顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

1、第二十二章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性 疾病 intracranial and intraspinal vascular disease,哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 李俊石,人類死亡的三大殺手,癌 癥 cancer 冠 心 病coronary heart disease 腦血管病cerebrovascular disease,第一節(jié) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血spontaneous subarachnoid hemorrhage,指腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下 腔的統(tǒng)稱。 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血-70-80%- 顱內(nèi)動脈瘤、AVM-外科處理。,病 因 pathogeny,1、顱內(nèi)動脈

2、瘤 2、腦（脊髓）血管畸形 3、動脈硬化癥 4、煙霧病(moyamoya病) 5、腫瘤卒中 6、血液病 7、其他：動脈炎，腦炎，抗凝治療后,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、出血癥狀：血壓升高因素劇烈頭痛，惡 心，嘔吐，面色蒼白，全身冷汗 精神癥狀：煩躁，意識障礙 昏迷-腦疝-死亡 2、腦神經(jīng)損害：一側動眼神經(jīng)麻痹 頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤,3、偏癱：20%，累及運動區(qū)，傳導束， 血管痙攣 4、視力視野障礙： SAH 視N鞘 玻璃體膜下片狀出血 5、顱內(nèi)雜音（1%），低熱,診 斷diagnosis,1、頭CT：診斷SAH近100%。 2、頭MRI：意義不大。 MRA-無創(chuàng)，篩選

3、手段。 3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查 明確病因、部位、方向。 4、腰穿：小 心。 誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動脈瘤破裂。 5、CTA: 確定動脈瘤，無創(chuàng)。,治 療therapy,1、一般治療： 臥床休息，鎮(zhèn)靜劑，止血劑 鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。 顱壓高-脫水 2、病因治療,第二節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤 intracranial aneurysm,顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是蛛 網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。 年齡4060歲高峰,病 因 pathogeny,不 清 1、先天因素：動脈壁平滑肌發(fā)育不良 2、后天因素：動脈粥樣硬化，內(nèi)彈力板破 壞,病理pathology ： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。 瘤頸極薄-破口處 光鏡：

4、瘤壁缺乏中層平滑肌，彈性纖 維斷裂或消失，瘤壁內(nèi)有炎細胞 浸潤。 電鏡：瘤壁彈力板消失,位置分類： 1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 頸內(nèi)動脈-后交通 前動脈-前交通 中動脈動脈瘤 2.椎基底動脈系統(tǒng)： 椎動脈動脈瘤 基底動脈動脈瘤 大腦后動脈動脈瘤,大小分類 ：直徑 小 型： 0.5cm 一般型：0.6-1.5cm 大 型： 1.6-2.5cm 巨大型：2.5cm,臨床表現(xiàn)clinic presentation,一、動脈瘤破裂出血： 無癥狀，出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 每次出血1/3病人死亡 SAH 細胞破壞 血管活性物質 血管痙攣（3-15天） 二、局灶性癥狀： 動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，眼瞼下垂，瞳孔散 大，

5、光反射消失，外展位固定。 巨大動脈瘤-部位-不同癥狀,動脈瘤出血后病情判斷和預后 Hunt五級分級法： 一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直 二級 頭痛較重，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻 痹外，無其他神經(jīng)癥狀 三級 輕度意識障礙，躁動不安和腦癥狀 四級 半昏迷、偏癱，早期去腦強直和植物 神經(jīng)障礙 五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài),診 斷diagnosis,1、確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT：首選 腰穿：誘發(fā)動脈瘤破裂 2、MRA：篩選動脈瘤 三維CT：可提供手術決策資料 3、腦血管造影：確診必查手段位置，形 態(tài)，內(nèi)徑，數(shù)目供血及載 瘤動脈情況。,治 療therapy,保守治療，70%病死于再出血。 手術治

6、療 1、手術時機： Hunt 一 、二級病人早期手術 Hunt 三級以上-病情好轉后再手術,2、手術方式： （1）夾閉術 （2）加固術 （3）孤立術 （4）栓塞（介入治療） 3、圍手術期治療： 臥床 鎮(zhèn)靜，緩瀉 抗纖溶，鈣拮抗劑,第三節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形 intracranial and intraspinal arteriovenous malformation,先天性血管發(fā)育異常，包括： 動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM) 占多半 海綿狀血管畸形(cavernous malformations) 毛細血管擴張(telangiectases) 靜

7、脈畸形(venous malformations) 靜脈曲張(varices),顱內(nèi)動靜脈畸形 intracranial arteriovenous malformation,病理pathology： 發(fā)育異常血管團 供血動脈和引流靜脈畸形血管團 畸形血管團內(nèi)可見腦組織 周圍有腦組織萎縮或膠質增生,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、出血 hemorrhage： 腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 30%-65%左右首發(fā)癥狀 2、抽搐 twitch： 21%-67%首發(fā)癥狀 腦缺血 ，膠質增生 3、頭痛 headache：50%病人首發(fā) 4、神經(jīng)功能缺損 5、兒童大腦大靜脈畸形vein o

8、f Galen,診 斷diagnosis,1、頭CT：出血時有意義 增強可見異常增強團塊。 CTA: 篩查 2、頭MRI或MRA： 流空，畸形血管。 3、腦血管造影DSA： 確診必須手段。 供血動脈，引流靜脈范圍、流速、 大小。 4、腦電圖： 術中腦電監(jiān)測,治 療therapy,1、手術切除 2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，不宜手術 3、介入神經(jīng)放射治療 4、三者并用： 栓塞50%以上-切除-X-刀 復查DSA,第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥,煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動脈起 始段狹窄或閉塞 腦底出現(xiàn)異常小血管團 在腦血管造影上形似煙霧而得名,病 因pathogeny,不清 鉤端螺

9、旋體動脈炎 腦動脈硬化 腦動脈炎 放療后 先天性發(fā)育不良 變態(tài)反應性炎癥,病 理pathology,肉眼：腦底動脈環(huán)主干、動脈管腔狹窄或閉塞， 血栓形成。腦底動脈及深穿支代償增生， 交織成網(wǎng)，顱內(nèi)外血管異常溝通，增生異 常血管網(wǎng)管壁菲薄、擴張，和黍粒狀動脈 瘤，易破裂出血。 鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂，曲折，增厚中層平滑 肌明顯變薄。,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、腦缺血cerebral ischemia：TIA發(fā)作， 反復性神經(jīng)功能障礙，多見于兒童、少 年。 2、腦出血cerebral hemorrhage：黍粒樣 動脈瘤破裂，引起SAH, 腦出血，腦室 出血。,診 斷di

10、agnosis,1、腦血管造影： 確診 ICA床突上段狹窄，閉塞；異 常血管網(wǎng) 2、頭CT 梗死、腦萎縮、出血；SAH 3、MRI MRA 異常血管網(wǎng),治 療therapy,無特殊治療 缺血-擴血管 出血-血腫清除；腦室外引流；VP分流 顳肌（顳淺動脈）帖敷術 顳淺大腦中動脈吻合 頸上交感神經(jīng)節(jié)切除 頸動脈周圍交感神經(jīng)剝離術 血量增加,第三節(jié) 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺carotid-cavernous fistula,頸動脈海綿竇段破口 動脈血-海綿竇-臨床癥狀 1.顱內(nèi)雜音 2.突眼 3.眼球搏動 4.眼球運動障礙 3、4、6腦神經(jīng) 5.三叉神經(jīng)第一支 6.眼底征象 水腫、出血 診斷：腦血管造影 治

11、療：介入栓塞治療（首選）,第六節(jié) 腦卒中外科治療,缺血性卒中外科治療 出血性卒中外科治療,一、缺血性卒中的外科治療,腦供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞引起缺血性卒中，占腦卒中的60-70%。 頸內(nèi)動脈或椎動脈都可出現(xiàn)閉塞或狹窄，年齡40歲以上，男多于女 原因：動脈硬化癥 膠原病 炎 癥,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 短暫神經(jīng)功能障礙 2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）： 時間超過24小時至數(shù)天可逆性神經(jīng) 功能障礙。 3、完全性卒中（CS）： 梗死灶，神經(jīng)功能障礙 不能恢復 輕、中、重,診 斷diagnosis,1、腦血管造影：狹窄部

12、位 2、頭CT或MRI 3、頸動脈B超或多普勒超聲檢查 4、腦血流量測定：不對稱腦灌注,治 療therapy,1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術 狹窄50%，24小時內(nèi) 2、介入-支架擴張 3、顱外顱內(nèi)動脈吻合 顳淺動脈-大腦中動脈 枕動脈-小腦后下動脈 枕動脈-大腦后動脈,二、出血性卒中外科治療,1、高血壓動脈硬化晚期病理改變 2、年齡：50歲左右高峰 3、性別：男多于女 4、病理：黍粒狀微動脈瘤破裂，豆紋動脈 最多見 5、部位：基底節(jié)、小腦、皮質下、丘腦、 腦干 6、病理生理：血腫 顱高壓和局部壓迫 相應臨床癥狀體征,臨床表現(xiàn)clinic presentation,取決部位和量,出血卒中分級,級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏 癱。 級：中型，完全昏迷，完全性偏癱；兩瞳 孔等大或僅輕度不等 級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦強 直，雙瞳散大，生命體征明顯紊