神經(jīng)系統(tǒng)-感染-流腦

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM,概述概念,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染 是指各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病,CNS,病原體,概述分類,細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲(chóng) 螺旋體,腦膜 腦實(shí)質(zhì) 脊髓 脊髓膜,概述CNS感染常見(jiàn)表現(xiàn),多為急性起病或亞急性起病 感染中毒癥狀：發(fā)熱、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、驚厥、囟門緊張隆起 意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷 腦膜刺激征：頸強(qiáng)、Kernig征、布魯辛斯基（Brudzimski）征等。 病理反射：如巴彬斯基

2、征（2歲以下如陽(yáng)性可慮為生理現(xiàn)象）、戈登征、霍夫曼、查多克征等。 局部征：,概述CNS感染治療思路,一般性治療：休息、觀察（必要的監(jiān)護(hù)）、 護(hù)理（體位、呼吸道通暢） 病因治療：抗菌、抗病毒、抗結(jié)合 對(duì)癥治療：退熱、抗驚厥 降顱內(nèi)壓治療 維持水電解質(zhì)平衡、支持治療 中醫(yī)治療 恢復(fù)階段康復(fù)治療 做好醫(yī)患溝通,流行性腦脊髓膜炎,【概述】 1、定義 流行性腦脊髓膜炎，簡(jiǎn)稱流腦。由腦膜炎雙球菌所引起的急性呼吸道傳染病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（高熱）、（劇烈）頭疼、噴射狀嘔吐、皮膚小出血點(diǎn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏迷、驚厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、甚至病死。,2、發(fā)病情況 （1）季節(jié) ：冬春季發(fā)病和流行，發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在每年的3月

3、4月份。 （2）年齡：主要是15歲以下的小兒發(fā)病，多數(shù)患兒小于5歲。 （3）傳染性：急性呼吸道傳染病，是國(guó)家乙類法定傳染病。 傳染源：患者和帶菌者， 尤其是帶菌者和不顯性上呼吸道炎患者是主要的傳染源。 傳播途徑：主要通過(guò)空氣飛沫傳播。但由于病原體對(duì)外界環(huán)境抵抗力差， 只有當(dāng)與傳染源密切接觸時(shí)才可能發(fā)病。 易感性：人群普遍易感，但成人70%80%可通過(guò)隱性感染、接種獲得免疫。 故發(fā)病多為兒童。自從疫苗接種后，周期性流行已少見(jiàn)。 免疫性：自然感染獲終身免疫， 接種后免疫力一般可持續(xù)13年時(shí)間。 （4）預(yù)后：死亡率超過(guò)5%，有致殘性。,【病原體】 腦膜炎雙球菌，為革蘭氏陰性球菌。菌體腎形，成對(duì)存在，

4、可在患者腦脊液中性粒細(xì)胞中檢出。 腦膜炎雙球菌根據(jù)莢膜上所攜帶的多糖的抗原性可以分成13個(gè)血清群，分別命名為：A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L，在中國(guó)發(fā)生的流腦病例絕大部分是由A群腦膜炎球菌引起的。 腦膜炎球菌對(duì)干燥、熱、寒冷等外界條件非常敏感，室溫中3小時(shí)死亡，對(duì)磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素等敏感，但近年來(lái)耐藥菌株層出不窮。 腦膜炎球菌對(duì)環(huán)境要求苛刻，體外培養(yǎng)需血平板培養(yǎng)基，并需及時(shí)轉(zhuǎn)種，否則由其自身分泌的溶菌酶會(huì)造成整個(gè)菌群在數(shù)日內(nèi)死亡殆盡。,【發(fā)病機(jī)理】 腦膜炎雙球菌 空氣飛沫，鼻煙部 入侵繁殖如不能控制 （上感表現(xiàn)） 菌血癥 （感染中毒表現(xiàn)） 侵及 腦膜 腦脊

5、髓膜炎 （神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)）,【臨床表現(xiàn) 】 潛伏期17日，一般23日，臨床上按病情及表現(xiàn)分為四型。 1、普通型，占病例的90%。 2、暴發(fā)型 3、輕型 4、慢性敗血癥型，很少見(jiàn)。,【臨床表現(xiàn) 】 1、普通型 占病例的90%。 急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕等 敗血期表現(xiàn)：高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點(diǎn)、瘀斑。 12日后進(jìn)入腦膜炎期表現(xiàn)： 顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：頭痛加劇、嘔吐頻繁（呈噴射狀）驚 厥、血壓升高，甚至呼吸衰竭等 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直（角弓反張），克、布氏征陽(yáng)性 腦功能影響：譫妄、昏迷。 嬰幼兒（2歲以下）：因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常

6、不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖可無(wú)腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。,【臨床表現(xiàn)】 2、暴發(fā)型 多見(jiàn)于兒童，病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。 常高熱，頭痛，嘔吐，精神萎靡，意識(shí)障礙，可迅速進(jìn)入昏迷，少尿或無(wú)尿，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定，很快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。 此型又分為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。,【臨床表現(xiàn) 】 2、暴發(fā)型 此型多見(jiàn)于兒童，病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。 常高熱，頭痛，嘔吐，精神萎靡，意識(shí)障礙，可迅速進(jìn)入昏迷，少尿或無(wú)尿，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定很快出現(xiàn)

7、呼吸衰竭而死亡。 此型又分為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。 體克型除普通型癥狀外，其突出表現(xiàn)為全身中毒癥狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現(xiàn)花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細(xì)胞數(shù)略增加或正常。血培養(yǎng)及淤點(diǎn)涂片為陽(yáng)性。 暴發(fā)腦炎型，其突出表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時(shí)具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。,【臨床表現(xiàn) 】 3、輕型 僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見(jiàn)于兒童。 4、慢性敗血癥型 很少見(jiàn)，多為成人 遷延數(shù)月之久，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鳎贁?shù)有肝大，多次血培養(yǎng)至高點(diǎn)涂片可找到病原菌。,【輔助

8、檢查】 1、三大常規(guī)：血常規(guī)血象高 2、血生化檢查（血糖、電解質(zhì)、肝腎功能） 3、腦脊液檢查：常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng) 腦脊液（CS）：壓力常增高，達(dá)1.96kPa以上； 典型病例CS的外觀混濁如米湯樣甚或膿樣； 白細(xì)胞數(shù)明顯增多， 蛋白質(zhì)顯著增高，可達(dá)1-5g/L； 糖量常低于2.22mmol/L，氯化物也稍降低。 涂片可找到革蘭氏陰性雙球菌。 4、頭顱CT或MRI 5、血培養(yǎng)與於點(diǎn)找病原,【診斷】 1、流行病學(xué)史冬春季節(jié)和流行地區(qū)內(nèi)，兒童患病，接觸史。 2、臨床表現(xiàn) 急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕等；敗血期表現(xiàn)：高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點(diǎn)、瘀斑

9、。顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、腦膜刺激征、腦功能影響、暴發(fā)休克型 3、實(shí)驗(yàn)室診斷血象高、腦脊液改變、血培養(yǎng)與於點(diǎn)找病原 （於點(diǎn)血涂片可找到革蘭氏陰性雙球菌對(duì)診斷極有幫助。腦脊液找到革蘭氏陰性雙球菌是金標(biāo)準(zhǔn)）。, 壓力 外觀 潘氏 蛋白 白細(xì)胞 糖 氯化物 其他 試驗(yàn) 定量 （106/L） 化腦 高 混濁 + 明顯高 數(shù)百數(shù)千 明顯低 減低 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 + 結(jié)腦 較高 稍濁 + 增高 數(shù)十?dāng)?shù)百 減低 減低 抗酸桿菌 （不太清） + 病腦 正常 清 -+ 正常少高 正常數(shù)百 正常 正常 病毒 或較高 或稍濁 （多1g/L） 真菌腦 高 稍濁 + 增高 數(shù)十?dāng)?shù)百 減低 減低 發(fā)現(xiàn)真菌 （多2g/L）,【治療】 1、

10、一般治療 2、對(duì)癥治療 3、病原治療 4、抗休克治療 5、降顱壓 6、維持水電解質(zhì)平衡 7、中醫(yī)治療,【治療】 1、一般治療 臥床休息，流質(zhì)飲食，必要時(shí)鼻飼或靜脈補(bǔ)液。 2、對(duì)癥治療 高熱、頭痛、嘔吐、煩躁或驚厥等，應(yīng)分別給予相應(yīng)處理。,【治療】 3、病原治療 輕癥病例首選SD，疑對(duì)磺胺過(guò)敏或耐藥者應(yīng)改換其他藥物如青霉素或氯霉素。 磺胺嘧啶（SD）：小兒0.15 0.2g/(kgd)，每日總量不超過(guò)6g，加等量碳酸氫鈉分3-4次服用，首劑加倍。 頻繁嘔吐或不能口服者，應(yīng)改為注射，小兒0.1 0.15g/(kgd)，分2 3次肌注或靜脈滴注，其濃度應(yīng)小于5%。 另可用SMZ-TMP（復(fù)方新諾明，

11、每片含SMZ400mg、TMP80mg），小兒SMZ50mg/(kgd),TMP10mg/(kgd)，分2次口服。 過(guò)敏？腎功能下降？G6PD缺乏癥？ 重癥用青霉素： 20 40萬(wàn)u/(kgd)，分3 4次靜脈滴注，療程57天。,氯霉素：對(duì)磺胺、青霉素過(guò)敏者或耐藥者可選用。小兒50100mg/(kgd)，分3-4次靜脈滴注，療程57天，新生兒禁用。使用過(guò)程中注意觀察骨髓抑制情況。 氨芐青霉素，適用于病情較重和病原不明者。小兒150300mg/(kgd),分23次靜脈滴注，療程57天。注意副作用。 頭孢三嗪 每日用藥12次，80100mg/Kgd,4、抗休克治療 補(bǔ)充血容量（擴(kuò)容）： 糾正酸中毒

12、：根據(jù)血生化檢查結(jié)果而定。 血管活性藥：擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒后，若休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥山莨菪堿，劑量0.3-0.5mg/(kgd)(兒童劑量酌增)，每10-20min靜脈推注1次。待面色紅潤(rùn)、微循環(huán)改善、尿量增加、血壓回升后，即可延長(zhǎng)給藥時(shí)間。 若應(yīng)用山莨菪堿療效不好，病情有加重趨勢(shì)，可改用多巴胺。亦可一開(kāi)始即首先選用多巴胺10-20mg加入100mL5%-10%葡萄糖溶液中靜脈滴入。開(kāi)始以75-100g/min的速度滴入，血壓回升后逐漸調(diào)慢滴速。臨床上以紫紺消失、面唇轉(zhuǎn)紅、脈搏有力、血壓平穩(wěn)、尿量增多等作為停藥指征。 激素,5、降顱壓 脫水劑：首選20%甘露醇，0.51.0g/kg.次，4 6小時(shí)/次。 可結(jié)合用速尿 6、維持水電解質(zhì)平衡 7、中醫(yī)治療,【預(yù)防】 、加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、及早