蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理要點

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理,神經(jīng)內(nèi)科劉偉,顱腦結(jié)構(gòu),顱腦結(jié)構(gòu),概念,顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,（三）,外傷性SAH,（一）,原發(fā)性SAH,（四）,自發(fā)性SAH,繼發(fā)性SAH,（二）,概念,1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。 2.腦血管畸形。 3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。 4.其他：如腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、 血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、 抗凝治療的并發(fā)癥等。,病因,1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。 2.腦血管畸形。 3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。 4.其他：如腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、 血液病、妊

2、娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、 抗凝治療的并發(fā)癥等。,蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血病理生理,血液,蛛網(wǎng)膜下腔,沉積腦池 部分腦池,刺激血管,腦血管痙攣,血細胞破壞,血管活性物質(zhì),腦積水,SAH的臨床表現(xiàn),年齡,起病驟急,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識障礙和精神癥狀,各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在2040歲,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,(1)頸項強直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征,臨

3、床表現(xiàn),并發(fā)癥,1.再出血：是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個月內(nèi)再出血危險性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強直，復查腦脊液再次呈鮮紅色 2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死 3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān),輔助檢查,顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛 網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 腦動脈造影（DSA）：可確定動脈瘤的位置

4、，對確定手術(shù)方案有重要價值 MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。,與其他腦血管疾病的鑒別,治療,SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。,1.絕對臥床休息,2.控制血壓,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。,一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。,一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。,治療,5.止血劑的應用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術(shù)

5、治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后2472h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。,治療,護理診斷,1.疼痛、嘔吐:與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 2.昏迷及意識障礙:與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān) 3.發(fā)熱:與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。 4.自理能力缺陷 5.便秘:與長期臥床，不能正常如廁，進食量減少，腸蠕動緩慢有關(guān) 6.再出血危險:動脈瘤和動脈畸形引起 7.潛在肺部感染:

6、與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。,1.顱內(nèi)高壓、頭痛的護理,(1) 絕對臥床休息，一般為46周，頭抬高1520,(2)使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥,護理措施,2、昏迷及意識障礙的護理,昏迷期病人加用床欄，防止墜床,護理措施,3、密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化,血壓應保持在150-160/90-100mmHg左右,注意瞳孔的大小、性狀及對光反射,護理措施,4、高熱病人的護理,(1)、體溫過高者，大動脈處放置冰袋，50酒精或溫水擦浴,(2)、冬眠療法，注意補充液體和能量，成人每天至少在2000ml左右，加強皮膚和口腔護理,(3)、出汗者勤換床單、衣褲，避免

7、受涼，生理鹽水漱口,護理措施,5、防褥瘡的發(fā)生,用氣墊床、勤翻身,護理措施,6、保持大小便通暢,(1)留置導尿者每日用1：5000呋喃西林行膀胱沖洗2次，每周換尿管1次度 (2)便秘者用番瀉葉2克分次沖泡口服。開塞露或肥皂灌腸,護理措施,7、飲食護理,避免生冷食物，對昏迷者給以鼻飼飲食，每4小時一次。,護理措施,其他,1.防止并發(fā)癥發(fā)生 2.心理護理 3.恢復期的護理,護理措施,健康教育,1.向病人解釋絕對臥床休息的重要性：蛛網(wǎng)膜下腔出血復發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。,2.介紹腰穿的目的及注意事項： 目的：1）可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一。 2）放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。 3）預防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。注意事項。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。 注意事項：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。,健康教育,3.告訴病人及家屬保持大便通暢的重要性及方法 1)便秘時用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因