護(hù)理文件書寫的注意事項(xiàng)

1、護(hù)理文件書寫的注意事項(xiàng),寧醫(yī)大總院ICU 王麗娟,ICU特記單的規(guī)范書寫,1.眉欄的填寫：小夜班續(xù)特記單時(shí)，注意將所有的項(xiàng)目都填全（包括日期、患者姓名、年齡住院號等，尤其是深靜脈、尿管、胃管、引流管及插管等）白天進(jìn)行氣切的患者，或進(jìn)行其他操作的患者，請白班及時(shí)更新特記單眉欄的標(biāo)記及日期。,ICU特記單的規(guī)范書寫,2.生命體征繪制欄：請準(zhǔn)確填寫生命體征，無創(chuàng)血壓用紅色筆記錄，血糖一欄和中心靜脈壓一欄請注意盯清楚，請誤串行記錄。血壓請一小時(shí)一測，如若幾個小時(shí)都是同樣的值，請注意監(jiān)護(hù)儀上，可能設(shè)定的是手動測量，如沒時(shí)間一小時(shí)一測，請及時(shí)更改測血壓的模式為自動，間隔時(shí)間請根據(jù)病人情況自己調(diào)節(jié)。,ICU

2、特記單的規(guī)范書寫,3.體液平衡的監(jiān)測： （1）請將藥物名稱及計(jì)量寫全，尤其標(biāo)清楚帶T不帶T的藥物，可以方便以后查藥，請勿漏記，漏記會給接班的護(hù)士帶來麻煩，也會給查藥帶來隱患，尤其是患者查藥時(shí)。 （2）輸血液制品時(shí)請準(zhǔn)確計(jì)量，尤其是及時(shí)將輸血單及時(shí)黏貼在化驗(yàn)單上，以防丟失。 （3）準(zhǔn)確計(jì)量出入量，出量各個分類請計(jì)量清楚，標(biāo)識清楚。 （4）藥物欄液體欄及24h出入量總結(jié)用藍(lán)色筆填寫。 （5）尿便以外的引流量請分開計(jì)量清楚，沒有請標(biāo)識0，不能什么也不寫，容易造成誤解。,ICU特記單的規(guī)范書寫,4.靜脈泵入藥物一欄： （1）標(biāo)題欄請標(biāo)識清楚藥物名稱及單位，單位一般為mg/h，ug/kg min等，如若

3、沒辦法換成常規(guī)的單位，請?jiān)跇?biāo)題欄標(biāo)識配置方法，后面單位為ml/h。 （2）更換泵管藥物時(shí)請?jiān)趯?yīng)的時(shí)間上標(biāo)識(/50,/20)，一是方便記賬不漏帳，（硝普鈉和尼莫地平用的是避光管路及避光注射器，單個的價(jià)格都比泵入24h的藥物貴） 二是方便患者及我們自己查藥，尤其是貴重藥品，如生長抑素，帶T及不帶T的藥物分清楚，標(biāo)識清楚。 （3）常規(guī)藥物更換注射器時(shí)請?jiān)谒幬镒⑸錂跇?biāo)識時(shí)間及配置方法，單位沒辦法計(jì)算為正規(guī)單位的藥物也要在藥物注射欄標(biāo)識清楚配置方法及更換的時(shí)間。 （4）若有TPN或TP泵入時(shí)，請?jiān)诒萌霗谧钕路降牡胤綐?biāo)識清楚，方便記賬，以防漏帳。 （5）每一班接班后請將泵入藥物的計(jì)量寫清楚，禁止全用“

4、：“代替，更改計(jì)量時(shí)也要標(biāo)注清楚。如超出我們的調(diào)節(jié)范圍，要通知醫(yī)生并在特記單后方記錄。,ICU特記單的規(guī)范書寫,5.注射用藥和泵入藥記錄 （1）注射或各種皮下肌肉注射的藥物要在注射欄記錄清楚，一個是要計(jì)費(fèi)方便，二是我們給藥的憑證。 （2）準(zhǔn)確記錄時(shí)間、藥名、劑量及注射途徑。 （3）泵入藥記錄，更換泵入藥物時(shí)記錄，記錄時(shí)間及配置方法。,ICU特記單的規(guī)范書寫,6.特記單背面的書寫 （1）將特殊交班標(biāo)注的各個物件及皮膚情況用一句完整的話描述在下方，請家屬確認(rèn)簽字。如有貴重物品，及時(shí)取下交予家屬并確認(rèn)簽字并大致描述一下貴重的顏色及性狀，如不能輕松取下，請家屬自己取，以防損壞后需要我們賠償。如還是取不

5、下，每一班都要進(jìn)行交接，并在特記單上記錄。如有數(shù)字，盡量用大寫來寫，以防產(chǎn)生疑義。如若未帶病院服或其他物件，請書寫未帶病院服或片子，不能什么也不描述。 （2）家屬何時(shí)送進(jìn)來和取走什么貴重物品，均要記錄并讓家屬簽字確認(rèn)，并交班。 （3）在使用家屬自帶藥品時(shí)，一定在醫(yī)生與患者家屬協(xié)調(diào)好并簽字后我們再使用，以防出現(xiàn)問題。在家屬送入或取走自帶藥時(shí)最好找一個護(hù)士幫忙與家屬一起簽字確認(rèn)。 （4）特殊屋里降溫一欄，請使用者準(zhǔn)確填寫。 （5）腹壓、腹圍請正確填寫測量值和單位。,ICU特記單的規(guī)范書寫,（6）每班接班時(shí)請準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、傷口及引流情況。在之后患者如果發(fā)生病情變化時(shí)可作為參照，也是我們的工

6、作重點(diǎn)。如發(fā)生病情變化時(shí)，要準(zhǔn)確記錄當(dāng)時(shí)的體征，以及通知了哪位醫(yī)生，寫醫(yī)生的全明，記錄所給的處置，及處置之后患者的情況。每班都應(yīng)記錄患者痰液的量及性狀，記錄特殊檢查及特殊的操作，比如及時(shí)拍了胸片，幾時(shí)做了B超，幾點(diǎn)留取了痰培養(yǎng)痰涂片、血培養(yǎng)等。我們所做的工作除了常規(guī)的護(hù)理外均應(yīng)記錄，這是我們所做工作的憑證。 （7）如患者入科后有什么特殊的體位要求可能會導(dǎo)致皮膚損傷，記錄是誰的醫(yī)囑，何種體位及可能造成的后果，向家屬解釋清楚并請家屬簽字。,（）,ICU特記單的規(guī)范書寫,7.機(jī)械通氣一欄的填寫 （1）Q4h填寫一次，如中途有變動，可在特記單后方記錄。白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆。 （2）模式，F(xiàn)io2,R

7、,VT,flow,ps,peep(呼氣壓力),觸發(fā)靈敏度，吸氣壓力，吸氣時(shí)間都是我們需要設(shè)定的參數(shù)，在呼吸機(jī)設(shè)定區(qū)尋找填寫。 （3）氣道峰壓，平均氣道壓，平臺壓，呼氣末二氧化碳，氣道阻力，肺順應(yīng)性，f總，Exp vt,spo2均為監(jiān)測參數(shù)，在呼吸機(jī)監(jiān)測欄尋找填寫。 （4）請勿隨意改動呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào)警上下限值。,交班本書寫的注意事項(xiàng),1.凡新入、轉(zhuǎn)入、病危、死亡、手術(shù)、生產(chǎn)、夜班一律用紅筆書寫，其他內(nèi)容用藍(lán)筆填寫。 2.診斷中，字符代碼式診斷與文字性診斷不能同時(shí)出現(xiàn)。如:肺栓塞、MODS,是錯誤的，正確的應(yīng)為肺栓塞、多臟器功能不全。 3.在我科行手術(shù)或分娩的患者，在診斷下方要用紅筆標(biāo)注“手術(shù)”或

8、“分娩” 4. 在書寫交班報(bào)告內(nèi)容時(shí)不能使用非正式字符（除HR、R、SP02、BP等）,交班本書寫的注意事項(xiàng),（1）上升或下降不能用或來表示。 （2）大于或小于不能用符號表示。 （3）3升分，不能書寫為3L 分。 （4）瞳孔的直徑不能用符號來代替。 5.書寫過程中，病情如出現(xiàn)變化，一定要有措施和之后的結(jié)果，如前一班沒有來得及看到結(jié)果，后一班在交班上一定要有記錄，例如：體溫過高，所給的措施，（物理降溫或藥物降溫）之后一定要有措施后的結(jié)果，體溫是多少?；颊咄子凶兓隽耸裁刺幹?，處置后病人的瞳孔有沒有變化，都要描述清楚。 6.夜班交班書寫時(shí)，同白班一樣，應(yīng)詳細(xì)描述病人的痰液情況引流傷口等，不能只

9、簡單的書寫病人的生命體征。 7.轉(zhuǎn)入，新入的患者要簡要書寫入院日期診斷和簡要的病史。不能只寫幾時(shí)轉(zhuǎn)入我科及后面的情況。,繪制體溫單的注意事項(xiàng),1.第一頁體溫單入院的相應(yīng)欄里應(yīng)正確填寫身高及體重，如患者臥床，在體重那一欄寫“臥床”，血壓一欄要有入院的血壓。 2.續(xù)第二頁及后面的體溫單時(shí)，身高一欄不填，只填寫體重一欄和血壓一欄，必填項(xiàng)。 3.入院的填寫，在體溫單42攝氏度的下方對應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)用紅筆準(zhǔn)確填寫，如入院幾時(shí)幾分，轉(zhuǎn)入幾時(shí)幾分，手術(shù)幾時(shí)幾分，轉(zhuǎn)ICU幾時(shí)幾分。 4.沒有大便的患者在大便一欄要填寫“0”，不能空著不填。除大便和尿以外只有一種引流的，在其他出入量中填寫何種引流及量，如若超過一種

10、，則不填。 5.如有藥物過敏史的患者，在體溫單過敏欄依次用紅筆填寫，做過敏試驗(yàn)過敏的要在當(dāng)日的過敏欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注，病例夾上貼紅色的過敏標(biāo)識，床尾綁紅色的標(biāo)識帶。 6第一次手術(shù)的患者，手術(shù)后的第一天開始記錄手術(shù)日期，記錄到14天停止。二次手術(shù)的患者，手術(shù)當(dāng)天寫-0，以后依次寫1到14.三次手術(shù)同二次手術(shù)一樣填寫。,危重癥特別護(hù)理記錄單的書寫,1.眉欄：床號、姓名、性別、年齡、住院號、年份請用藍(lán)筆書寫。 2.白班的書寫用藍(lán)筆，夜班用紅筆書寫，晚7時(shí)換紅筆，晨7時(shí)換藍(lán)筆。 3.第一次換藍(lán)筆時(shí)在時(shí)間上方用藍(lán)筆書寫日期，格式為3-20，如夜班收治患者時(shí)，第一次書寫特別護(hù)理記錄單時(shí)，要用藍(lán)筆書寫日期。 4.若遇到q4h測體溫的時(shí)間，如2pm,2am等，要書寫體溫。 5.認(rèn)真準(zhǔn)確書寫記錄生命體征，用鎮(zhèn)靜藥沒辦法判斷患者神志時(shí)，神志一欄不填，不能用麻醉未醒的符號來填寫。,危重癥特別護(hù)理記錄單的書寫,6.幾時(shí)發(fā)生的事情，必須幾時(shí)記錄，不能在一段時(shí)間后記錄前一段時(shí)間發(fā)生的所有事情。 7.首次書寫