腦梗塞護(hù)理查房

1、腦梗塞護(hù)理查房,什么是腦血管??？,腦部血管病變，全身血液循環(huán)紊亂 腦部供血障礙 特點(diǎn)：三高一多（高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、多并發(fā)癥）,主要臨床特征,急性腦功能損害,分類,出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 缺血性（腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗塞、TIA短暫性腦缺血發(fā)作 ）,TIA、腦梗塞、腦出血臨床表現(xiàn)的區(qū)別,TIA：突然起病，維持幾分鐘到幾十分鐘，在24小時(shí)內(nèi)癥狀體征消失，有眩暈、言語不清、對側(cè)偏身身體障礙、同側(cè)單眼失明、對側(cè)偏癱 腦梗塞：頭疼、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐、吞咽困難、口齒不清、肢體麻木或癱瘓、一般無意識障礙 腦出血：頭疼，嘔吐，迅速出現(xiàn)意識障礙、顏面潮紅、呼吸深沉有鼾聲、脈搏緩

2、慢有力、血壓身高、全身大汗、大小便失禁,導(dǎo)致腦梗塞的主要因素,不良飲食習(xí)慣 肥胖 (高血脂) 吸煙酗酒 精神緊張 腦、頸動脈硬化、頸部和椎基底動脈狹窄 年齡（55歲以后更易發(fā)生中風(fēng)）,治療原則,1 及時(shí)應(yīng)用脫水劑 2 消除腦水腫 3 應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑 4 防止再形成新的梗塞 5 加強(qiáng)側(cè)肢循環(huán),護(hù)理觀察要點(diǎn),1 T、P、R、BP、意識、瞳孔的變化、顱內(nèi)高血壓癥狀 2 吞咽反射、語言功能、肢體活動情況及循環(huán)情況 4 出入量是否平衡 5 皮膚完整性 6 防摔倒、防墜床、防燙傷 7 預(yù)防各種并發(fā)癥：如出血、感染,病人一般資料,姓名：閆榮庫 性別：男 住院號：G0008588 職

3、業(yè)：退休職工 住址：印刷廠家屬院,病史介紹,病人主因發(fā)熱3天，最高體溫38.9，于2016年7月23號10時(shí)33分由平車推入病房。 患者無寒戰(zhàn)、燒心、惡心、嘔吐，無胸悶、氣短、心悸，無腹瀉、血膿樣便及陶土樣便，在當(dāng)?shù)乜诜兴幹委煟ň唧w用藥不詳）癥狀較前無緩解，為進(jìn)一步治療來我院，門診以“腹脹待診”收入院 自發(fā)病來，患者食欲可，精神可，夜間睡眠可，大小便無異常，體重?zé)o明顯減輕,既往史,既往于20年前患“高血壓”，最高血壓160/100mmHg，口服藥物治療至今，10余年前患“腦梗死”遺留左側(cè)肢體活動障礙及失語，8年前患“前列腺肥大”，間斷治療至今，否認(rèn)糖尿病史、冠心病史。無結(jié)核、痢疾、傷寒等其他

4、傳染病史，無藥物過敏及其他過敏史，無外傷，手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳,體格檢查,T 37.5 P128次/分 R 20次/分 Bp 110/79mmHg 神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，淤點(diǎn)，皮疹及皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，顏面無水腫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔正大等園，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，申舌居中，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，頸部兩側(cè)對稱無畸形，未見頸靜脈怒張及頸動脈。 雙肺呼吸音粗，可聞及明顯的干濕性羅音 心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，各瓣膜聽診正常,初步診斷,發(fā)熱待診 高血壓2級 極高危組 前列腺肥大 腦梗死后遺癥,診

5、療計(jì)劃,入院后給予內(nèi)科一級護(hù)理，清淡飲食，給與痰熱清清熱解毒，丹參川穹嗪改善循環(huán)，奧美拉唑抑酸，氨溴索利痰治療 行腦CT檢查，患者CT示：腦干，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠多發(fā)腔隙性梗死，老年性腦改變 自理能力評估：患者為重度依賴,護(hù)理診斷,1 焦慮 - 與疾病和環(huán)境改變有關(guān) 2 生活能力缺陷 - 與疾病及后遺癥有關(guān) 3 有跌倒、墜床的危險(xiǎn) - 與病人行動能力受限有關(guān) 4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- 與臥床活動量減少有關(guān) 5 潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、呼吸驟停、出血- 與疾病的發(fā)展危險(xiǎn)性有關(guān),焦慮 與疾病和環(huán)境改變有關(guān),1 主動向病人及家屬介紹病房環(huán)境，床位醫(yī)生，負(fù)責(zé)護(hù)士，清除對環(huán)節(jié)陌生造成緊張感

6、 2 建立良好護(hù)患關(guān)系，了解病人需要，關(guān)心和安慰病人，設(shè)法為其解決實(shí)際需要 3 耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心理積極配合治療 4 及時(shí)將化驗(yàn)及檢查結(jié)果向病人及家屬反饋 5 多與患者及家屬溝通，達(dá)成互相配合 6 保持病房安靜、整潔、安全,生活自理能力缺陷 于疾病及后遺癥有關(guān),1 協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助 2 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿去的地方，以方便病人隨時(shí)取用 3 經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病人所需 4 協(xié)助病人完成生活自理 5 臥床休息,有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn) 與病人行動能力受限有關(guān),1 正確評估病人的危險(xiǎn)因素，向病人和家屬宣教跌倒墜床知識 2 床上使用便器，鼓勵病人尋求幫助

7、3 將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方 4 加床攔，防止病人墜床，保持病房及周圍環(huán)境光線充足，寬敞沒有障礙物以防跌倒 5 經(jīng)常巡視病房，給予關(guān)心和幫助 6病人離床活動穿防滑鞋，有人陪伴，給予攙扶，保持地面干燥,皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與臥床活動量減少有關(guān),1 每2小時(shí)翻身叩背，建立翻身卡，對皮膚情況進(jìn)行連續(xù)評估 2 置氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓 3 保持床單位清潔，干燥，平整，無渣屑。多汗時(shí)及時(shí)擦洗更換床單位 4 合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力,潛在并發(fā)癥-腦水腫,1 密切觀察生命體征，神志瞳孔及尿量變化 2 安置舒適體位，保持病房安靜舒適 3 根據(jù)醫(yī)囑正確使用脫水劑，并觀察

8、藥物療效和副作用 4 如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（顱高壓征象：頭痛，嘔吐，視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三大主征。高壓達(dá)180mmHg） 5 如果出現(xiàn)嘔吐及時(shí)將頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢,潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂 與應(yīng)用利尿劑有關(guān),1 準(zhǔn)確記錄出入量 2 密切觀察生命體征和病情變化 3 定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，生化指標(biāo) 4 根據(jù)病情給與不同的補(bǔ)液次序，速度 5 臥床休息 6 鼓勵進(jìn)食高熱量，高維生素，高蛋白質(zhì)飲食,潛在并發(fā)癥-呼吸驟停 與感染和無力咳痰有關(guān),1 密切監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸的節(jié)律，頻率，幅度和改變 2 觀察意識，瞳孔的變化，血氧飽和度 3 監(jiān)測動脈血?dú)夥治?4 備好急救藥品，做好搶救準(zhǔn)備 5 保持呼吸通暢,潛在并發(fā)癥-出血 與患者應(yīng)用抗凝劑有關(guān),1 密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血 2 密切觀察患者大小便情況，注意有無消化道出血，膀胱出血 3 觀察有無惡心，嘔吐，頭疼等顱內(nèi)出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生 4 告知患者及家屬藥物的副作用，需要觀察和注意要點(diǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決,健康教育,1 心理護(hù)理 a多于病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視。b向病人解釋所患疾病的性質(zhì)，預(yù)后治療方案及目的消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心