社區(qū)獲得性肺炎指南ppt課件

1、.,1,中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南,.,2,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)常首診于急診。調(diào)查顯示，大部分AP患者在急診進行初始診斷和治療。急診CAP的診治，需在充分評估患者病情后對患者進行危險分層，及時準(zhǔn)確開始初始經(jīng)驗性治療。規(guī)范治療既能提高患者的診治療效，降低死亡率，也能節(jié)約有限的醫(yī)療資源。 然而，各級醫(yī)院急診對于CAP的診治方案差異較大，從而導(dǎo)致治療效果存在一定差別。為了規(guī)范急診對CAP的診療行為，提高急診醫(yī)療質(zhì)量，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會特制訂急診CAP臨床實踐指南，該指南主要基于以下內(nèi)容進行整理和撰寫：(1)國

2、、內(nèi)外相關(guān)指南；(2)CAP臨床診治新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(3)急診醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)專家的臨床經(jīng)驗等。該實踐指南將為急診醫(yī)生在CAP診治時提供幫助，規(guī)范急診CAP診治行為，提高急診診治CAP的質(zhì)量。但因指南現(xiàn)有的數(shù)據(jù)存在一定的局限性，因此，還需廣大急診醫(yī)師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，以制定急診CAP患者的個體化治療方案。,.,3,社區(qū)獲得性肺炎,疾病基礎(chǔ)知識 診斷 治療 預(yù)后,.,4,疾病基礎(chǔ)知識篇,.,5,疾病基礎(chǔ)知識,CAP相關(guān)定義 CAP指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床主要表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸

3、道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；白細(xì)胞異常；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,.,6,CAP流行病學(xué)特點,CAP在全球的發(fā)病率和死亡率高，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，CAP都是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，下呼吸道感染是世界上最常見的感染性死亡原因，每年導(dǎo)致近3500萬人死亡，美國CAP年發(fā)病人數(shù)約400萬。其中，100萬人需要住院治療，平均病死率12%，重癥CAP的病死率可高達2050，用于CAP的直接醫(yī)療費用每年高達100億美元。歐洲地區(qū)CAP發(fā)病率為1100/100,000，死亡率約4

4、%48%，每年帶來的治療支出高達101億美元。日本每年約有12萬人死于肺炎，死亡率為98.4/100,000，位居死亡原因第3位5-12。 目前國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計資料并不完善,一個常被引用但顯然低估的數(shù)字是每年有肺炎患者250萬人，死亡12.5萬人。我國人口十大死因統(tǒng)計顯示：呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡順位中居第4位，農(nóng)村居第1位，其中并不包括肺部惡性腫瘤。主要死亡原因為慢性阻塞性肺疾病和肺炎。,.,7,CAP病理生理特點,CAP感染通常起源于肺部，主要由細(xì)菌感染引起，部分由其他病原體引起。輕度患者通常涉及局部肺組織感染，而重癥肺炎主要是由于病原體侵入肺部造成感染后激活過度炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)及肺損傷所致的

5、低氧血癥進一步造成全身多器官功能受損的感染性疾病。 CAP和其他感染性疾病類似，主要由病原體、宿主與環(huán)境三個要素決定。病原體侵入人體后，是否引起疾病，主要取決于病原體的致病性(包括侵襲力、毒力因子和毒素等)和宿主的免疫功能。宿主對病原體的免疫反應(yīng)主要包括以下三種進程：正常免疫功能；過度炎癥反應(yīng)；免疫抑制。,.,8,重癥CAP的病理生理特點,.,9,不同基礎(chǔ)情況CAP患者的病理生理特點,1. 年齡因素(老年或兒童患者) 2. 妊娠因素 3. 機體免疫功能缺陷情況,隨著年齡的增長，機體組織器官功能逐漸退化，老年人小氣道杯狀細(xì)胞數(shù)量隨年齡的增大而增多，分泌亢進，黏液分泌增多，同時黏膜纖毛運動減弱，氣

6、管壁、肺組織的彈力減弱，使氣管腔內(nèi)的分泌物排出不暢，容易產(chǎn)生黏液潴留；喉、咽腔黏膜萎縮，感覺減退，容易引起吞咽障礙，使食物嗆入呼吸道，口咽部的定植菌也隨之進入下呼吸道器官，患者應(yīng)激能力減弱，不能抑制入侵細(xì)胞的病原體生長，從而使整個肺部受累；老年人因胸腺功能退化，胸腺激素減少，免疫功能隨著年齡增長而逐漸降低；另外，老年人對外界病原體刺激反應(yīng)性低，同時，肺凈化功能減退，導(dǎo)致老年人肺炎的癥狀體征不典型。老年人各臟器基礎(chǔ)功能較差，心、腦、腎等重要臟器的血流灌注不足，一旦出現(xiàn)肺炎很容易造成多臟器功能障礙，常見的有心律失常、心力衰竭、腎功能不全等21。所以，老年CAP患者應(yīng)及早采取積極措施控制感染，重視早

7、期表現(xiàn)，及時處理原發(fā)病，消除各種誘因，提高搶救的成功率。,由于妊娠期患者生理狀況與普通成人患者有所不同，臨床醫(yī)生可能會面臨兩種情況：一是妊娠期的生理改變會使呼吸臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，這些復(fù)雜的臨床表現(xiàn)影響疾病及時診斷；妊娠期的生理改變是否會使疾病的臨床表現(xiàn)不典型，并因此影響疾病的及時診斷；二是各種檢查診斷技術(shù)應(yīng)用及治療藥物是否可能對胎兒產(chǎn)生不利的影響。 妊娠期呼吸生理變化：肺活量下降4%5%，功能余氣量下降10%25%，分鐘通氣量增加30%50%，以及肺彌散功能正常或輕微升高。功能余氣量下降是由于妊娠期特別是中晚期，隨著子宮增大，孕婦橫膈升高時肺活量下降。分鐘通氣量增多則是由于孕婦代謝增高，潮氣量

8、增大，以及孕激素分泌增多所致。由于胎兒生長以及子宮增大，孕婦呼吸和心臟負(fù)荷增加使機體代謝增加，孕婦氧耗量可增加20%，氧需求增大必然導(dǎo)致通氣量增加。孕激素對呼吸中樞有刺激作用，使孕婦呼吸幅度增加，潮氣量增加40%，但不增加呼吸頻率。分鐘通氣量增加表現(xiàn)為動脈血氣分析PaO2略高于正常，PaCO2略低于正常，后者是腎臟啟動代償機制以緩解呼吸性堿中毒，HCO3-排出量增加，動脈血HCO3-可低于正常。決定肺彌散功能的重要因素之一是肺循環(huán)血量。妊娠期心臟做功增強,心排出量增加,肺循環(huán)血量增多,肺彌散功能略有增加；但妊娠期往往存在稀釋性血紅蛋白濃度下降，影響肺彌散功能。因此，妊娠期婦女肺彌散功能可正?；?/p>

9、輕微升高。,3. 機體免疫功能缺陷情況 免疫缺陷(Immunodeficiency Diseases)是一組由于免疫系統(tǒng)某個或某些環(huán)節(jié)異常所致的免疫功能不全而引起的疾病?；颊吣挲g增高、患惡性腫瘤、使用化療藥物、長期應(yīng)用免疫抑制劑或激素使患者易產(chǎn)生免疫功能下降，繼而機體易出現(xiàn)免疫缺陷的情況。而免疫功能的改變與感染性疾病有著密切的關(guān)系。免疫缺陷的患者易發(fā)生各種感染，呈現(xiàn)反復(fù)頻繁發(fā)作，或病情加重或呈慢性持續(xù)狀態(tài)。免疫缺陷患者可能發(fā)生多種病原體的混合感染，例如細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲感染。通常免疫缺陷主要分為原發(fā)性免疫缺陷(又稱先天性免疫缺陷)和繼發(fā)性免疫缺陷(又稱后天性免疫缺陷)。,.,10,4.

10、CAP對全身各系統(tǒng)的主要影響,呼吸系統(tǒng)（ARDS） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（缺氧性腦?。?循環(huán)系統(tǒng)（心肌壞死、心肌抑制、血管舒縮功能失調(diào)、血管通透性增加） 血液系統(tǒng)（繼發(fā)免疫細(xì)胞缺乏、血小板減少、凝血功能異常、DIC） 代謝紊亂（電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，糖尿?。?消化系統(tǒng)（消化道功能障礙、壞死出血） 泌尿系統(tǒng)（腎功能不全） 內(nèi)分泌系統(tǒng)（繼發(fā)性甲狀腺功能低下、抗利尿激素異常分泌綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能不全）,.,11,不同情況下CAP病原學(xué)特點,1. 不同疾病嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)特點 2. 不同臨床特點或合并不同基礎(chǔ)疾病患者CAP患者的病原學(xué)特點 3. 不同年齡CAP患者的病原學(xué)特點 4. 不同季節(jié)CAP

11、患者的病原學(xué)特點 5. 不同治療場所CAP患者的病原學(xué)特點,.,12,CAP常見病原體耐藥趨勢,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率超過90%，對口服頭孢菌素的耐藥率為39.9%50.7%。 我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率較高，耐藥形勢更為嚴(yán)峻。肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高，近幾年的耐藥率達95%以上。,.,13,CAP常見病原體耐藥機制,1.肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的主要耐藥機制：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥機制包括：(1)核糖體靶位點的改變；(2)主動外排機制增強。 2.肺炎鏈球菌對-內(nèi)酰胺類的主要耐藥機制：肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥機制主要為青霉素結(jié)合蛋白(Penicillin -B

12、inding Proteins,PBPs)編碼基因突變導(dǎo)致其與抗生素的親和力下降，從而產(chǎn)生耐藥情況。 3.肺炎鏈球菌對氟喹諾酮藥物的主要耐藥機制：與-內(nèi)酰胺類相比，肺炎鏈球菌對氟喹諾酮藥物的耐藥發(fā)生率較低，但目前也呈上升趨勢，其耐藥機制主要gyrA和/或parC基因突變，以及MDR克隆的傳播。 4.肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的主要耐藥機制：我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與23SrRNA突變密切相關(guān)。其耐藥機制主要包括：A2063G、A2064G、A2063C突變；其中A2063G、A2064G突變與高水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān)。 5.多重耐藥的非發(fā)酵菌和腸桿菌屬的耐藥機制：(1)藥物鈍化酶的產(chǎn)生；(2)

13、抗菌藥物外排系統(tǒng)；(3)細(xì)胞外膜改變；(4)靶位改變。,.,14,診斷篇,.,15,一、急診CAP的診斷臨床思維,1. 首先根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查，進行急診CAP臨床診斷(初始診斷) 2. 綜合評價患者基礎(chǔ)情況、臨床特點進一步進行急診CAP臨床診斷(基礎(chǔ)條件診斷) 3. 綜合評價患者各器官功能(器官功能評價診斷),.,16,二、急診CAP的臨床診斷流程,.,17,.,18,三、急診CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 我國急診CAP專家診治共識推薦的急診 CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2. 根據(jù)有無器官功能障礙，判斷CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3. 重癥CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4. 器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,19,1

14、.我國急診CAP專家診治共識推薦的急診 CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 臨床體征：肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音。 實驗室檢查：血白細(xì)胞10109/L或 4109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍,伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少。 影像學(xué)檢查：胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影,可出現(xiàn)間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。 同時患者需排除納入傳染病防治法管理的傳染性肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等，具有以上1-4項中任何1項加第5項，

15、可建立臨床CAP的診斷依據(jù)。 但對部分特殊CAP患者，可僅表現(xiàn)為部分上述癥狀或臨床表現(xiàn)不典型，為了防止漏診誤診，急診醫(yī)師需要借助胸部影像學(xué)檢查。由于患者病史及臨床表現(xiàn)用于確診CAP的敏感性及特異性都很低，CAP臨床診斷需要綜合考慮呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征(包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動過速、肺實變體征及濕啰音等)、實驗室檢查(如血白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高等)及胸部X線檢查(新出現(xiàn)滲出性病灶)等情況來判斷。,.,20,2. 根據(jù)有無器官功能障礙，判斷CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)無器官功能障礙的CAP患者，通常情況為輕度患者：如青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者；病情不穩(wěn)定，處于

16、變化中；沒有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能性，這部分患者通常為輕度CAP患者。 (2)有器官功能障礙的CAP患者，通常為重癥患者：一般可能伴有如下的多器官功能性障礙：腎功能衰竭；肝功能衰竭；胃腸功能衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭；循環(huán)功能衰竭；呼吸功能衰竭，具有以上1項器官功能障礙的患者通常為重癥CAP患者。,.,21,3. 重癥CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),我國急診CAP專家診治共識中重癥CAP的判定標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下標(biāo)準(zhǔn)之一：a.氣管插管機械通氣；b.感染性休克，須使用血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下三項標(biāo)準(zhǔn)：a.呼吸頻率30次/min；b.PaO 2/FiO2250；c.多葉、段性肺炎；

17、d.意識障礙/定向障礙；e.氮質(zhì)血癥(BUN7mmol/L)；f.白細(xì)胞減少癥(WBC4109/L)；g.血小板減少癥 (PLT100109/L)；h.低體溫(中心體溫36)；i.低血壓、需積極的液體復(fù)蘇。,.,22,根據(jù)重癥CAP主要臨床特征：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organ dysfunction)，建立了一個適用于重癥CAP的PIRO評分系統(tǒng)。 PIRO重癥CAP需入住EICU的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)危險程度,.,23,4. 器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙綜合征評分標(biāo)準(zhǔn)，也稱Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)。

18、主要通過對6個臟器系統(tǒng)，分別是心血管(循環(huán))、肺(呼吸)、腦(中樞神經(jīng))、凝血、肝臟和腎臟進行評價。,.,24,Marshall評分標(biāo)準(zhǔn),.,25,四、急診CAP的診斷內(nèi)容,1. 早期識別細(xì)菌和病毒感染 2. 臨床診斷 3. 影像學(xué)診斷 4. 病原學(xué)診斷 5. 實驗室診斷,.,26,早期識別細(xì)菌和病毒感染,CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，半衰期為19h，由細(xì)菌等病原體刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素6等炎性分子，這些炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。在正常情況下，CRP以微量形式存在于健康人血清中，當(dāng)病原體感染引發(fā)炎癥反應(yīng)或組織發(fā)生損傷后，其濃度迅速上升，一般于46h即可升高，3650h達高峰，細(xì)菌感染

19、CRP可達40200mg/L，而病毒性感染CRP大都在1040mg/L，因此，可將CRP作為鑒別細(xì)菌或病毒感染的指標(biāo)。根據(jù)大規(guī)模臨床驗證，可采用CRP 40mg/L作為細(xì)菌感染的界值，但也有人認(rèn)為或CRP20mg/L可考慮為細(xì)菌感染。若定為CRP20mg/L，敏感性提高，但特異性降低。 PCT是一種由116個氨基酸組成的、無激素活性的降鈣素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作為全身性細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物，在非細(xì)菌感染時不升高，在局部細(xì)菌感染時也不升高15。,.,27,治療篇,.,28,一、急診CAP規(guī)范治療的原則,1. 早期識別重癥CAP 2. 把握最佳治療時機 3. 建立整體治

20、療觀念 4. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇合適的治療場所（PSI、CURB-65),.,29,PSI評分相關(guān)內(nèi)容,根據(jù)PSI評分選擇CAP患者的恰當(dāng)治療場所,PSI評分局限性：由于其過分強調(diào)年齡及合并癥對預(yù)后的影響，對年齡的權(quán)重大，對實驗室檢查及影像學(xué)檢查對預(yù)后的影響權(quán)重較輕，會導(dǎo)致可能低估某些患者的危險性。并且由于PSI包含指標(biāo)較多，不利于臨床工作中推廣。,.,30,CURB-65是一種簡單可行的CAP病情嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)，能系統(tǒng)著重區(qū)分不同患者的死亡風(fēng)險；主要包括以下5個方面的內(nèi)容：對人、地點、時間的認(rèn)知障礙；尿素氮；呼吸頻速；血壓；年齡。根據(jù)CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)選擇CAP患者的恰當(dāng)治療場所

21、(見圖)。,CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)局限性：未考慮合并癥、實驗室及影像學(xué)檢查及除尿素氮以外其他指標(biāo)對病情的影響 ，均可能低估患者的病情。CURB-65評分系統(tǒng)對重癥肺炎鑒別的準(zhǔn)確性較差，應(yīng)結(jié)合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)來評價CAP患者病情。 雖然CURB-65仍存在一些缺陷，但是由于簡便、可操作性強，尤其是CURB-65因病情評估更為準(zhǔn)確，受到IDSA/ATS2007年新修訂的CAP診治指南和2009年BTS發(fā)布的CAP診治指南較高的評價,.,31,二、急診CAP的整體治療方案,CAP整體治療方案是良好預(yù)后的重要保證。臨床治療過程中一方面強調(diào)對病原體的控制或清除，另一方面也需注意調(diào)節(jié)患者的免疫狀態(tài)，器官功

22、能支持，營養(yǎng)支持等。 我國急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識針對不同患者給予明確用藥建議，目前常用的抗菌藥物包括：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類。 嚴(yán)重感染時，機體處于一種復(fù)雜的免疫紊亂和失衡狀態(tài)。相應(yīng)的免疫治療也不應(yīng)只強調(diào)一個方面，而在于重建嚴(yán)重感染患者的免疫平衡穩(wěn)態(tài)。因此，免疫調(diào)節(jié)主要在于上調(diào)或下調(diào)患者免疫水平，恢復(fù)患者機體免疫功能的平衡：(1)下調(diào)患者免疫水平：主要是針對過度炎癥介質(zhì)反應(yīng)，給予糖皮質(zhì)激素等治療。(2)上調(diào)患者免疫水平：針對免疫功能低下或缺陷的患者早期給予免疫球蛋白(歐洲已有相應(yīng)的濃縮免疫球蛋白制劑)、胸腺肽、全血及新鮮血漿等，通過改善機體免疫狀態(tài)促進重癥肺炎對治療的

23、反應(yīng)。 同時，器官功能支持治療亦很重要，包括機械通氣、營養(yǎng)和液體支持以及血液凈化治療。正確認(rèn)識病理生理實質(zhì)，有針對性地對因和綜合調(diào)節(jié)、支持治療可以明顯提高患者的治療成功率。,.,32,1. 急診流水留觀CAP患者的抗感染治療方案,1.1 急診患者，既往有/無基礎(chǔ)疾病推薦的抗菌治療方案 1.2 住院非EICU患者推薦的抗菌治療方案,.,33,急診患者，既往有/無基礎(chǔ)疾病推薦的抗菌治療方案,(1)既往健康，無基礎(chǔ)疾病的推薦治療方案包括：青霉素類，如青霉素、阿莫西林1.0g po tid、阿莫西林/克拉維酸625mg po tid等；大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素：首次給予500mg po，隨后250mg/

24、d po 5d；克拉霉素：500mg po bid ；第一代或第二代頭孢菌素類，如頭孢拉定或頭孢克洛500mg po tid、頭孢呋辛或頭孢丙烯500mg po tid等；呼吸喹諾酮類，如莫西沙星400mg po qd、左氧氟沙星750mg po qd連續(xù)使用5天，或者500mg po qd連續(xù)使用714天等。 (2) 對有基礎(chǔ)疾病或近3個月內(nèi)使用過抗菌藥物患者： -內(nèi)酰胺類 (青霉素類或頭孢菌素類)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，如：(大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢地尼100mg po tid，頭孢泊肟酯100mg po tid，頭孢丙烯500mg po qd) 聯(lián)合阿奇霉素等；呼吸喹諾酮類單藥藥物治療：如

25、莫西沙星、左氧氟沙星等。初始治療后4872h對病情和診斷進行評價。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。,.,34,住院非EICU患者推薦的抗菌治療方案,青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦1.53g iv q6h等)或頭孢菌素類(如注射頭孢曲松1g2g iv q24h，頭孢噻肟，嚴(yán)重感染患者：2g3g iv q6h-q8h等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)；呼吸喹諾酮類(如莫西沙星、左氧氟沙星等)。,.,35,2. 重癥CA

26、P的整體診治方案(EICU住院患者),2.1 重癥CAP的抗感染方案 目前對于重癥肺炎推薦降階梯抗感染治療策略，初始采用廣譜藥物經(jīng)驗性治療，一旦獲得可靠的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，即換用有針對性的窄譜抗感染藥物。重癥肺炎獲得病原學(xué)證據(jù)較困難，且目前我國缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)研究，缺少重癥肺炎病原譜的確切資料，抗感染藥物的選擇缺少依據(jù)，經(jīng)驗性抗感染治療更為重要，應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、住院時間、已使用的抗感染藥物等因素進行個體化治療。,.,36,美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會成立聯(lián)合委員會(Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Socie

27、ty, IDSA/ATS)發(fā)布的成人CAP診治指南中根據(jù)患者有無銅綠假單胞菌感染危險因素對重癥CAP推薦不同治療方案： (1)對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者：可選用-內(nèi)酰胺類藥物(如頭孢噻肟，頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合阿奇霉素或上述-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合氟喹諾酮類藥物(對青霉素過敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類藥物和氨曲南)。 (2)有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者目前常用推薦方案為：可選用具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類藥物(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南)聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg)或上述-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素或上述-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合氨基糖苷類和

28、抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類(對青霉素過敏患者，用氨曲南可替代上述-內(nèi)酰胺類藥物)。銅綠假單胞菌感染危險因素主要包括：結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴張、肺囊性纖維化及彌漫性細(xì)支氣管炎等)、長期氣管切開和(或)機械通氣及肺炎發(fā)病前使用抗生素、皮質(zhì)激素治療、營養(yǎng)不良、長期住院、粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤影等。 (3)對于軍團菌感染患者，IDSA/ATS指南推薦首選氟喹諾酮類或阿奇霉素，備選藥物為多西環(huán)素。 目前，重癥CAP的最佳治療療程尚未明確，一般療程是710天，若是軍團菌或銅綠假單胞菌感染，時間可延長至1021天。另外某些因素也可影響療程長短，如初始治療失敗、基礎(chǔ)疾病、菌血癥、肺外疾病、宿主反應(yīng)等。目前一些

29、數(shù)據(jù)表明，可根據(jù)臨床表現(xiàn)相應(yīng)縮短靜脈治療時間9。一項包括302例重癥CAP患者的隨機試驗表明：當(dāng)患者臨床穩(wěn)定時可早期改為口服用藥，也可達到標(biāo)準(zhǔn)的7天靜脈用藥效果。,.,37,2.2 重癥CAP的免疫調(diào)節(jié)治療方案 重癥CAP的患者免疫功能異?？梢苑譃閮煞N類型：一類是過度炎癥反應(yīng)，另一類是免疫功能抑制。重癥CAP產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)及進而導(dǎo)致的MODS是機體防御機制的過度激活而引起自身破壞的結(jié)果，而不是細(xì)菌、毒素等直接損傷的結(jié)果。因此，對重癥CAP的治療不應(yīng)局限在目前的控制感染和支持治療方面。免疫調(diào)節(jié)主要治療免疫過度或免疫缺陷，調(diào)節(jié)機體免疫平衡狀態(tài)。,.,38,(1)免疫支持治療方案：若患者發(fā)生嚴(yán)重

30、感染并存在免疫抑制時，可采用相關(guān)的免疫支持治療，可使用干擾素-(INF-)，胸腺肽-1，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)等治療免疫抑制等情況。IFN-是在炎性刺激下細(xì)胞毒性T細(xì)胞和輔助T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。IFN-的分泌可以通過兩條途徑促進巨噬細(xì)胞的作用。第一條途徑是促使細(xì)胞生產(chǎn)更多的吞噬蛋白。第二條途徑是通過上調(diào)組織相容性抗原受體的表達來提高抗原呈遞性。使用 IFN-可以增強肺泡吞噬細(xì)胞的免疫作用，對CAP有顯著效果。胸腺肽-1是免疫刺激胸腺組織自然產(chǎn)生的28個氨基酸組成的多肽，通過結(jié)合Toll樣受體促進T細(xì)胞的成熟及發(fā)揮作用。研究者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過胸腺肽-1治療，患者單核細(xì)胞HLA-DR

31、表達增高。此外，胸腺肽-1治療膿毒血癥的機制尚不明確。GM-CSF由白細(xì)胞分泌，主要是用來促進干細(xì)胞分化為粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞體內(nèi)重要炎性反應(yīng)。研究表明，在體外GM-CSF可以改善單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原測 - DR(HLA-DR)的表達，故被用于輔助治療。HLA-DR是衡量免疫細(xì)胞活性的標(biāo)志物。在膿毒癥免疫抑制階段，HLA-DR表達降低。膿毒癥患者HLA-DR表達降低就意味著二次感染的風(fēng)險增高及生存率的降低。在這種情況下，增強吞噬功能及抗原呈遞可以更有效的清除感染并改善預(yù)后。然而，目前用免疫調(diào)節(jié)劑來改善重癥CAP患者的預(yù)后仍存在一定爭議，需更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗來評價上述藥物的有效性、安全性

32、及適應(yīng)癥。,.,39,(2)抑制過度免疫反應(yīng)：臨床主要通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染及感染性休克。在重癥肺炎中，激素不像在感染性休克中使用那么廣泛。目前，臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一直存在爭議。近年的研究顯示：大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預(yù)后，而低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進展。但另一方面，糖皮質(zhì)激素也能抑制機體的炎癥防御機制，在感染未受到控制的情況下，可能導(dǎo)致感染加重。同時大劑量使用激素還可引發(fā)消化道出血、繼發(fā)性真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究證實，糖皮質(zhì)激素可明顯降低行機械通氣治療的肺炎患者的TNF-、IL-1、IL-6及C-反應(yīng)蛋白(C- Reactiv

33、e Protein,CRP)水平15。危重膿毒癥患者接受糖皮質(zhì)激素輔助治療在呼吸生理、免疫及血流動力學(xué)方面獲益顯著，死亡風(fēng)險明顯下降,.,40,臨床工作中要注意區(qū)分重癥CAP患者不同的免疫狀態(tài)，對于產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)的患者(例如全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)顯著者)應(yīng)早期應(yīng)用適量的糖皮質(zhì)激素。但是對于免疫功能缺陷的患者，應(yīng)禁止或慎用糖皮質(zhì)激素。對于老年人、有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能缺陷的患者應(yīng)使用小劑量激素，避免使用大劑量激素。目前，僅針對全身感染或合并感染性休克的患者推薦小劑量激素治療(氫化可的松不超過300mg/d)，一般療程57天；當(dāng)患者能夠停用血管活性藥物時即可停用皮質(zhì)激素,.,41,2.3 重癥C

34、AP的器官功能支持治療方案,呼吸支持治療（常規(guī)機械通氣、無創(chuàng)傷性通氣、體位變換，改善通氣狀況） 連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT) 重癥CAP的營養(yǎng)支持治療 體外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO),.,42,3. 特殊患者抗感染的治療方案,3.1 老年CAP患者治療方案 3.2 兒童CAP患者治療方案 3.3 妊娠期和哺乳期CAP患者的治療方案 3.4 免疫缺陷患者的治療方案,.,43,4. 并發(fā)癥的處理方案,4.1 呼吸衰竭 4.2 膿胸 4.3 心力衰竭 4.4 缺

35、氧性腦病 4.5 急性腎衰竭 4.6 感染性休克,.,44,4.1 呼吸衰竭,當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動脈血氣水平，動脈血氧分壓(PaO2)降低和(或)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高并超越正常范圍時，即有呼吸衰竭存在。通常血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，PaO245mmHg(6kPa)36。早期臨床癥狀可表現(xiàn)為呼吸困難，因呼吸衰竭而造成的缺氧、發(fā)紺是其典型表現(xiàn)，急性缺氧時可出現(xiàn)精神錯亂等癥狀。CAP并發(fā)呼吸衰竭的治療視不同病情及嚴(yán)重程度而定，從常規(guī)氧療到特殊的機械通氣均可供選擇。在嚴(yán)重低氧血癥難以糾正的患者調(diào)整體位可以作為改善氧合的重要輔助措施加以采用。

36、,.,45,4.2 膿胸,所有的膿胸患者均需要接受抗生素治療，主要為靜脈給藥。應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特點、病原體涂片結(jié)果及藥物對胸膜腔的穿透率等進行選擇，隨后觀察療效并及時調(diào)整用藥和劑量。單純性肺炎旁積液經(jīng)抗生素治療，積液一般可以吸收，必要時可行胸腔穿刺抽液，并進行積液常規(guī)、生化和病原學(xué)等檢查。對于復(fù)雜性肺炎旁積液和膿胸患者，應(yīng)該盡早行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日擴張。若引流不暢，應(yīng)注意尋找原因，觀察導(dǎo)管腔是否受壓、扭曲、膿栓堵塞等。若經(jīng)上述治療仍難以引流或存在多處分房積膿難以引流時，則應(yīng)及時行外科手術(shù)治療。此外，加強全身營養(yǎng)支持治療，給予高能量、高蛋白、富含維生素的飲食等同樣必不

37、可少。,.,46,4.3 心力衰竭,嚴(yán)重感染和缺氧可導(dǎo)致肺動脈高壓，心臟后負(fù)荷加重，心肌受毒素影響，心肌收縮力減弱；同時，肺炎可引起神經(jīng)體液因素改變，可并發(fā)心功能不全。若患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇和四肢末梢發(fā)紺、心率加快、呼吸急促、肝臟增大、下肢浮腫等，應(yīng)考慮急性心功能不全。當(dāng)出現(xiàn)急性心力衰竭時，應(yīng)立即糾正缺氧：將患者床頭緩慢抬高，使患者呈最舒適的半臥位或端坐位；將氧流量增加到68mL/min，可使用2535濃度乙醇濕化吸氧30min，以促使肺部水腫的消退。嚴(yán)重缺氧不改善用面罩正壓給氧，吸入氧濃度為4060；并使用強心劑、血管活性藥物與利尿劑等藥物治療；嚴(yán)格控制輸液速度及劑量，應(yīng)用洋地黃時靜脈推注

38、速度應(yīng)減慢，每次推注時間5min；及時糾正電解質(zhì)平衡紊亂。,.,47,4.4 缺氧性腦病,治療缺氧性腦病時仍以糾正缺氧為主，可輔以營養(yǎng)腦細(xì)胞、促醒的藥物；待病情允許時可積極行高壓氧療。,.,48,4.5 急性腎衰竭,若血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L；或在2472h內(nèi)血肌酐值相對增加25%100%，即可診斷為急性腎衰竭。對于CAP合并急性腎衰竭患者，應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。同時應(yīng)補充體液，維持體液平衡，補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況，但需盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝入量。不能口服的患者需靜

39、脈營養(yǎng)補充必需氨基酸及葡萄糖。,.,49,4.6 感染性休克,CAP患者若經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后仍然存在持續(xù)低血壓，并隨之出現(xiàn)組織低灌注或器官功能障礙，應(yīng)考慮感染性休克的診斷。盡可能在抗生素應(yīng)用之前留取痰標(biāo)本和血培養(yǎng)標(biāo)本，以進行病原學(xué)檢查。 治療時采用液體復(fù)蘇、血管活性藥物、血液制品等。對于疑有容量血不足的患者采用液體療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)得到改善。但對于急性肺炎的患者，快速、大量補液會加重肺臟液體負(fù)荷，引發(fā)肺水腫，惡化低氧血癥，因此，在臨床實際工作中必須權(quán)衡利弊，嚴(yán)密監(jiān)測。對于沒有組織低灌注的ARDS患者，建議采用限制性補液策略。應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌藥物治療。對休克患者，依血壓調(diào)整升壓藥的用量

40、，給患者保暖措施，積極治療引起休克的原因。做好患者的各種生活護理，對重癥患者預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,.,50,5. 并發(fā)癥的預(yù)防,通過清除積痰、密切觀察生命體征變化等措施可減少CAP并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，CAP是上述并發(fā)癥的原發(fā)疾病，因此，從長遠角度來講，預(yù)防CAP的發(fā)生意義更加深遠。 CAP患者均有不同程度的通氣及換氣功能障礙，維持呼吸道通暢至關(guān)重要。清除積痰是保持呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，首先應(yīng)囑其采取最有利于呼吸道通暢的體位，鼓勵用力咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可用平喘藥通過氧氣霧化吸入。對于重癥CAP患者，其病情變化常較迅速，應(yīng)密切觀察生命體征變化，尤其是呼吸的變化，防止呼吸衰竭的出現(xiàn)。對于合并各種

41、基礎(chǔ)疾病的患者，也應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，防止病情的加重。當(dāng)CAP患者合并有腎臟疾病時，用藥過程需觀察尿量的變化，合并有肝功能障礙的患者，觀察其食欲、大便性狀及其他胃腸道癥狀。老年CAP患者維持機體內(nèi)環(huán)境平衡的能力差，容易發(fā)生電解質(zhì)平衡失調(diào)，及時糾正電解質(zhì)紊亂，有利于心衰的控制。,.,51,6. 傳染性肺炎的篩查,要注意篩查傳染病防治法管理的傳染性肺炎，例如，甲型H1N1流感、甲型H7N9流感、傳染性非典型肺炎、中東呼吸綜合征等。臨床上注意鑒別，能夠排除傳染性肺炎的患者，按照本指南進行診治；不能排除傳染性肺炎的患者，則按傳染病防治法的要求進行診治,.,52,三、急診CAP療效評價,急診CAP患者初始經(jīng)驗性治療4872h后應(yīng)對患者治療反應(yīng)進行評估。評價內(nèi)容包括患者臨床癥狀、一般情況、生化指標(biāo)(包括反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物)、病原學(xué)及患者對治療的耐受性，必要時應(yīng)結(jié)合肺部影像學(xué)變化。綜合上述因素，可根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)確定為治療有效或治療失敗，并進一步預(yù)估合適的療程 CRP 降鈣素原(PCT）,.,53,PCT,在重癥CAP中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。PCT0.5ng/mL時，很可能存在需要治療的細(xì)菌感染，強烈建議使用抗菌