從指南更新看BB在高血壓治療中的地位.ppt

1、從指南更新看受體阻滯劑在高血壓治療中的地位,2010年中國高血壓防治指南的更新,受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群,受體阻滯劑降壓之外的靶器官保護作用,高選擇性受體阻滯劑的優(yōu)勢,2010中國高血壓指南指出我國高血壓防治任務(wù)艱巨,我國高血壓的患病率呈明顯的上升趨勢,中國心血管病報告2010.,中國高血壓診治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂知曉率、治療率、控制率均低,中國心血管病報告2010.,高血壓患者百分比（%）,2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別,2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別,2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別,強調(diào)綜合干預(yù)的理念 所有患者均要

2、長期堅持非藥物療法，大多數(shù)患者需要終身治療 大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達標(biāo) 盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓 CCB，ACEI，ARB，利尿劑， 受體阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。 受體阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者,5. 高血壓治療方面的修改,按心血管風(fēng)險分層,其他危險因素和病史 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 無 低危 中危 高危 1-2個其它危險因素 中危 中危 很高危 3個危險因素 高危 高危 很高危 臨床并發(fā)癥或 合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,調(diào)脂治療,危險等級 藥物治療開始值 治療目標(biāo)值 mmol/

3、L(mg/dl) mmol/L(mg/dl) 中危：伴其它危險1項 TC 6.2(240) TC 5.2(200) LDL-C4.1(160) LDL-C 5.2(200) 高危：CHD或CHD等危癥 TC 4.1(160) TC 4.1（160） 等 LDL-C2.6(100) LDL-C 2.6(100) 很高危：急性冠脈綜合癥， TC 4.1(160) TC 3.1（120） 或缺血性心血管病合 LDL-C2.1(80) LDL-C 2.1(80) 并糖尿病 注：CHD：冠心病，TC：總膽固醇，LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇。,2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別,

4、對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選受體阻滯劑 對妊娠高血壓，必要時使用小劑量受體阻滯劑，血管擴張劑等 對老年收縮期高血壓，建議對DBP150mmHg者進行謹慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療 對難治性高血壓，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或阻滯劑聯(lián)合治療,9. 特殊人群高血壓的處理,2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別,2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別,2010年中國高血壓防治指南：進一步肯定了受體阻滯劑一線降壓地位,中國高血壓防治指南（2010年修訂版）,2009年ESC/ESH高血壓指南再評價：五大類降壓藥均

5、適用于高血壓的初始和維持治療,五類主要的降壓藥：受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI 、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療 大規(guī)模薈萃分析結(jié)果證實，五大類主要降壓藥，即利尿劑、ACEI、CCB、ARB、 受體阻滯劑，在降壓療效方面無顯著差異。,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.,不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群,2010中國高血壓防治指南：受體阻滯劑降壓的強適應(yīng)癥,中國高血壓防治指南（2010年修訂版）,伴冠心病的高血壓患者 伴心衰的高血壓患者 伴快速性心律失常的高血壓患者 交感神經(jīng)活性增高的

6、高血壓患者 高動力狀態(tài)的高血壓患者,19,受體阻滯劑治療冠心病進展的重要機制,Cruickshank JM. Int J Cardiol.2007;120:10-27.腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.,：阻滯,受體阻滯劑顯著降低高血壓伴冠心病患者四年死亡率,Haim M, et al. Am J Cardiol. 1998;81:1455-1460.,n=534,n=691,P0.01,四年死亡率,受體阻滯劑顯著降低心梗后高血壓患者的死亡風(fēng)險,美國心血管協(xié)作計劃：心梗后患者（n=201,752）,Gottlieb SS, et al. N Engl J Med.1998, 33

7、9:489-497.,比索洛爾降低冠心病患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險20%,心臟事件：心源性死亡和非致死性心梗,Poldermans D, et al. Eur Heart J. 2001; 22:1353-1358.,伴冠心病的高血壓患者 伴心衰的高血壓患者 伴快速性心律失常的高血壓患者 交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者 高動力狀態(tài)的高血壓患者,24,受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機制,心臟損傷,交感神經(jīng)激活,疾病進展,比索洛爾,布新洛爾,卡維地洛,2受體,1 受體,1受體,受體阻滯劑顯著降低高血壓伴心衰患者的全因死亡率,Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8:8-14

8、.,受體阻滯劑(n=741),安慰劑(n=876),39%,S隨訪時間（月）,全因死亡率（%）,受體阻滯劑顯著降低高血壓伴心衰患者猝死率,Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8:8-14.,安慰劑(n=876),受體阻滯劑(n=741),49%,猝死率（%）,S隨訪時間（月）,伴冠心病的高血壓患者 伴心衰的高血壓患者 伴快速性心律失常的高血壓患者 交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者 高動力狀態(tài)的高血壓患者,受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨特機制,郭繼鴻.中國心臟起搏與心電生理雜志. 2005;19:331-334.,Na+內(nèi)流,K+外流,Ca+內(nèi)流,類似IV類藥,

9、類似I類藥,類似III類藥,受體阻滯劑有效控制快速性心律失常,患者百分比（%）,n=80例冠心病合并快速性心律失常患者,顯效：心率降至80/min以下，或降低40/min以上，或轉(zhuǎn)為竇性； 有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上； 無效：未達到上述指標(biāo)。,金志麗, 等.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2008;6:1214-1215.,受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎?Kennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.,全因死亡的存活率,受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊咝穆墒СＫ劳雎始靶呐K驟停死亡率,Kennedy

10、 HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.,安慰劑,BB 安慰劑, 無BB 抗心律失常藥, BB 抗心律失常藥, 無BB,275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) 592(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) 241(100) 186(96) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81),心律失常死亡或心臟驟停死亡的存活率,隨訪時間（年）,N 存活率,

11、伴冠心病的高血壓患者 伴心衰的高血壓患者 伴快速性心律失常的高血壓患者 交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者 高動力狀態(tài)的高血壓患者,哪些高血壓患者存在交感活性亢進？,腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,STRONG研究：中青年高血壓患者特點是心輸出量增大、心率加快,65,60,5000,70,5500,75,6000,心率（次/分）,65,50

12、37,68,5624,71,6111,心輸出量(ml/min),正常血壓(SBP 120),正常高值(SBP =120-139),高血壓(SBP 140),正常血壓(SBP 120),正常高值(SBP =120-139),高血壓(SBP 140),Drukteinis JS,et al. Circulation. 2007;115:221-227.,37,比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,多沙唑嗪,氨氯地平,安慰劑,賴諾普利,芐氟噻嗪,比索洛爾,血壓(mmHg),心率(bpm),Deary AJ, et a

13、l. J Hypertens. 2002;20:771-777.,38,受體阻滯劑更有效預(yù)防中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生,Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. 7894.,入組時35-64歲,n=17,354,心梗發(fā)生率%,P0.0001,腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,40,伴2型糖尿?。―M2）的高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高,Huggett RJ, et al. Hypertens

14、ion. 2004;44:847-852.,交感活性（Impulses/100 beats）,EHT+DM2,EHT,DM2,NT,EHT：原發(fā)性高血壓 NT：血壓正常,41,bs/100hb,MSNA P0.01,減肥前 n=10,Pg/ml,減肥16周后 n=10,NE P0.05,肥胖者交感神經(jīng)活性顯著升高,Guido Grassi ,et al. Circulation.1998;97:2037-2042.,MSNA：肌肉交感神經(jīng)活性 NE：去甲腎上腺素,減肥前 n=10,減肥16周后 n=10,42,伴代謝綜合征（MS）的高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高,Huggett RJ, et

15、al. Hypertension. 2004;44:847-852.,n=69例,交感活性（Impulses/100 beats）,無MS和EHT,EHT,MS,MS+EHT,EHT：原發(fā)性高血壓,43,判斷交感活性亢進的指標(biāo) 心率是交感神經(jīng)張力變化的 “窗口”,朱大年主編. 生理學(xué)（第7版）,人民衛(wèi)生出版社.,2003年美國JNC7指南 2010年中國高血壓防治指南,44,糖脂代謝異常時必要時也可選用高選擇性受體阻滯劑,受體阻滯劑，尤其是選擇性1受體阻滯劑作為聯(lián)合用藥之一對2型糖尿病患者有益,Chobanian AV, et al. JAMA. 2003; 289:2560-2572.中國高

16、血壓防治指南（2010年修訂版）,45,受體阻滯劑對糖尿病患者全因死亡率的影響優(yōu)于ACEI,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1565-1576.,n=592例,ACEI,受體阻滯劑,UKPDS 研究20年隨訪,全因死亡率,腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,47,麻醉,手術(shù)創(chuàng)傷,疼痛,應(yīng)激狀態(tài),交感活性亢進,受體激活,氧耗,圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生,Devereaux PJ, et al. CMAJ. 2005;173:627-634.

17、,圍手術(shù)期患者交感活性亢進,出血,48,比索洛爾降低圍手術(shù)期心臟事件*相對風(fēng)險90%,手術(shù)后天數(shù),28,*心臟事件：心源性死亡和非致命性心梗,7,14,21,標(biāo)準(zhǔn)治療,40%,30%,20%,10%,0%,p 0.001,比索洛爾,發(fā)生心臟事件的患者百分比,存在風(fēng)險例數(shù),標(biāo)準(zhǔn)治療 53 38 37 37 35 比索洛爾 59 58 57 57 57,DECREASE I,Poldermans D, et al. N Engl J Med. 1999;341:1789-1794.,伴冠心病的高血壓患者 伴心衰的高血壓患者 伴快速性心律失常的高血壓患者 交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者 高動力狀態(tài)的高

18、血壓患者,甲亢患者交感活性較正常人顯著升高,50,兩者差異的95%CI P0.05,n=14,n=14,尿中去甲腎上腺素含量（mmol/24h）,Burggraaf J, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281:E190-195.,甲亢患者多伴有心律失常,心電圖異常率,P0.001,n=60,n=60,孟華, 等.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育. 2010;8:164.,心電圖改變以竇性心動過速，房顫為主,高選擇性受體阻滯劑更有效控制甲亢患者快速心律失常,心率（次/分）,P0.05,P0.05,P0.05,王芳, 等. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2009;

19、23:2628.,受體阻滯劑既能有效降壓又能保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險,高選擇性受體阻滯劑可保護靶器官,2010年中國高血壓防治指南明確指出：,對1受體有較高選擇性的受體阻滯劑“既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險”,中國高血壓防治指南（2010年修訂版）,受體阻滯劑降低主要心血管事件風(fēng)險與其他類降壓藥相當(dāng) BPLTTC研究結(jié)果,Institute for International Health,55,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,56,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362

20、: 1527-1535.,P,0.31,0.92,0.22,受體阻滯劑減少主要心血管事件 與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng),57,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,P,0.36,0.33,0.56,受體阻滯劑減少心血管死亡 與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng),受體阻滯劑可減少卒中,P,0.13,0.67,0.20,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,受體阻滯劑具有突出的心臟保護作用2009年ESC/ESH高血壓指南再評價明確指出,Mancia G, et al. J Hype

21、rtens. 2009;27:2121-2158.,交感活性亢進貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個過程,60,抑制亢進的交感活性是保護心臟的關(guān)鍵,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121 (4 Pt 1):1244-1263.,受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進,Grassi G. Am J Hypertens. 2010;23:1052-1060.,61,受體阻滯劑通過阻滯1受體保護心臟,腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.,長效制劑更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生,2010年中國高血壓防治指南“降壓藥物應(yīng)用的基本原則”中明確指出：,盡可能使用一天1次給藥而有

22、持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。,中國高血壓防治指南（2010年修訂版）,康忻是目前國內(nèi)1選擇性最高的受體阻滯劑,Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40. Wellstein A et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 38.,康忻一日一次給藥可24小時平穩(wěn)降壓,康忻血壓控制谷峰比為78%,Keim HJ. Therapiewoche.1988;47:3507-3513.,66,康忻連續(xù)3年長期用藥

23、，平穩(wěn)控制血壓和心率,85%的輕至中度高血壓患者，每日一次康忻5-10mg，可長期穩(wěn)定控制血壓和心率,Gieesecke HG, et al.J Cardiovasc Phoarrnacol.1990;16:175.,舒張壓(mmHg),比索洛爾10mg o.d (n=111),基線,基線,緩釋硝苯吡啶 20mg b.i.d (n=112),比索洛爾有效改善24小時缺血發(fā)作節(jié)律,Von Arnim, et al. JACC. 1995;25:231-238.,8,1,4,12,16,20,24,0.00,0.15,0.30,0.45,一天中的時間,發(fā)作次數(shù)/人/小時,比索洛爾更有效減少冠心病終點事件,*終點事件包括死亡、心梗和住院,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,50,100,150,時間（天）,無事件*生存率,200,250,300,350,400,比索洛爾(n=154),硝苯地平緩釋片(n=163),p=0.0197,von Arnim, et al. JAAC. 1996; 28:20-24.,比索洛爾降低心衰患者全因死亡率達34%,1.0,0.8,0.6,0,0,200,400,600,800,用藥后時間 (天),全因死亡率,34%,CIBIS II Investigators and Committees. Lancet.