動脈瘤夾閉術的手術護理

1、顱內動脈瘤夾閉術的手術護理,達州市中西醫(yī)結醫(yī)院手術室 黃 琴,達州市中西醫(yī)結醫(yī)院手術室 黃琴,相關理論,解剖知識,臨床特征,手術護理,心得體會,顱內動脈瘤,顱內動脈瘤,顱內動脈瘤,顱內動脈瘤,顱內動脈瘤,簡 介,顱內動脈瘤手術相關護理,相關理論,2009年國慶、中秋雙節(jié)期間，明星趙本山因顱內動脈瘤破裂-腦出血緊急住院手術搶救，當時在華山醫(yī)院行介入治療，現(xiàn)已康復。人們在關注明星的同時，也更多的觀注起了“顱內動脈瘤”。,顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。 其發(fā)病率遠比人們想象得高，大約為2%，而且0.5%的動脈瘤患者會引起破裂和死亡。 目前，隨著神經(jīng)外科

2、技術的進步，該病如能得到很好的治療，絕大多數(shù)患者可達到完全治愈，重返正常的生活和工作。,相關理論,顱內動脈瘤并非真正的腫瘤，而是由于腦動脈血管薄弱而形成的瘤樣突起，其原理如同汽車內胎磨損后的鼓起。,腫瘤,動脈瘤,腦動脈瘤一般是先天就有的，出生后血管壁發(fā)育不好，有的地方很薄，經(jīng)血流反復沖刷，就像吹氣球一樣，在血管上鼓出一個小包。這是一種先天性的發(fā)育不足，但并不是這個人群中，每個人都會發(fā)病。在國際統(tǒng)計數(shù)字來看，發(fā)病率是千分之三。腦動脈瘤發(fā)病高峰年齡在5054歲，女性發(fā)病率比男性略高。 但是腦動脈瘤無法從小檢查出來。因為即便發(fā)現(xiàn)發(fā)育不好，也不代表一定會出現(xiàn)動脈瘤破裂的情況。所以，這種治療一般都是“亡

3、羊補牢”。 可一旦發(fā)病后，必須及時治療，要知道腦動脈瘤通常有兩次生的機會，第一次破裂，死亡幾率約10%，第二次破裂，死亡率約70%，而第三次破裂，死亡幾率則高達100%。,腦動脈瘤是怎樣形成的？,(動脈瘤破裂示意圖),相關理論,提到預防，那么就要在血壓上下工夫。血壓會引起很多疾病。血壓高有遺傳因素存在，其次就是其他病癥也容易引起血壓高。所以，年紀大的人要經(jīng)常測量血壓，知道自己血壓的數(shù)字，查看一段時間的變化，如果一旦發(fā)現(xiàn)血壓高，必須要定時服用降壓藥。 冬季進入高發(fā)期 ，而控制血壓，心態(tài)很重要，切忌大悲大喜，心態(tài)要平和，要學會控制情緒。,怎樣預防呢？,解剖知識,按病因分類 先天性動脈瘤 感染性動脈

4、瘤 外傷性動脈瘤 動脈硬化性動脈瘤,解剖知識,按形態(tài)分類,囊性動脈瘤 梭性動脈瘤 夾層動脈瘤 不規(guī)則型,最常見的類型是囊樣動脈瘤,通常明確的分為瘤頸、瘤體、瘤頂三部分。 梭形動脈瘤少見，與兩端正常動脈無明確的分界。,解剖知識,解剖知識,按大小分類,小型：25mm,大腦動脈環(huán),解剖知識,Willis環(huán),連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統(tǒng)的大吻合 組成：前交通動脈、雙側大腦前動脈近側段、頸內動脈分叉部、雙側后交通動脈、基底動脈頂端、 雙側大腦后動脈近側段,頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)，90%） 頸內動脈-后交通動脈瘤 前交通動脈瘤 大腦中動脈瘤 大腦后動脈瘤 椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)，10%） 椎動脈瘤

5、基底動脈瘤 大腦后動脈瘤,相關理論,大腦中動脈動脈瘤,前交通動脈瘤,動脈瘤,大腦中動脈,大腦前動脈,頸內動脈,后交通動脈瘤,臨床特征,臨床表現(xiàn),破裂出血癥狀 局部占位癥狀 神經(jīng)缺血癥狀,臨床特點,突發(fā)劇烈頭痛，是最常見的癥狀，高達97的病人出現(xiàn)。通常是劇烈的（典型描述為：“我平生最嚴重的頭痛”）和突發(fā)的。 通常合并嘔吐、暈厥、頸部疼痛及畏光。如果有意識喪失，病人可能很快恢復神志，局灶性顱神經(jīng)功能障礙可以發(fā)生，腰背部疼痛由于流下的血液刺激腰神經(jīng)根引起。,Hunt-Hess分級： 一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直 二級 頭痛較重，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀 三級 輕度意識障礙，躁動

6、不安和腦癥狀 四級 半昏迷、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙 五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài),動脈瘤出血后病情判斷和預后,用來評價神經(jīng)功能狀態(tài)、手術危險性和預后,影像診斷CT,急性期所見：沿顱底腦脊液池走行的高密度區(qū),* 發(fā)病5日以內時多可診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血 * 即使是陰性所見，也不能否定動脈瘤存在,影像診斷3D-CTA,對腦動脈瘤的診斷率 95%以上 可診斷出1mm以上的動脈瘤 可作為模擬手術的手段,DSA 即數(shù)字顯影腦血管造影，是腦血管疾病診斷最可靠及最重要的手段，可獲得清晰連續(xù)攝片的圖像，從而確定動脈瘤的具體位置，以及和載瘤動脈之間的關系(形態(tài)，內徑，數(shù)目供血及載瘤 動脈情況) 發(fā)病后

7、6小時以內行腦血管攝影有再破裂危險,DSA 是確診的方法 (確診率 98%),影像診斷,腦動脈瘤一旦破裂，可導致嚴重顱內出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血），引發(fā)突然的劇烈的頭痛，患者難以忍受，嚴重時出現(xiàn)昏迷或生命危險。此時的治療是防止再出血，把破裂的動脈瘤夾閉，破裂動脈漏口堵塞，防止出血，并清除腦內的出血往往患者就得救了。,為什么腦動脈瘤的治療非常重要？,蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能產生一些嚴重后果。血液聚積于腦底可產生腦脊液循環(huán)障礙，形成腦積水必要時需行腦室外引流，將血性CSF引流出來可減少腦積水的發(fā)生率。 血液聚積于腦底還可產生腦血管痙攣，多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后314天。血腫刺激血管外壁從而血管產生強烈的收

8、縮，重者可導致腦梗塞。 因此，動脈瘤破裂后（12天）應盡早治療，以防止再次出血。,治療方案,手術治療（開顱動脈瘤夾閉術） 血管內栓塞術 （微創(chuàng)） 非手術治療,手術治療,是通過開顱手術，從血管外暴露動脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸，使腦血管中的血流不再進入動脈瘤了，動脈瘤也就不會破裂了。 外科夾閉術是1937年Walter Dandy發(fā)明的，當時他利用一個銀質的V字形金屬夾子夾在頸內動脈瘤的頸部而成功的完成了手術。 現(xiàn)在的動脈瘤夾通常由鈦合金制成，已經(jīng)出現(xiàn)了數(shù)百種大小、形狀和型號各異的動脈瘤夾，根據(jù)動脈瘤的大小和部位選擇合適的夾子。,開顱夾閉手術,具體方法是：在相應的部位切除部分顱骨，探查腦和血

9、管的情況，在發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，小心地將它與周圍地腦組織分離開來，然后用動脈瘤夾夾在動脈瘤的頸部，使之與供血動脈隔離。 優(yōu)點：動脈瘤夾閉完全，沒有殘留，復發(fā)率很低對于合并有顱內較大血腫的患者，可同時進行血腫的清除?；ㄙM相對較低：3-4萬。 缺點：需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大。,開顱夾閉手術,顱內動脈瘤術前和術后DSA,動脈瘤頸夾閉術,動脈瘤孤立術,開顱手術方式介紹,血管內栓塞術,介入治療,這一方法開始于90年代初期,是通過血管內的治療，在大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內，往動脈瘤內填入彈簧圈，彈簧圈非常細，像頭發(fā)一樣，同樣可以是血流不再進入動脈瘤，達到治療的效果。 優(yōu)點：是微創(chuàng)，損傷小，不需

10、要打開顱腔。 缺點：是目前的花費較大，大約10萬以上。復發(fā)率相對較高。,顱內動脈瘤介入栓塞治療的常規(guī)過程,右側股動脈穿刺,置入導引導管 （粗導管）,將導引導管送 入載瘤動脈內,非手術治療,適應征,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確； 病情嚴重的、級病例不允許作開顱手術，手術需延遲進行； 動脈瘤位于手術不能達到的部位； 拒絕手術治療或等待手術治療的病例。,非手術治療護理措施,患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高； 嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化； 加強護理，預防各種并發(fā)癥； 用導瀉劑防止便秘； 有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行； 血壓過高的患者適當用降壓藥物，

11、必要時給予控制性低血壓； 止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用； 抗腦血管痙攣的治療； 防治腦積水的措施。,手術室護理,術中配合以前交通動脈瘤夾閉術為例,巡回護士配合流程,術前訪視,手術前一天巡回護士訪視病人，閱讀病歷，查看腦CT掃描、DSA報告，了解動脈瘤的位置、大小、形狀、手術方法。詳細了解患者病情及思想顧慮，消除患者和家屬對手術的緊張 恐懼及焦慮，介紹此種疾病在我院行手術治療取得的成效及手術治療對疾病有相當高的根治性，增強患者的信心。,手術護理,手術間布局 根據(jù)手術需要備齊各種儀器（吸引瓶2個）、器械、布類敷料及一次性物品。 術前調試好顯微鏡的位置和目鏡距離，將錄像監(jiān)護系統(tǒng)連接好放在固定位置待

12、用。,術前準備,術中配合,病人的核對 建立靜脈通路 協(xié)助氣管插管 體位擺放 清點核對,儀器設備管理 術中用藥 血壓的觀察 尿量的觀察 術后觀察,病人的核對 術晨調節(jié)好室內溫度、濕度,接待患者時，仔細核對病例、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查報告結果、備血情況、病人全身情況，以及所帶物品、藥品等，關心寬慰病人。 由于手術時間較長，在手術開始前，全面檢查病人全身皮膚的完整性，并做好骨突處及易受壓部位的保護，防止術后壓瘡的發(fā)生，如有特殊情況應做好交接班。,手術護理,手術護理,貼眼貼膜 ，耳孔塞棉球，留置導尿,術中護理,全身麻醉，手術開始即將血壓控制在正常偏低水平，剝離和夾閉動脈瘤時，用藥物將平均動脈壓降到9.

13、3-10.3Kpa,對老年和有高血壓者，降壓不可過低，否則可致腦缺血。,建立2條靜脈通道，選用16號留置針穿刺，1條供輸血、輸液用，另1條接上三通，分別供全麻用藥和使用降壓藥，并協(xié)助麻醉師操作，如有創(chuàng)動脈監(jiān)測等。,手術護理,術中護理,手術體位 根據(jù)動脈瘤的不同部位，采取適當?shù)捏w位。翼點入路病人取仰臥位，頭偏向對側30左右，顴弓位于最高水平，頭略后垂；以利腦的額葉因自然重力下垂離開眶底，減輕牽引的力量，便于暴露動脈瘤，眉弓入路病人手術常采用仰臥位，頭偏向對側30左右，以頭架固定。身體下方墊軟棉墊。,手術護理,術中護理,清點核對：與器械護士共同清點手術縫針和腦棉、紗布，并做好記錄。,儀器設備管理：

14、連接好吸引器、電刀、雙極電凝，并使它們處于良好的工作狀態(tài)。,手術護理,術中護理,術中用藥： 術前使用地塞米松510mg，以減輕腦水腫，手術開始后按醫(yī)囑快速靜脈點滴20%甘露醇250500ml或同時靜脈推注速尿2040mg，以降低顱內壓。 術中根據(jù)需要配合麻醉師及時使用降壓藥物，采取控制性低血壓，低血壓下動脈瘤的張力降低、變軟，不易引起動脈瘤破裂，在夾閉動脈動瘤時，也不易將瘤頸夾破。,手術護理,術中護理,血壓的觀察：在打開硬膜后行控制性降壓時，密切觀察血壓變化,做好輸液速度的調節(jié)，嚴格控制輸入量，視手術進展及術中出血情況，與血庫聯(lián)系隨時取血備用。,尿量的觀察：在手術過程中，應注意患者尿量，準確記

15、錄出入量，防止腎功衰竭，特別是在控制性低血壓階段。,手術護理,術后觀察: 術畢，控制血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下復蘇病人，帶管與麻醉師一起送病人返回ICU。,術中護理,器械護士配合流程,手術配合,用物準備 消毒鋪巾 手術切口 手術步驟,用物準備,術前準備 常規(guī)布類：面盆個、手術衣-2包、剖腹單2包、器械桌布2包、治療巾包。 器械：腦外包個、頭皮夾鉗1個、腦外顯微器械包1個、自動拉鉤包1個、美敦力電鉆1套、動脈瘤夾鉗1把、阻斷夾2個。,特殊用物 骨蠟包、明膠海綿盒、腦外、普外薄膜各張、顯微鏡套1個、絲線1#、4#各2袋、23#刀片2張、11#刀片1張、頭皮夾袋、腦棉2包、沖洗球1個、腦室引流管根、負壓引流球

16、個、罌粟堿12支、5 ml空針1具、止血紗布1-2張、電刀筆1個、電刀清潔片1張、蛇牌雙極鑷1個、吸引管2套、顱骨固定釘3-4顆。,消毒鋪巾,消毒液：5%碘伏,鋪巾：第張治療巾對折鋪于頭部切口下方，第、張治療巾分別鋪于頭部切口的兩側，及托盤架，第張治療巾反折1/3鋪于切口上方及托盤架。第張治療巾全層鋪開，上托盤后半鋪半蓋。再于切口下方鋪第張治療巾。,消毒鋪巾,鋪剖腹單。再桌單從切口上緣向下鋪，桌單從托盤前緣向下覆蓋，貼手術薄膜。于切口和托盤間用治療巾做一口袋放單、雙極及吸引頭用。,器械臺的整理,手術護理,術中護理,手術切口： 翼點入路 額顳部切口,一、開顱,切開皮膚、皮下及腱膜層：遞干紗兩塊于

17、切口兩側，23#圓刀切開，遞頭皮鉗夾持頭皮夾止血，吸引器頭吸引。,游離皮瓣，顯露骨瓣：骨膜剝離子剝離骨膜，電凝止血，頭皮濕紗布包裹三角針4號絲線牽開。,一、開顱,顱骨鉆孔及鋸骨瓣:準備電鉆及銑刀，邊鉆邊用沖洗球滴注鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血。巡回護士遵醫(yī)囑輸入250ML甘露醇，進一步降低顱內壓，有利于術野暴露；,（,撬開骨瓣：骨膜剝離子撬開，濕紗布包裹骨瓣備用 去除蝶骨嵴,一、開顱,創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護術野：鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊骨緣，骨蠟止血，小針細線縫吊硬膜外層與骨創(chuàng)緣骨膜或腱膜；生理鹽水 沖洗，前托盤重新鋪治療巾，術者洗手。鹽水紗布擦拭手術切口區(qū)域。,切開硬腦膜：大腦棉放于硬腦膜與骨窗之間

18、，5*12圓針1#慕絲線懸吊硬腦膜，腦膜鑷提起硬腦膜，11#尖刀切一小口，腦膜剪剪開，電凝止血。打濕的腦棉保護腦組織。,一、開顱,二、游離動脈瘤,巡回護士協(xié)助醫(yī)生安放手術顯微鏡，在顯微鏡下經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙游離動脈瘤；,二、游離動脈瘤,分開側裂池。（更換小吸引器，雙極鑷尖用薄膜包裹）術中根據(jù)腦壓情況作腦室穿刺，充分開放周圍腦池，分離頸內動脈及視神經(jīng)，依次解剖暴露載瘤動脈的近端和遠端。 遞顯微鑷，彈簧剪小心分離。彈簧剪邊剪斷邊游離，棉片和明膠海綿保護。備好動脈瘤夾及臨時阻斷夾以備瘤體破裂時臨時夾動脈主干兩端。 ，,二、游離動脈瘤,解剖動脈瘤頸：顯微剝離子，彈簧剪分離。,三、夾閉動脈瘤,夾閉動脈瘤：根據(jù)

19、需要選擇合適的動脈瘤夾，伸至瘤頸的兩側，然后緩慢夾閉 當瘤頸較寬不能直接夾閉時，可調小電凝功率（0.8-1.0）將瘤頸電烙變細，然后再夾閉。 動脈瘤粘連較嚴重，瘤壁較薄時，暫時阻斷載瘤動脈再行夾閉。,在動脈瘤術中一些有用的藥物,罌粟堿: 平滑肌松弛劑,可能阻斷鈣離子通道?？杀砻嬗脕砟孓D人工操作血管引起的血管收縮（機械性“血管痙攣”） 通常濃度：30mg 用明膠浸此溶液后,通常保持與血管接觸約2分鐘,也可直接將其通過注射器噴于血管并保持接觸。,動脈瘤夾閉后，用含3%罌粟堿溶液的明膠海綿濕敷載瘤動脈，解除血管痙攣。,傳不同大小的止血紗布、明膠海綿、腦棉妥善止血。用生理鹽水清潔手術野。,四、關顱,清

20、點棉片、縫針、紗布，物品清點無誤后縫合硬腦膜。,為什么硬膜在關閉結束前時，用大量NS沖洗？,四、關顱,放置引流管。用顱骨固定釘還納顱骨。 縫合骨膜、肌肉、帽狀腱膜、皮膚。 覆蓋無菌敷料并妥善固定 。,Yasargil（亞薩吉爾）動脈瘤夾的市場地位,Yasargil瘤夾銷量已超過150萬枚 ! 超過80個國家在使用! 中國市場占有率達80%.,126 種瘤夾 28 種持夾鉗,直身 彎曲 成角 刺刀形 跨血管型,顎部設計,暫時性 永久性,動脈瘤夾顏色標記,迷你型：,標準型：,獨立的識別號 可以追查 生產過程 材料 閉合力 滅菌過程,識別號,施夾鉗 Yasargil Vario Caspar XS

21、取夾鉗,施夾鉗,如果動脈瘤術中破裂，那么巡回護士、器械護士應如何處理？,心得體會,心得體會,顱內動脈瘤手術難度大，危險性高，配合工作的好壞會直接影響到手術的成功與否，為此手術室護士思想上高度重視，術前了解病情、手術方案，列出手術所需物品，估計術中可能出現(xiàn)的情況，做好相應的應急準備。如動脈瘤出血是比較棘手、也是難于回避的問題，必須引起高度的重視。,心得體會,術前的心理護理至關重要，可避免情緒過度緊張而導致動脈瘤破裂；在搬動病人時，注意保護頭部，安置病人體位時，動作要輕柔，防止外力作用引起出血；病人不宜過早接到手術室，進入手術室后應盡快進入麻醉狀態(tài)，一些刺激性操作可在麻醉后進行，如留置導尿等。一旦術中動脈瘤發(fā)生破裂出血，巡回護士和器械護士要鎮(zhèn)靜、保持清醒的頭腦，積極配合醫(yī)生，采取相應措施。,心得體會,器械護士與巡回護士應認真做好各種器械棉片的清點工作，特別是動脈瘤夾體積小且比較貴重，應放于專門的容器內，要認真