急性心梗護(hù)理

1、急性心肌梗死病人的護(hù)理,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,2,主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療原則 護(hù)理措施 健康教育,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,3,定義,急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,4,病因及發(fā)病機(jī)制,梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重

2、而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,6,臨床表現(xiàn),1.先兆表現(xiàn)：約半數(shù)病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛，或原有的心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時間長，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸悶，心悸，發(fā)作時伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動，心律失常等癥狀。,。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,7,2.主要表現(xiàn)： 1疼痛：為最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時間長，一般30分鐘，常伴有大汗，有瀕死

3、感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,8,2心源性休克：疼痛時血壓可下降，如疼痛緩解時 ，收縮壓80mmHg，同時病人煩躁，面色蒼白 或青紫，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿量減少，反應(yīng) 遲鈍，常在心肌梗死數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。 3.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原 因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24小時內(nèi)發(fā)生 率最高，也最危險，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性 心律失常，如室性心動過速。心室顫動常是急性,心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心 律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有血。 4發(fā)熱；T38C左右，持續(xù)約1周，

4、白細(xì)胞增高、 血沉增快，一般在發(fā)病2448小時出現(xiàn)，為壞死 物質(zhì)吸收所致。 5胃腸道癥狀：可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴(yán)重 者可有呃逆。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,10,輔助檢查,1.心電圖的改變 （1）特征性改變：寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,11,（2）動態(tài)性改變：起病數(shù)小時后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久

5、遺留,心電圖波形變化包括三種類型：,1.壞死區(qū)的波形向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。 2.損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。 3.缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,13,體征： 心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬 律。 心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相 應(yīng) 的體征。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,14,血清心肌酶顯著增高,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reser

6、ved,15,血清心肌酶顯著增高,肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達(dá)高峰， 7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷 急性心肌梗死的生化“金指標(biāo)”,白細(xì)胞計數(shù)發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10,000 20,000/mm3，中性粒細(xì)胞多在75%90%，嗜酸 粒細(xì)胞減少或消失。 紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率增快，可維持13周。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,17,治療原則,1.及時而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜 建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的 措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會。,2.搶救措施

7、 1?？鼓?；阿司匹林加氯吡格雷嚼服，低分子肝素皮下注射。 2.解除疼痛與鎮(zhèn)靜；嗎啡靜推。 3.控制休克；快速補(bǔ)液。 4.擴(kuò)冠；硝酸甘油泵入。 5.抗心律失常；利多卡因，胺碘酮。,3.緩解疼痛 用哌替啶（杜冷?。?0100mg肌肉注射或嗎 510mg皮下注射，每46h可重復(fù)應(yīng)0.03 0.06g肌肉注射或口服。用藥過程要密切注意血壓、心率和心功能。,4.再灌注心肌 用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽 救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功 能，并消除疼痛。適于：發(fā)病6小時，相鄰兩 個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，年齡70歲，而 無近期活動性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng) 膜病

8、變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥 者。,靜脈應(yīng)用溶血栓藥： 可選用：尿激酶國內(nèi)最常用，100150U1/2 1小時滴完；鏈激酶100150萬U1h滴完（同 時用地塞米松2.55mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)）；,重組人組織型纖溶酶原激活劑-18mg+18mg分兩 次靜脈注射，每次緩慢推注2-5分鐘，兩次間隔為 30分鐘。注射時應(yīng)該使用單獨(dú)的靜脈通路，不能 與其它藥物混合后給藥，也不能與其它藥物使用共 同通路。99的病人在溶栓治療期間同時使用抗凝 或抗血小板藥，合并使用阿斯匹林。,監(jiān)測指標(biāo) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2 h 內(nèi)每30 min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況; 嚴(yán)格

9、按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化; 觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點(diǎn)、血尿 、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。,溶栓再通指標(biāo),2小時內(nèi)胸痛解除， 2小時內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每1/2h比較ST段回降50%， 血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)。 2小時內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。,冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥： 先作選擇性冠狀動脈造影，隨后注入硝酸甘油200g。如用尿激酶先注入3萬U，繼而40008000U/min，每1015min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/21小時。如用鏈激酶先注入3萬U，繼而20004000U/min，血管再通之后再維持1/21小時。,5.心律

10、失常的處理 室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射：發(fā) 生室顫時立即實施電復(fù)律； 對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品，異丙腎上腺素， 嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。,6.控制休克 約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利 尿劑和不進(jìn)飲食等原因，而有血容量不足，需要補(bǔ) 充血容量來治療，但又要防止補(bǔ)充過多而引起心力 衰竭。如中心靜脈壓低，在4 -510cmH2O之間， 心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子 右壓增高超過20cmH2O，即不應(yīng)再輸。 應(yīng)用升壓 藥物及血管擴(kuò)張劑。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,28,.,7.治療心力衰竭 使

11、用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟負(fù)荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時以內(nèi)禁止使用洋地 黃制劑。 8：其他促進(jìn)心肌代謝藥物，抗凝療法，低分子右旋糖苷等。,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動、受寒、飽食等 不常有 4.時限 短，15分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時或1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差 氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克,護(hù)理問題與措施 1 疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān) (1

12、)休息 痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視 (2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 介紹病室環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,(4)止痛藥物應(yīng)用 2活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 (1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無 心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴(yán)重心律失 常、心衰和休克 (2）飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。心功能 不全及有高血壓史者限制鈉鹽攝入。,(3)解釋合理活動的意義 (4)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù) 1周內(nèi)：前3天絕對臥床，

13、第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,第2周：就坐椅子上餐、洗漱等，由坐床邊、過渡 到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操 第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓 梯 。 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院， 或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一步行冠脈搭橋 術(shù)。,(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù) 以不引起任何不適為度心率增加10-20次分鐘 為正常反應(yīng)，心率增加小于10次分可加大運(yùn) 動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過 20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律 失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升0.2mV，則 應(yīng)

14、退回到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停 止活動。,3.有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 (1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便。 (2)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時用開塞露。,4、有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān) 1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時按量。 2、各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時間。 3、嚴(yán)格檢測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況。 4、注意個

15、人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。,護(hù)理問題,5. 焦慮恐懼 與疼痛和擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有 關(guān)有關(guān). 6. 知識缺乏 對醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。 7.心輸出量減少 與心律失常有關(guān),效果評價 病人主訴疼痛癥狀消失。 無出血現(xiàn)象發(fā)生。 主訴活動耐力增強(qiáng)。 能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。 未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ摺?病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。,潛在并發(fā)癥 1.心律失常 主要表現(xiàn)之一，見于75%95%的病人，以發(fā)病24小時內(nèi)最為多見. 2.泵衰竭 急性心肌梗死引起的心臟泵血功能減退稱為泵衰竭.臨床表現(xiàn)為左心衰竭和心源性休克，發(fā)生率分別為32%48%和15%20%； 3.心臟破裂 是急性心肌梗死的致命性合并癥。發(fā)生率

16、約4%23%，多在梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)，老年人和有高血壓的人發(fā)生機(jī)會較多。 。,4.栓塞。其發(fā)生率約1%6%，見于起病后l2周. 5.心室膨脹瘤 又稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā) 生率5%20%.其形成是由于心肌壞死以后形成瘢痕，瘢痕組織薄弱，在心內(nèi)壓力作用下容易鼓出來，形成室壁瘤。 6.心肌梗死后綜合征。發(fā)生率約10%表現(xiàn)為心 包炎、肺炎或胸膜炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀， 7.肩手綜合征 主要表現(xiàn)為左側(cè)肩臂強(qiáng)直，活動受限并疼痛,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,41,三大并發(fā)癥觀察 1）心律失常：室性期前收縮，落在前一心博T 波上；頻發(fā)室性期前收

17、縮，每分鐘超過5次； 多源性室性期前收縮或室性期前收縮呈二聯(lián)律； 室性心動過速或心室顫動。 2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼 吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。 3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現(xiàn)呼吸困難 ，咳嗽，心率加快，舒張早期奔馬律，嚴(yán)重時可 出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。,2020/7/19,copyright 2006 All Rights Reserved,42,健康教育,1.積極治療高血壓，高脂血癥，糖尿病等有關(guān)疾病。 2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應(yīng)節(jié)制總熱量，適當(dāng)控制進(jìn)食量，并結(jié)合體力活動，適當(dāng)降低體重。 3.按醫(yī)囑堅持服藥，隨身攜帶保健盒。

18、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。 4.指導(dǎo)病人與家屬掌握簡易急救方法。 5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6-8周后，病情穩(wěn)定，體力恢復(fù)，病人進(jìn)入恢復(fù)期可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。,生活中應(yīng)該養(yǎng)成的習(xí)慣 （1）起床：宜緩不宜過急。 （2）飲水：晨起可以飲一杯白開水或是牛奶，豆?jié){，可以稀釋血液，又可以保持血液中的代謝廢物盡快排出體外。 （3）洗漱：宜用溫水，尤其在冬季。寒冷刺激也是個常見的誘因所以要避免。 （4）晨練：時間不宜太早，選作的運(yùn)動項目應(yīng)柔和，可以選擇步行、太極拳、散步等。若在運(yùn)動中出現(xiàn)心慌，胸悶或頭暈時，應(yīng)立即終止。,（5）大小便：不要用力過猛，學(xué)會放松輕輕用力。 （6）一日三餐：食物宜偏清淡，富含蛋白質(zhì)，多餐少量。 （7）外出：進(jìn)行步行，緩慢步行。 （8）服藥：服用降壓藥的時間不宜過晚，劑量按照醫(yī)囑，不要隨意更換劑量。 （9）洗腳洗澡：