藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)范本

1、換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的申請(qǐng)材料阜新市xxx大藥房年 月 日關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的申請(qǐng)阜新市食品藥品監(jiān)督管理局： 藥房藥品經(jīng)營(yíng)許可證有效期于年月日屆滿，第一次gsp認(rèn)證時(shí)間年月日。我藥房需要繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定提交換證材料，申請(qǐng)換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證。 藥房（公章） 年 月 日 藥房換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證材料目錄序號(hào)材 料 名 稱頁(yè)數(shù)1藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)審批表2藥品經(jīng)營(yíng)許可證正、副本復(fù)印件；3gsp認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件4營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件5企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表6企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證書(shū)、職稱證書(shū)復(fù)印件7從業(yè)人員花名冊(cè)復(fù)印件8經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面示意圖、地理位置圖9法定代表人（企業(yè)負(fù)

2、責(zé)人）自我保證聲明10質(zhì)量負(fù)責(zé)人在崗自我承諾書(shū)11簽訂藥品委托配送供貨協(xié)議復(fù)印件附件1：受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)審批表申請(qǐng)企業(yè)（蓋章）： 辦公電話： 傳真電話： 郵政編碼： 聯(lián)系人： 填 表 說(shuō) 明1、受理編號(hào)由市局填寫(xiě)；2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、此表以及其他申報(bào)材料1式2份，應(yīng)統(tǒng)一使用a4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)，縣局留存1份，報(bào)市局1份。企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)類型非法人企業(yè)法人企業(yè)非法人分支機(jī)構(gòu)許可證號(hào)碼企業(yè)性質(zhì)個(gè)體工商戶有限責(zé)任公司其他：gsp證書(shū)編號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍中藥飲片中成藥化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品生物制品倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人技術(shù)職稱學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)

3、歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)歷倉(cāng)儲(chǔ)及營(yíng)業(yè)情況（）倉(cāng)儲(chǔ)總面積()常溫庫(kù)()陰涼庫(kù)()冷藏柜 （l）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所()人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)主任、副主任（中）藥師執(zhí)業(yè)（中）藥師主管(中)藥師(中)藥師從業(yè)藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）房屋吊頂?shù)孛嫫秸ＡчT(mén)窗其他：空調(diào) 臺(tái)溫濕度計(jì) 臺(tái)冷藏箱 臺(tái)除濕機(jī) 臺(tái)排氣扇 臺(tái)拆零貨架 組墊倉(cāng)板 避光窗簾其他：配備總量 臺(tái)軟件名稱實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理的環(huán)節(jié)：購(gòu)進(jìn)記錄 入庫(kù)驗(yàn)收 銷售記錄 出庫(kù)復(fù)核其他：換證部門(mén)審批意見(jiàn)窗口初審意見(jiàn)年 月 日審核意見(jiàn) 年 月 日 分管局長(zhǎng)審批意見(jiàn) 年 月 日核定許 可 登 記 事 項(xiàng) 內(nèi) 容企業(yè)

4、名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式隸屬單位經(jīng)營(yíng)范圍中成藥 化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品 生物制品許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位: 填表日期: 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門(mén) 注: 本表應(yīng)填寫(xiě)企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人情況，填寫(xiě)本表時(shí),應(yīng)將專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)、學(xué)歷、個(gè)人簡(jiǎn)歷附后。附件3：驗(yàn)收人員和養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位: 填表日期: 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門(mén) 注: 本表應(yīng)填寫(xiě)驗(yàn)收人員、養(yǎng)護(hù)人員情況，填寫(xiě)本表時(shí),應(yīng)將專業(yè)技術(shù)職稱證

5、書(shū)、學(xué)歷、個(gè)人簡(jiǎn)歷附后。附件4：企業(yè)負(fù)責(zé)人自我保證聲明本人作為 藥房的企業(yè)負(fù)責(zé)人，無(wú)藥品管理法第76條、83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明、文件資料，未采取其它欺騙手段申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證。將嚴(yán)格按中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證的責(zé)任及所引起的一切后果。 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日附件5：質(zhì)量負(fù)責(zé)人在崗自我承諾書(shū)本人作為 藥房的質(zhì)量負(fù)責(zé)人，無(wú)藥品管理法第76條、83條規(guī)定的情形。嚴(yán)格按中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例等

6、法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，保證能夠在職在崗，履行自己的崗位職責(zé)，不在其它單位兼職。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證的責(zé)任及引起的一切后果。特此承諾。 質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日附件6：企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)情況企業(yè)名稱：時(shí)間案由結(jié)案時(shí)間備注情況說(shuō)明： （蓋章） 年 月 日附件8：藥品零售企業(yè)換證現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)地址聯(lián)系電話倉(cāng)庫(kù)地址檢查時(shí)間檢查方式事先告之事先不告之檢查依據(jù)藥品管理法及其實(shí)施條例、藥品零售gsp認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查綜合評(píng)定該公司人員和組織機(jī)構(gòu)；各項(xiàng)管理制度；倉(cāng)儲(chǔ)布局；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及設(shè)施；藥品的驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)和出入庫(kù)管理；銷售與售后服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷 項(xiàng)；一般缺陷 項(xiàng)。嚴(yán)重缺陷一般缺陷整改期限現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題請(qǐng)?jiān)赺天內(nèi)及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)_食品藥品監(jiān)督管理局。檢查人員簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：注：1、表中空間不足，可附頁(yè)； 2、本