急性冠脈綜合征診斷標準及治療

1、急性冠脈綜合征診斷標準及治療,楊人強 南昌大學第二附屬醫(yī)院,急性ST段抬高型心肌梗死,ACS臨床分類,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,入院,UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 癥狀,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位； 疼痛常持續(xù)20min以上,通常

2、呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等； 女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn),急性ST段抬高型心肌梗死 體征,心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB； 心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律； 除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭有關的相應體征,急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查,心電圖： 心電圖特征性改變：相鄰2個或以上的導聯(lián): ST段呈弓背向上抬高; 病理性Q波; T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。 部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST

3、段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導阻滯,急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查,心電圖： 心電圖動態(tài)性改變 起病數(shù)小時內，心電圖先出現(xiàn)高尖T波； 數(shù)小時后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線； 數(shù)小時至2d內出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低或消失； Q波在3d4d內穩(wěn)定不變,以后70%80%永久存在； 在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)時間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內逐漸恢復正常,急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查,血清心肌損傷標記物： 診斷心肌梗死的最佳血清標記物是cTnT、cTnI，

4、如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標是CK-MB； STEMI血清心肌損傷標記物應有動態(tài)變化； 如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間 * 標志物升高和檢測時間詳見附件,急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查,超聲心動圖： 主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減低、無運動甚至反向運動； 超聲心動圖是診斷心肌梗死機械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性ST段抬高型心肌梗死 診斷標準,注： 符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始；,時間就是心肌，時間就是生命,

5、AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質量的關鍵； 急診應在10分鐘內完成臨床檢驗和18導聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法； 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 應立即使用的藥物,急性STEMI的急診治療以再灌注(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標是實現(xiàn)閉塞冠脈的再通 緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重 復一次，總量不超過

6、1.5mg 抗血小板： 確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持 抗凝： 主張所有STEMI患者，急性期均進行抗凝治療。 阻滯劑：無禁忌者立即使用阻滯劑 調脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物 ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇及依據(jù),溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案直接PCI,注：急診PCI 指標：從急診室至血管開通，門-球時間（door-to

7、-balloon time）90 分鐘,起病12 小時內實施急診PCI 治療； 時間超過12 小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI 治療,一般治療,再灌注治療,直接PCI,靜脈溶栓,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案靜脈溶栓,溶栓藥物使用方法 尿激酶：150萬單位，于30分鐘內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次； 鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位于1小時內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次，或低

8、分子量肝素皮下注射，每日2次； 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg rt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內靜脈滴注，配合肝素靜脈應用，方法同上,一般治療,再灌注治療,直接PCI,靜脈溶栓,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案溶栓后早期PCI,中國PCI指南2012（簡本）.中華心血管病雜志；2012，4月；40：271-277,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 治療流程,入院檢查或術前準備,入院檢查或術前準備,急性ST段抬高型心肌梗死 治療流程,術后處理及監(jiān)測,急性ST段抬高型心肌梗死 治療流程PCI,

9、ACS患者急性期和長期心血管風險高，藥物治療需要規(guī)范化,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,急性ST段抬高型心肌梗死 治療用藥,雙抗治療為STEMI患者帶來顯著的急性期獲益,CLARITY 研究是雙盲、隨機、安慰劑對照的國際多中心研究。,研究對象是發(fā)病12小時以內的STEMI患者。隨機分組后在使用溶栓、肝素和ASA的同時，一組加氯吡格雷300mg LD/75mgMD，另一組加安慰劑。,28,n=1,752,n=1,739,溶栓, 肝素和ASA150325mg,氯吡格雷 30

10、0 mg 負荷劑量 / 75 mg每日維持,安慰劑,隨機,主要終點（28 天）:血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞 (TIMI 血流分級 0/1級), 或動脈造影前發(fā)生死亡/心梗 次要終點(30天）：心血管死亡、再發(fā)心?；驅е滦栊醒\重建的缺血復發(fā),給予研究藥物直至行動脈造影 (28 天) 或 出院 (至多 8 天),臨床隨訪直至第30天,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,28天 動脈閉塞 或死亡 或心梗%,CLARITY研究結果：在急性期溶栓治療同時使用氯吡格雷300mgLD /75m

11、gMD+ASA的雙抗治療，可顯著減少早期死亡、心梗和動脈閉塞的發(fā)生。,RRR=36% P0.001,雙抗治療可使 STEMI患者28天缺血風險下降36,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,n=1752,n=1739,CLARITY研究結果：STEMI患者急性期溶栓治療同時使用雙抗治療30天，顯著降低死亡、心?；蚓o急血運重建的發(fā)生率。,30天 心血管死亡 或心梗 或血運重建%,14.1%,11.6%,雙抗治療30天顯著降低STEMI患者缺血風險達20,時間 (天),0,5,10

12、,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑+ASA,氯吡格雷+ASA,OR=20%* p=0.03,*終點事件累積發(fā)生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再發(fā)以及由于缺血再發(fā)作需要緊急接受血管成形術。 Odds Ratio (OR)：在心血管死亡，再?；驅е戮o急血運重建的缺血復發(fā)方面的危險比,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,入院時+PCI術前300mg氯吡格雷負荷劑量可帶來更大獲益,JAMA, 2005;294:1224-1232,PCI-CLARITY研究是在CLA

13、RITY研究中接受PCI治療的STEMI患者，共1863例。,結果顯示：入院時和PCI術前給予氯吡格雷300mg負荷劑量可以最大程度降低事件發(fā)生率。,按患者入院后是否接受氯吡格雷負荷劑量預處理和是否在PCI術前給予氯吡格雷300mg負荷劑量進行分組。 主要終點：30天心血管死亡、PCI后再?；蜃渲械氖录l(fā)生率。,30天心血管死亡、PCI后再?；蜃渲械氖录l(fā)生率,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 健康教育,急性ST段抬高型心肌梗死 出院標準,患者出院前應對其進行健康教育、危險因素控制等二級預防宣講,非ST段抬高型急性冠脈綜合征,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 癥狀,UA有以下臨床

14、表現(xiàn): 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，持續(xù)時間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解； 初發(fā)心絞痛：1個月內新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存； 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低 NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重,持續(xù)時間更長。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人,以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 體征,常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高； 高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出

15、現(xiàn)第三心音、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查,心電圖： 對可疑NSTE-ACS患者應立即行心電圖檢查 心電圖ST-T動態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACS NSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個或以上的導聯(lián)ST段下移0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導阻滯 UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外，應根據(jù)血清心肌損傷標記物水平是否升高,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查,血清心肌損傷標記物： 血清心肌損傷標記物包

16、括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； 應密切觀察心肌損傷血清標記物,注意其動態(tài)變化； 如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間 *標志物升高和檢測時間詳見附件,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查,超聲心動圖： 在急性期,超聲心動圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運動異常,并評估左室收縮功能和患者的臨床預后,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查,冠狀動脈造影： NSTE-ACS患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證: 心絞痛反復發(fā)作,胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是

17、否急診介人治療或急診CABG； 活動耐量明顯減低； 梗死后心絞痛； 陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛； 嚴重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭,不穩(wěn)定心絞痛診斷標準,注： 心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷； 不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關。反復缺血性胸痛可以導致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達不到心肌梗死的診斷標準,非ST段抬高型心

18、肌梗死診斷標準,NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長； 也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀； 與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動態(tài)變化,非ST段抬高型急性冠脈綜合征,ACS危險分層有效指導臨床決策,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標志物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預后的風險差異很大； 二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正常或異常）的準確性不夠； 危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),“To provide more accurate prognostic information, and

19、 to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危險評估標準“GRACE ACS風險模型”,網頁版計算器 http:/www.outcomes-

20、/grace/,可以從iphone的app store和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費的 GRACE risk 計算器,GRACE危險評分是多指標、多級分值的評分系統(tǒng) 包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐 值等相關危險因素,ACS危險分層對治療策略的影響,國內外權威指南推薦： 首次評估應在入院24小時內完成，復查應在出院前1周內進行 急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略 (保守或介入治療) 對于STEMI患者：應該積極進行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率 對于NSTE-ACS患者：中高?；颊?，建議選擇早期

21、PCI治療；低危者，建議早期保守治療 在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預防治療,中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志. 2009;37(1):4-25. 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 應立即使用的藥物,緩解癥狀：無禁忌證的患者，

22、立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重 復一次，總量不超過1.5mg 抗血小板： 確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持 抗凝： 主張所有STEMI患者，急性期均進行抗凝治療。 阻滯劑：無禁忌者立即使用阻滯劑 調脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物 ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇,有下列情況時，可于2 小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合

23、并疾病、冠狀動脈病變適合PCI 者，實施PCI 治療： 在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標志物升高（TNT 或TNI）； 新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流； 血流動力學不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動過速 * 在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā),在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術（IABP)。,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇PCI,對于左主干病變、3 支血管病變或累及前降支的2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選； 對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施

24、PCI干預的患者如狹窄程度50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應積極藥物治療或考慮CABG,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇CABG,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇,對于危險程度不高，沒有高危特征的患者 可先行單純藥物治療，包括抗缺血， 抗凝和抗血小板治療等,入院檢查或術前準備 必查項目是保證介入治療安全、有效開展的基礎。術前必須完成。對于檢查的異常結果應予以分析，適當干預和糾正； 對于檢查發(fā)現(xiàn)有介入治療禁忌證，或合并其他疾病不宜在本次住院期間進行介入治療的患者，應考慮實施介入治療之外的其他治療,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療流程,術前準備 上述相關檢

25、查，有助于鑒別診斷和預測預后： 腦鈉肽（BNP）顯著升高的患者，遠期預后差，死亡率高； D-二聚體升高合并低氧血癥往往提示肺栓塞的可能性大； 血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白升高，可能存在急性炎癥反應，特別是免疫系統(tǒng)疾病活動期。 這些患者均不適合介入治療。,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療流程PCI,術后,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療流程PCI,ACS患者急性期和長期心血管風險高，藥物治療需要規(guī)范化,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療用藥,n=6,259,n=6,303,UA/NSTEMI 患者,波立維 300 mg 負荷劑量/75mg每日維持,安慰劑,隨機,雙盲治療312個月，平均隨訪時間為9個月,癥狀發(fā)作24小時內入院 （n=12562),阿司匹林75325mg,阿司匹林75325mg,出院隨訪,1個月隨訪,3個月隨訪,6個月隨訪,9個月隨訪,12個月隨訪,CURE研究 是雙盲、隨機、安慰劑對照的國際多中心研究