蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房

1、,岳 敏,護(hù)理查房,蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理,主要內(nèi)容,一、疾病相關(guān)知識(shí) 二、病例資料 三、護(hù)理問題 四、查房情況小結(jié),1、顱腦結(jié)構(gòu),二、疾病相關(guān)知識(shí),顱腦結(jié)構(gòu),2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念,由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,（三）,外傷性SAH,（一）,原發(fā)性SAH,（四）,自發(fā)性SAH,繼發(fā)性SAH,（二）,3、出血類型,4、常見病因與誘因,1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。 2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。 3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。 4.其他：如腦動(dòng)脈炎、煙霧病等。 5.誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等。,血液,蛛網(wǎng)

2、膜下腔,沉積腦池 部分腦池,刺激血管,腦血管痙攣,血細(xì)胞破壞,血管活性物質(zhì),腦積水,并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。,痛覺敏感結(jié)構(gòu),劇烈頭痛,5、病理生理,腦壓急劇升高,高顱壓表現(xiàn),SAH的臨床表現(xiàn),年齡,起病急驟,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識(shí)與精神癥狀,5、臨床表現(xiàn),各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在2040歲,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直 (2)克尼格氏

3、布魯辛斯征,1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高 2. CT :確診SAH的首選方法 3.眼底檢查 4.腦動(dòng)脈造影,CT檢查,6、輔助檢查,輔助檢查,1.絕對(duì)臥床休息,2.控制血壓,7、治療,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對(duì)臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。,一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。,一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。,5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術(shù)治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳

4、酸,當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。,一、病例資料,1、病史匯報(bào) 患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時(shí)”于2015.02.03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。 病史特點(diǎn)：1.患者系中年女性，起病急，病程短。 2.入院前2小時(shí)患者晚餐后再無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識(shí)障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發(fā)現(xiàn)后立

5、即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，立即轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。 3.既往史：既往體健，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。 4.查體：BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無(wú) 頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w：神志清楚，精神可，言語(yǔ)清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、理解判斷等高級(jí)中樞功能正常，雙眼球活動(dòng)正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌居

6、中，咽反射存在，軟腭動(dòng)度可。轉(zhuǎn)頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復(fù)合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。,輔助檢查,5.輔助檢查：2月3日頭顱CT示：第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象。 2月5日 CTA:1.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及基底動(dòng)脈末端小結(jié)節(jié)突起，考慮動(dòng)脈瘤可能2.右側(cè)椎動(dòng)脈局部膨隆3.蛛網(wǎng)膜下腔出血,患者braden評(píng)分- 19 分 1.感知 - 4分沒有改變 2.潮濕-4很少潮濕 3.移動(dòng)能力- 4不受限 4.活動(dòng)能力-1臥床不起 5.營(yíng)養(yǎng)攝取4攝入良好 6.摩擦力/剪切力2有潛在危險(xiǎn) 患者morse評(píng)分 25分 靜脈治療5分 特殊藥物20分 患者自理能力評(píng)分：2

7、0分 患者疼痛評(píng)分：10分,2、治療方案,醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。,減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓甘露醇Q8h 止血氨甲環(huán)酸1g Q12h 保護(hù)胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍奧美拉唑 改善循環(huán)甲氯芬酯 營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞胞磷膽堿 苯巴比妥鈉0.1g im Q8h 羅通定60mg im Q8h,3、檢查結(jié)果,急診頭顱CT提示：第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；,2015.2月4日抽血檢查提示：,尿素9.50mmol/L 尿酸 491umol/L k+ 3.18mmol/L 氯 95.7mmol/L 血糖 12.99 mmol/L

8、 甘油三酯 2.18 mmol/L,病程演變,2月3日 22:23患者煩躁不安。 處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無(wú)明顯緩解后醫(yī)囑暫時(shí)觀察 23：09患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語(yǔ)。處理：遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+ 地西泮40mg以75ml/h輸入。 23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語(yǔ)。 處理：遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg. 2月4日 03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語(yǔ)無(wú)緩解。 處理：給予調(diào)節(jié)患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。,三、護(hù)理問題,現(xiàn)存護(hù)理問題： P1.疼痛 P2.有再出

9、血的危險(xiǎn) P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 P4.生活自理能力受限 P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏 P6.排便形態(tài)紊亂 P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）,潛在護(hù)理問題： P8.有治療缺失的危險(xiǎn) P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) P10.有情緒改變的危險(xiǎn) P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn) P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn) P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn),護(hù)理問題,P1.疼痛 相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適 護(hù)理措施： 評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評(píng)分，根據(jù)分值給予對(duì)癥處理。 臥床休息，抬高頭部l53O度，采取舒適體位； 保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的

10、探視； 向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。 觀察病人頭痛的情況及有無(wú)腦疝先兆癥狀。 效果評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕,護(hù)理問題,P2.有再出血的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：避免再出血發(fā)生。 護(hù)理措施： 避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽； 臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢； 遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。 觀察全腦征情況及頭痛情況。 效果評(píng)價(jià)：無(wú)再出血征象,護(hù)理問題,P3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素：與長(zhǎng)期胃病、短期嘔吐有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體需要，促進(jìn)早日康復(fù)。 護(hù)理措施：

11、 評(píng)估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法； 給予質(zhì)軟、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐； 必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營(yíng)養(yǎng)飲食。 協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無(wú)嘔吐情況。 效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)嘔吐，但進(jìn)食少，不能滿足機(jī)體需要。 進(jìn)一步措施：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營(yíng)養(yǎng)液。,護(hù)理問題,護(hù)理問題,P4.生活自理受限 相關(guān)因素：與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：生理需要得到滿足。 護(hù)理措施： 告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食； 每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生； 協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚。 效果評(píng)價(jià)：患者生理需要得

12、到滿足,P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏 相關(guān)因素：與患者未接觸過SAH疾病知識(shí)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能按要求配合治療護(hù)理及預(yù)防再出血。 護(hù)理措施： 評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃； 按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣教； 了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。 效果評(píng)價(jià)：患者能按要求配合治療護(hù)理，了解預(yù)防再出血的重要性。,護(hù)理問題,P6.便秘 相關(guān)因素：與嚴(yán)格臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次 。 護(hù)理措施 順時(shí)針腹部按摩每日4-5次。 鼓勵(lì)患者多飲溫開水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物。 按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開塞露塞肛

13、。 鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未訴腹脹，未解大便。,護(hù)理問題,P7.睡眠形態(tài)紊亂 相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好 。 護(hù)理措施 觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。 去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。 效果評(píng)價(jià)：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時(shí)左右。,護(hù)理問題,P8.有治療缺失的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：保障各項(xiàng)治療按時(shí)完成，達(dá)到療效 。 護(hù)理措施 根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。 保持雙

14、靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無(wú)靜脈炎發(fā)生。 需要多班配合的做好交接班，組長(zhǎng)加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。 嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。 效果評(píng)價(jià)：患者治療完成及時(shí)，效果好。,護(hù)理問題,護(hù)理問題,P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完好 護(hù)理措施： 加強(qiáng)翻身拍背1/1-2小時(shí)，按摩受壓部位皮膚； 保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床； 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔； 保障營(yíng)養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。 效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完好。,P10.有情緒改變的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與患者知識(shí)缺乏及需要長(zhǎng)期臥床、進(jìn)一步檢查治療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者不

15、發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題 護(hù)理措施： 責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒； 多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法 ，對(duì)患者的需求給予合理滿足； 鼓勵(lì)家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問題。 效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無(wú)心理問題。,護(hù)理問題,P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長(zhǎng)期臥床及避免咳嗽有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜積性肺炎。 護(hù)理措施： 教會(huì)患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日； 給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)； 注意保暖，避免受涼。 效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無(wú)心理問題。,護(hù)理問題,護(hù)理問題,P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與頭痛、頭昏、煩躁有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。 護(hù)理措施： 告知患者存在的危險(xiǎn)； 患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床； 后期患者可下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防跌倒。 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)送墜床問