護理文件書寫的注意事項

1、護理文件書寫的注意事項,寧醫(yī)大總院ICU 王麗娟,ICU特記單的規(guī)范書寫,1.眉欄的填寫：小夜班續(xù)特記單時，注意將所有的項目都填全（包括日期、患者姓名、年齡住院號等，尤其是深靜脈、尿管、胃管、引流管及插管等）白天進行氣切的患者，或進行其他操作的患者，請白班及時更新特記單眉欄的標記及日期。,ICU特記單的規(guī)范書寫,2.生命體征繪制欄：請準確填寫生命體征，無創(chuàng)血壓用紅色筆記錄，血糖一欄和中心靜脈壓一欄請注意盯清楚，請誤串行記錄。血壓請一小時一測，如若幾個小時都是同樣的值，請注意監(jiān)護儀上，可能設定的是手動測量，如沒時間一小時一測，請及時更改測血壓的模式為自動，間隔時間請根據(jù)病人情況自己調(diào)節(jié)。,ICU

2、特記單的規(guī)范書寫,3.體液平衡的監(jiān)測： （1）請將藥物名稱及計量寫全，尤其標清楚帶T不帶T的藥物，可以方便以后查藥，請勿漏記，漏記會給接班的護士帶來麻煩，也會給查藥帶來隱患，尤其是患者查藥時。 （2）輸血液制品時請準確計量，尤其是及時將輸血單及時黏貼在化驗單上，以防丟失。 （3）準確計量出入量，出量各個分類請計量清楚，標識清楚。 （4）藥物欄液體欄及24h出入量總結(jié)用藍色筆填寫。 （5）尿便以外的引流量請分開計量清楚，沒有請標識0，不能什么也不寫，容易造成誤解。,ICU特記單的規(guī)范書寫,4.靜脈泵入藥物一欄： （1）標題欄請標識清楚藥物名稱及單位，單位一般為mg/h，ug/kg min等，如若

3、沒辦法換成常規(guī)的單位，請在標題欄標識配置方法，后面單位為ml/h。 （2）更換泵管藥物時請在對應的時間上標識(/50,/20)，一是方便記賬不漏帳，（硝普鈉和尼莫地平用的是避光管路及避光注射器，單個的價格都比泵入24h的藥物貴） 二是方便患者及我們自己查藥，尤其是貴重藥品，如生長抑素，帶T及不帶T的藥物分清楚，標識清楚。 （3）常規(guī)藥物更換注射器時請在藥物注射欄標識時間及配置方法，單位沒辦法計算為正規(guī)單位的藥物也要在藥物注射欄標識清楚配置方法及更換的時間。 （4）若有TPN或TP泵入時，請在泵入欄最下方的地方標識清楚，方便記賬，以防漏帳。 （5）每一班接班后請將泵入藥物的計量寫清楚，禁止全用“

4、：“代替，更改計量時也要標注清楚。如超出我們的調(diào)節(jié)范圍，要通知醫(yī)生并在特記單后方記錄。,ICU特記單的規(guī)范書寫,5.注射用藥和泵入藥記錄 （1）注射或各種皮下肌肉注射的藥物要在注射欄記錄清楚，一個是要計費方便，二是我們給藥的憑證。 （2）準確記錄時間、藥名、劑量及注射途徑。 （3）泵入藥記錄，更換泵入藥物時記錄，記錄時間及配置方法。,ICU特記單的規(guī)范書寫,6.特記單背面的書寫 （1）將特殊交班標注的各個物件及皮膚情況用一句完整的話描述在下方，請家屬確認簽字。如有貴重物品，及時取下交予家屬并確認簽字并大致描述一下貴重的顏色及性狀，如不能輕松取下，請家屬自己取，以防損壞后需要我們賠償。如還是取不

5、下，每一班都要進行交接，并在特記單上記錄。如有數(shù)字，盡量用大寫來寫，以防產(chǎn)生疑義。如若未帶病院服或其他物件，請書寫未帶病院服或片子，不能什么也不描述。 （2）家屬何時送進來和取走什么貴重物品，均要記錄并讓家屬簽字確認，并交班。 （3）在使用家屬自帶藥品時，一定在醫(yī)生與患者家屬協(xié)調(diào)好并簽字后我們再使用，以防出現(xiàn)問題。在家屬送入或取走自帶藥時最好找一個護士幫忙與家屬一起簽字確認。 （4）特殊屋里降溫一欄，請使用者準確填寫。 （5）腹壓、腹圍請正確填寫測量值和單位。,ICU特記單的規(guī)范書寫,（6）每班接班時請準確記錄患者的生命體征、傷口及引流情況。在之后患者如果發(fā)生病情變化時可作為參照，也是我們的工

6、作重點。如發(fā)生病情變化時，要準確記錄當時的體征，以及通知了哪位醫(yī)生，寫醫(yī)生的全明，記錄所給的處置，及處置之后患者的情況。每班都應記錄患者痰液的量及性狀，記錄特殊檢查及特殊的操作，比如及時拍了胸片，幾時做了B超，幾點留取了痰培養(yǎng)痰涂片、血培養(yǎng)等。我們所做的工作除了常規(guī)的護理外均應記錄，這是我們所做工作的憑證。 （7）如患者入科后有什么特殊的體位要求可能會導致皮膚損傷，記錄是誰的醫(yī)囑，何種體位及可能造成的后果，向家屬解釋清楚并請家屬簽字。,（）,ICU特記單的規(guī)范書寫,7.機械通氣一欄的填寫 （1）Q4h填寫一次，如中途有變動，可在特記單后方記錄。白班用藍筆，夜班用紅筆。 （2）模式，F(xiàn)io2,R

7、,VT,flow,ps,peep(呼氣壓力),觸發(fā)靈敏度，吸氣壓力，吸氣時間都是我們需要設定的參數(shù)，在呼吸機設定區(qū)尋找填寫。 （3）氣道峰壓，平均氣道壓，平臺壓，呼氣末二氧化碳，氣道阻力，肺順應性，f總，Exp vt,spo2均為監(jiān)測參數(shù)，在呼吸機監(jiān)測欄尋找填寫。 （4）請勿隨意改動呼吸機參數(shù)及報警上下限值。,交班本書寫的注意事項,1.凡新入、轉(zhuǎn)入、病危、死亡、手術、生產(chǎn)、夜班一律用紅筆書寫，其他內(nèi)容用藍筆填寫。 2.診斷中，字符代碼式診斷與文字性診斷不能同時出現(xiàn)。如:肺栓塞、MODS,是錯誤的，正確的應為肺栓塞、多臟器功能不全。 3.在我科行手術或分娩的患者，在診斷下方要用紅筆標注“手術”或

8、“分娩” 4. 在書寫交班報告內(nèi)容時不能使用非正式字符（除HR、R、SP02、BP等）,交班本書寫的注意事項,（1）上升或下降不能用或來表示。 （2）大于或小于不能用符號表示。 （3）3升分，不能書寫為3L 分。 （4）瞳孔的直徑不能用符號來代替。 5.書寫過程中，病情如出現(xiàn)變化，一定要有措施和之后的結(jié)果，如前一班沒有來得及看到結(jié)果，后一班在交班上一定要有記錄，例如：體溫過高，所給的措施，（物理降溫或藥物降溫）之后一定要有措施后的結(jié)果，體溫是多少?；颊咄子凶兓隽耸裁刺幹?，處置后病人的瞳孔有沒有變化，都要描述清楚。 6.夜班交班書寫時，同白班一樣，應詳細描述病人的痰液情況引流傷口等，不能只

9、簡單的書寫病人的生命體征。 7.轉(zhuǎn)入，新入的患者要簡要書寫入院日期診斷和簡要的病史。不能只寫幾時轉(zhuǎn)入我科及后面的情況。,繪制體溫單的注意事項,1.第一頁體溫單入院的相應欄里應正確填寫身高及體重，如患者臥床，在體重那一欄寫“臥床”，血壓一欄要有入院的血壓。 2.續(xù)第二頁及后面的體溫單時，身高一欄不填，只填寫體重一欄和血壓一欄，必填項。 3.入院的填寫，在體溫單42攝氏度的下方對應的時間欄內(nèi)用紅筆準確填寫，如入院幾時幾分，轉(zhuǎn)入幾時幾分，手術幾時幾分，轉(zhuǎn)ICU幾時幾分。 4.沒有大便的患者在大便一欄要填寫“0”，不能空著不填。除大便和尿以外只有一種引流的，在其他出入量中填寫何種引流及量，如若超過一種

10、，則不填。 5.如有藥物過敏史的患者，在體溫單過敏欄依次用紅筆填寫，做過敏試驗過敏的要在當日的過敏欄內(nèi)用紅筆標注，病例夾上貼紅色的過敏標識，床尾綁紅色的標識帶。 6第一次手術的患者，手術后的第一天開始記錄手術日期，記錄到14天停止。二次手術的患者，手術當天寫-0，以后依次寫1到14.三次手術同二次手術一樣填寫。,危重癥特別護理記錄單的書寫,1.眉欄：床號、姓名、性別、年齡、住院號、年份請用藍筆書寫。 2.白班的書寫用藍筆，夜班用紅筆書寫，晚7時換紅筆，晨7時換藍筆。 3.第一次換藍筆時在時間上方用藍筆書寫日期，格式為3-20，如夜班收治患者時，第一次書寫特別護理記錄單時，要用藍筆書寫日期。 4.若遇到q4h測體溫的時間，如2pm,2am等，要書寫體溫。 5.認真準確書寫記錄生命體征，用鎮(zhèn)靜藥沒辦法判斷患者神志時，神志一欄不填，不能用麻醉未醒的符號來填寫。,危重癥特別護理記錄單的書寫,6.幾時發(fā)生的事情，必須幾時記錄，不能在一段時間后記錄前一段時間發(fā)生的所有事情。 7.首次書寫