功能性胃腸病ROME3.ppt

1、功能性胃腸病研究新進(jìn)展,北京協(xié)和醫(yī)院 柯美云 2006-09-03,Rome III新點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 藥物治療進(jìn)展,功能性胃腸病Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,Rome 1988 Rome II 1996-1999 Rome III 2003-2006,Gastroenterology 2006,Rome III 標(biāo)準(zhǔn)修正,時(shí)間設(shè)定 診斷前6個(gè)月有癥狀，近3個(gè)月病情活動(dòng) 分類種類 從7類增加到8類（28+17） 分類改變 FD（2個(gè)亞型） IBS（4個(gè)亞型） 標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán) 功能性膽囊和OS病,A.功能性食管?。?） A1. 癔球感 A2. 反芻綜合癥 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性燒心

2、A5. 功能性吞咽困難 A6. 非特異性食管疾病,B. 功能性胃十二指腸病 （3） B1. 功能性消化不良 B2. 吞氣癥 B3. 功能性嘔吐,C. 功能性腸病 （5） C1. 腸易激綜合征 C2. 功能性腹脹 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹瀉 C5. 非特異性功能性腸病,D. 功能性腹痛 （2） D1.功能性腹痛綜合征 D2.非特異性腹痛,E. 胰膽功能性病（2） E1. 膽囊功能障礙 E2. Oddi括約肌功能障礙,F. 功能性肛門(mén)直腸?。?） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛門(mén)直腸疼痛 F3. 盆底功能障礙,FGID羅馬II-1999 7類,G. 兒童的功能性胃腸?。?3）

3、,A.功能性食管?。?） A1.功能性燒心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困難 A4.癔球癥,B. 功能性胃十二指腸病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性噯氣癥 - 吞氣癥 非特異性 B3. 功能性惡心和嘔吐癥 - 特發(fā)性、功能性、周期性 B4. 成人反芻綜合征,C. 功能性腸病 （5） C1. 腸易激綜合征 C2. 功能性腹脹 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹瀉 C5. 非特異性功能性腸病,D.功能性腹痛綜合征 （1）,E. 膽囊和SO功能障礙（3） E1. 膽囊功能障礙 E2. 膽道SO功能障礙 E3. 胰管SO功能障礙,F. 功能性肛門(mén)直腸病

4、（7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛門(mén)直腸疼痛 F3. 功能性排便障礙,FGIDs新分類 羅馬III 2006 成人 6類,ROME III 2006 DDW,G.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。?） G1.嬰兒反胃 G2.嬰兒反芻綜合征 G3.周期性嘔吐綜合征 G4.嬰兒腹痛 G5.功能性腹瀉 G6.嬰兒排便困難 G7.功能性便秘,H. 兒童和青少年功能性疾病 （10） H1. 嘔吐和吞氣癥 H1a. 青少年反芻綜合征 H1b. 周期性嘔吐綜合征 H1c. 吞氣癥 H2. 功能性胃腸病相關(guān)的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 腸易激綜合征 H2c. 腹型偏頭痛 H2d. 兒童功能

5、性腹痛 H2d1.兒童功能性腹痛綜合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性糞便失禁,FGIDs新分類 羅馬III 2006 （兒童 2類）,ROME III 2006 DDW,0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 長(zhǎng)時(shí)間 餐后時(shí)間（分鐘）,1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0,飽滿 噯氣 惡心 疼痛 灼熱 胃脹 N=346,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,癥狀計(jì)分,shops et al, Gastroenterology 2004; 126(Suppl.2):Abstract

6、 M1646,符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng) 餐后飽脹 早飽 上腹痛 上腹部燒灼感 無(wú)可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù) 且過(guò)去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月,功能性消化不良定義,Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466,羅馬III標(biāo)準(zhǔn),Functional Dyspepsia,FD,FD定義保持了臨床實(shí)用性,PDS,Postprandial Distress Syndrome,EPS,Epigastric Pain Syndrome,PDS和EPS用于研究時(shí)應(yīng)以因子分析和專家意見(jiàn)為基礎(chǔ),Rome 分型,Tack et al, Gastroent

7、erology 2004; 136: 1466,標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月,ROME III,餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下之一,餐后飽脹不適 進(jìn)食普通餐量后 一周至少發(fā)作數(shù)次,或,過(guò)早飽足 影響正常進(jìn)餐量 一周至少發(fā)作數(shù)次,上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn),必須包括以下條件： 疼痛或燒灼 間斷性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且無(wú)：,泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域,排便或排氣后可緩解,符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn),必須滿足至少在6個(gè)月中近3個(gè)月癥狀持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn),ROME ,進(jìn)食相關(guān)的胃功能,胃排空延遲23% 胃擴(kuò)張的高敏感性35%

8、 容受性舒張受損40%,消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食 相關(guān)病生理機(jī)制,伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感 伴腹痛，噯氣及體重下降 早飽，及體重下降,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理?,Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515 Feinle et al, Gut 2001; 48: 347 Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239 Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370,非酸性反流,非典型非糜爛性反

9、流病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,幽門(mén)螺桿菌感染,小腸動(dòng)力異常,十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì)高敏感性,胃節(jié)律紊亂?,進(jìn)食相關(guān)和非進(jìn)食相關(guān)消化不良的GN3多態(tài)性,非進(jìn)食相關(guān)FD,進(jìn)食相關(guān)FD,CC TT,CC TT,337.2,91.1,P0.005 P0.005,NS NS,0 10 20 30 40,比值比 (95% 置信區(qū)間),Camillerl et al,Am J Gastroenterol 2006;101:581,內(nèi)臟高敏感性,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,健康對(duì)照 (n=15),器質(zhì)性消化不良 (n=10),功能性消化不良 (n=15),患病率(患者%),敏感

10、性正常 高敏感性,Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814,變形計(jì),壓力選擇器,IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，在最近3個(gè)月內(nèi)每月至少3天，且伴有以下兩條或兩條以上： 排便后改善 發(fā)作時(shí)伴排便次數(shù)的改變 發(fā)作時(shí)伴排便性狀的改變 目前的癥狀持續(xù)至少3個(gè)月，且診斷前至少6個(gè)月前有過(guò)一次發(fā)作 研究或臨床驗(yàn)證時(shí)，疼痛或腹部不適頻率至少一周2天作為進(jìn)入篩選期的條件,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Rome III,IBS按排便性狀分類,Longstreth et al, Gastroenterolo

11、gy 2006; 130: 1480,Rome III,Rome III 診斷標(biāo)準(zhǔn),不包括 心理社會(huì)因素,FGID患者的診治- 建立一種治療的醫(yī)患關(guān)系,以病人為中心 患者對(duì)疾病關(guān)注 費(fèi)效比 合理解釋疾病 對(duì)患者期望的反應(yīng) 應(yīng)激和癥狀可能關(guān)系 設(shè)置限度 使患者進(jìn)入治療 推薦應(yīng)用某些治療 長(zhǎng)期隨診,FGIDs的治療流程,Rome III標(biāo)準(zhǔn)新點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 藥物治療進(jìn)展,感覺(jué)與動(dòng)力的互動(dòng),改變感覺(jué),動(dòng)力異常,感覺(jué)調(diào)控異常,接受異常 感覺(jué),運(yùn)動(dòng)調(diào)控異常,異常的化學(xué)刺激,感覺(jué)與動(dòng)力的互動(dòng),IBS-D和IBS-C患者 5-HT信號(hào)系統(tǒng)的改變,5-HT 濃度(nmol/L),5-HIAA 濃度(nm

12、ol/L),80 70 60 50 40 30 20 10 0,60 50 40 30 20 10 0,-120 60 0 30 60 90 120 150 180 210 240,-120 60 0 30 60 90 120 150 180 210 240,IBS-C患者的餐后血漿5-羥色胺濃度低于對(duì)照組及IBS-D組； IBS-C患者的5-HIAA降低但5-HIAA/5-HT比值正常，提示5-HT釋放障礙； IBS-C為5-HT釋放障礙疾病，IBS-D為5-HT再攝取減少造成的疾病。 Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 34,Time r

13、elative to meal (minutes),Time relative to meal (minutes),IBS-D(n=55),Healthy controls(n=35),IBS-C(n=29),FGID的生物-心理-社會(huì)發(fā)病模式,胃腸-免疫軸,部分IBS患者 PI-IBS：腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞(EC)、淋巴細(xì)胞增多 IBS：淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞及血漿細(xì)胞素增多 與癥狀相關(guān) 致病因素（如應(yīng)激）是PI-IBS的危險(xiǎn)因素 肥大細(xì)胞的數(shù)量與腹痛及腹部不適相關(guān) 細(xì)菌作用 抗生素和益生菌能緩解部分患者的癥狀,Pimentel et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:

14、 412 Sharara et al, AM J Gastroenterol 2006; 101: 326 Atkinson et al, Gut 2004; 53: 1459 OMahony et al, Gastroenterology 2005; 128: 541,FGID的重疊現(xiàn)象,FD,CC,GERD,IBS,腹痛,便秘,噯氣,腹脹,不適,燒心,反流,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613,FGID與重疊癥,F

15、GID與重疊癥,相同的病理生理或病因 腦腸軸調(diào)節(jié)異常 遺傳與易感個(gè)體 胃腸道神經(jīng)反射 其他因素,引起癥狀重疊的可能原因,FD與IBS的病理生理機(jī)制的研究,Cremonini 20(57),American Journal of Gastroenterology2004;99(6),1152-1159,FD Overlap with IBS FD重疊IBS與單獨(dú)FD患者無(wú)明顯癥狀和病理生理機(jī)制差別,FD與IBS重疊的胃生理功能研究,病理生理,FD重疊癥的病理生理研究,N=120 重疊癥：60% 胃生理功能檢查 近端胃適應(yīng)性功能 感覺(jué)功能 胃排空功能 多導(dǎo)胃電活動(dòng) 自主神經(jīng)功能 生活質(zhì)量、情緒因素

16、及睡眠障礙兩組間不一,NS,宋志強(qiáng) 等，DDW，2006,IBS和GERD的遺傳因素,調(diào)查人群Olmsted鎮(zhèn)居民892名，應(yīng)答率72 調(diào)查家族中發(fā)生IBS和GERD的情況 遺傳因素？ 相似的社會(huì)心理或環(huán)境因素是否可導(dǎo)致家族性發(fā)?。?GERD,Diarrhea,Constipation,Dyspepsia,IBS,2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,1.4,1.4,1.5,1.8,2.3,Morris-Yates et al, Am J Gastroenterol 1998; 93:1311 Levy et al, Gastroenterology 2001; 121: 799 Loc

17、ke et al, Mayo Clin Proc 2000; 75: 907,FH (OR),遺傳因素,IBS和GERD的孿生子研究(n=1507對(duì)),Lembo et al, DDW 2002,遺傳因素,GERD與IBS的相關(guān)性,Talley et al, Unpublished data,比值比,年齡（歲） 女性 SSC GERD VS IBS,GERD和IBS之間在年齡、性別、軀體癥狀評(píng)分（SSC）方面存在顯著的相關(guān)性，調(diào)整的OR值為2.3（95CI1.7-3.2） 不考慮明顯的腸道習(xí)慣仍存在相似的關(guān)聯(lián),4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0,易感個(gè)體,胃腸道神經(jīng)反射異常,F

18、GID 伴重疊癥的處理原則,29,18,25,23,44,44,40,33,0,100,慢性便秘與GERD或FD重疊者對(duì)替加色羅的效果,治療12周后的反應(yīng) （增加1 CSBM/周）,患者（%）,安慰劑（n=863） 替加色羅（n=882）,單純CC CC+FD CC+GER CC+GER+FD,*P0.01 *P0.0001 23%慢性便秘的患者重疊有GERD或NUD。 上消化道病史對(duì)慢性便秘患者中替加色羅的治療效果沒(méi)有影響。,Lembo et al, Am J Gastroenterol 2005; 100(9 Suppl): S46,*,*,*,Rome III標(biāo)準(zhǔn)新點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

19、藥物治療進(jìn)展,從FGID的病理生理到治療,精神因素,內(nèi)臟高敏,遺傳因素,食 物,5-HT,動(dòng)力改變,內(nèi)臟高敏,感染或炎癥,胃腸道的 生理功能,5-HT能同時(shí)改善內(nèi)臟敏感性、動(dòng)力和分泌,5-HT 乙酰膽堿 NO SP VIP 縮膽囊素,Kim, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2698. Grider et al, Gastroenterology 1998; 115: 370.After Wood. Gastroenterol Endosc News 2000; S1. Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001; 915: 77.,內(nèi)臟敏

20、感性: 5-HT 速激肽 CGRP （降鈣素基因相關(guān)肽） 神經(jīng)激肽 A 腦啡肽,分泌: 5-HT 乙酰膽堿 VIP,動(dòng)力:,替加色羅治療IBS-C的雙盲對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)（2002）,N= 510 符合羅馬II的C-IBS診斷標(biāo)準(zhǔn) 為期 8 W 2W基線期，4W替加色羅6mg，2/d或安慰劑，2W停藥隨訪 結(jié)果 對(duì)便秘的程度、糞便性狀、排空感、腹部不適、腹痛均有效,林三仁 周麗亞等,慢性便秘藥物治療有效性及安全性的系統(tǒng)回顧,文獻(xiàn)搜索: 在Medline和Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)里搜索從1966年到2004年的文獻(xiàn) 選擇標(biāo)準(zhǔn): 隨機(jī)開(kāi)放性研究，安慰劑對(duì)照研究，平行研究或交叉研究；是與安慰劑進(jìn)行比較，還是兩種藥物之間進(jìn)行比較以確定其有