急性胰腺炎解析ppt課件

1、.,1,急性胰腺炎,.,2,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,.,3,病因和發(fā)病機(jī)制 急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食 （一）膽石癥和膽道疾?。耗懯Y最多見 （二）大量飲酒和暴飲暴食 （三）胰管阻塞 （四）手術(shù)和創(chuàng)傷 （五）內(nèi)分泌與代謝障礙 （六）感染 （七）藥物 （八）其他,.,4,病理 （一）急性水腫型 大體見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)見間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤，可見點(diǎn)狀散在的脂肪壞死。,.,5,（二）急性壞死型 外觀紅褐色或灰褐

2、色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。 病程較長者可有膿腫、假性囊腫或瘺管形成。 鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞。 其他如：體腔滲出、細(xì)菌感染，肺部病變、腎臟病變等。,.,6,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 腹痛： 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度不一，表現(xiàn)各異，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般的胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。 部位多在中上腹，可向腰背部帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。,.,7,水腫型者天即可緩解 壞死型病情發(fā)展較快，腹痛劇烈延續(xù)較長，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。 腹痛的機(jī)制為： 胰腺的急性水腫，

3、炎癥刺激和牽拉其包膜的神經(jīng)末梢。 胰腺的炎性滲出物和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織。 炎性炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸道脹氣和腸麻痹 胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥引起的疼痛。,.,8,惡心、嘔吐、腹脹 嘔吐后腹痛不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。 發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)天。 超過一周或逐日升高，白細(xì)胞升高者考慮繼發(fā)性感染：如胰腺膿腫或膽道感染。,.,9,低血壓或休克 主要原因?yàn)檠萘坎蛔?，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。 水、電解質(zhì)、酸堿及代謝紊亂 脫水、低血鉀，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。,.,10,

4、（二）體征 輕癥急性胰腺炎體征較輕， 往往與主訴腹痛不相符 急性重癥胰腺炎 ）患者上腹或全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張。 ）腸鳴減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹快 ）伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。,.,11,）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，系胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致。 ）Cullen征：臍周皮膚青紫。 ）黃疸：膽總管受壓所致。 ）低鈣血癥：系大量壞死脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。,.,12,并發(fā)癥 （一）局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫 （二）全身并

5、發(fā)癥： 重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭（MOF） 急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，急性發(fā)病，進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。,.,13,急性腎衰竭： 心力衰竭與心律失常 消化道出血 胰性腦病 敗血癥及真菌感染 高血糖（多為暫時(shí)性） 慢性胰腺炎：急性胰腺炎演變而來。,.,14,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 多有白細(xì)胞增多和核左移 （二）血、尿淀粉酶測定：血清淀粉酶： 在起病后小時(shí)開始升高，小時(shí)開始下降，持續(xù)天。 血清淀粉酶超過正常值倍可以確診為本病。 其他的急腹癥亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超過倍,.,15,尿淀粉酶： 升高較晚，發(fā)病后小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)

6、周，淀粉酶值可受尿量影響。 胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明顯升高。,.,16,（三）血清脂肪酶測定 通常在起病后小時(shí)開始升高，持續(xù)天，對病后就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高。 （四）C反應(yīng)蛋白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)明顯升高。 （五）生化檢查 暫時(shí)性高血糖 暫時(shí)性低血鈣,.,17,（六）影像學(xué)檢查 腹部平片： 可排除其他的急腹癥 “哨兵袢”、“結(jié)腸切割征”為急性胰腺炎的間接指征。 腹部B超：應(yīng)作為常規(guī)的初篩檢查。 急性期可見胰腺腫大，胰內(nèi)及周圍回聲異常，亦可了解膽囊和膽道情況。 后期對膿腫及假性膿腫有診斷意義。,.,18

7、,CT顯像 對急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎以及附件器官是否累及具有重要價(jià)值。 增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下的穿刺。,.,19,診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查?？勺鞒鲈\斷。 區(qū)別輕癥和重癥胰腺炎十分重要，因兩者的預(yù)后截然不同。,.,20,有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥處理： 臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥狀。 體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無糖尿病史） 血尿淀粉酶突然下降 腹腔診

8、斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,.,21,急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別 （一）消化性潰瘍急性穿孔： 肝濁音界消失，X線隔下游離氣體等 （二）膽石癥和急性膽囊炎 （三）急性腸梗阻 （四）心肌梗死,.,22,治療 輕癥胰腺炎： 禁食、胃腸減壓、靜脈輸液補(bǔ)充血容量、抗生素、抑酸治療、止痛等。,.,23,重癥胰腺炎則須在上述治療措施基礎(chǔ)上，還應(yīng)： （一）內(nèi)科治療 監(jiān)護(hù) 維持水、電平衡，保持血容量 營養(yǎng)支持：重癥胰腺炎尤為重要 抗菌藥物 減少胰液分泌：長生抑素、奧曲肽 抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等,.,24,（二）內(nèi)鏡下ODDi括約肌切開術(shù) （三）中醫(yī)中藥 （四）手術(shù),.,25,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎是

9、指由于各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織或（和）胰腺功能不可逆的損害。,.,26,臨床表現(xiàn) 為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。 我國慢性胰腺炎多見于中年男性，歲，平均年齡46.6歲。,.,27,病因和發(fā)病機(jī)制 （一）膽道系統(tǒng)疾病 （二）慢性酒精中毒 （三）其他,.,28,病理 1998年馬賽羅馬國際會議，根據(jù)慢性胰腺炎病理變化，將其分為： 慢性鈣化性胰腺炎 慢性梗阻性胰腺炎 慢性炎癥性胰腺炎,.,29,臨床表現(xiàn) 典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)癥： 腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。 （一）腹痛 患者取坐位，膝屈曲位時(shí)疼痛可

10、有所緩解。,.,30,（二）胰腺功能不全的表現(xiàn) 胰腺外分泌功能障礙可出現(xiàn)： 腹脹、食欲減退、腹瀉及脂肪瀉等消化道癥狀，常伴有脂溶性維生素缺乏癥： 夜盲、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等 胰腺內(nèi)分泌功能不全： 約半數(shù)患者可出現(xiàn)糖尿病,.,31,體征 腹部壓痛與腹痛不相稱。多數(shù)僅有輕度壓痛 并發(fā)假性囊腫時(shí)，腹部可捫及表面光滑的包塊 壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸等 可有胸水、腹水、消化性潰瘍、消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成和精神癥狀等,.,32,實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）胰腺外分泌功能的試驗(yàn) 直接刺激試驗(yàn) 胰泌素刺激胰液和碳酸氫鈉的分泌，慢性胰腺炎者分泌水平下降 間接刺激試驗(yàn) ）標(biāo)準(zhǔn)餐后十二指

11、腸液中胰蛋白酶濃度6IU/L 為胰功能不全 ）胰功肽試驗(yàn)（糞彈力蛋白酶） 200g/g為異常,.,33,（二）吸收功能試驗(yàn) 糞便（72小時(shí)）脂肪檢查 慢性胰腺炎患者糞便中脂肪、肌纖維和氮含量升高。 維生素B12吸收試驗(yàn)： 吸收試驗(yàn)顯示不正常，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示與胰分泌不足有關(guān),.,34,（三）淀粉酶測定 慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)，血、尿淀粉酶可一過性增高。 嚴(yán)重外分泌功能不全時(shí)，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。,.,35,（四）胰腺內(nèi)分泌功能測定 血清縮膽囊素（CCK）：（正常時(shí)30300pg/ml）慢性胰腺炎時(shí)可高達(dá)8000pg/ml 為胰腺外分泌減少，對CCK的反饋抑制作用減弱

12、有關(guān)。 血漿胰多肽 主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，餐后迅速升高，慢性胰腺炎患者則顯著下降,.,36,空腹血漿胰島素水平： 大多正常，口服胰島素、甲苯磺丁脲（D860）或靜脈注射胰高血糖素后不上升者，反映胰腺內(nèi)胰島素貯備減少。,.,37,（五）影像學(xué)檢查： X線 B超和CT 經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）： 診斷的重要價(jià)值和顯示膽管系統(tǒng)的病變 磁共振胰膽管成像（MRCP）： 無創(chuàng)，顯示主胰管病變與ERCP效果相同。 超聲內(nèi)鏡（EUS） 穿刺活檢和胰液細(xì)胞學(xué)染色檢查：鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌有重要價(jià)值,.,38,診斷和鑒別診斷 慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 明確的胰腺炎組織學(xué)診斷 明確的胰腺鈣化 典型的胰腺炎癥狀和體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌。 EUS有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特