通塑化，一根較大通暢根管治療,療效評定標(biāo)準(zhǔn),1、 臨床標(biāo)準(zhǔn) （1）牙冠修復(fù)合適，牙咀嚼功能正常； （2）水腫及窶道消失，軟組織顏色及結(jié)構(gòu)正常； （3）牙活動度在生理范圍內(nèi)； （4）無觸、叩痛。 2、X線標(biāo)準(zhǔn) （1）牙根完整； （2）根管充填嚴(yán)密，充填材料抵達全部腔隙； （3） 根管無側(cè)穿、無異物及器械折斷。,3、復(fù)查標(biāo)準(zhǔn) （1）根尖無吸收現(xiàn)象； （2）根尖周骨質(zhì)的形態(tài)及結(jié)構(gòu)正常，無新生骨疏松區(qū)，原骨質(zhì)疏松區(qū)消失。 4、生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) （1）根尖周病變已控制； （2）根尖周組織和牙周組織完整； （3）咬合關(guān)系正常。,并發(fā)癥及處理,習(xí)題二,1、簡

16、述根管治療的適應(yīng)證。 2、根管治療由_、_和_三大步驟組成。 3、手用根管預(yù)備器械有哪些？ 4、根管擴大的注意事項有哪些？ 5、什么是根管工作長度，其測定方法有哪些？ 6、臨床上常用根管沖洗藥物是？ 7、根管消毒藥物應(yīng)具備的性能。 8、根管充填時用的固體類根充材料主要是_，常用的充填方法是_。 9、根管充填的時機？,根尖誘導(dǎo)成形術(shù),操作方法和步驟 第一階段：消除感染，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育 1、根管預(yù)備（避免損傷根尖周組織） 2、根管消毒：刺激性小 如CP、氫氧化鈣、碘仿糊劑 3、藥物誘導(dǎo)氫氧化鈣制劑充填根管每36個月復(fù)查 第二階段根尖發(fā)育完成后，常規(guī)根管充填,愈合類型,塑化劑, 1.成分：FR酚醛樹脂甲醛、間苯二酚、甲酚 影響凝固時間的因素： （1）酚和醛比例：醛，凝固慢。 （2）液（氫氧化鈉）加入量： 液，凝固快；液太多，聚合質(zhì)量差。 （3）環(huán)境溫度及散熱速度： 溫度，凝固快；小而深的容器，凝固快。 （4）配置總體積：總量多，凝固快。,2.性能： （1）塑化作用 （2）滲透作用 （3）體積變化 （4）抑菌作用 （5）生物相容性 （6）毒理學(xué)性能 （7）刺激作用,適應(yīng)證及禁忌證,1.晚期牙髓炎，包括慢性牙髓炎、殘髓炎、逆行性牙髓炎。 2.牙髓壞死、壞疽。 3.慢性根尖周炎，除外根尖囊腫和根尖病變過大的患牙。 4.急性根尖周炎