腦干的解剖和定位診斷

1、腦干的解剖與定位診斷,姜喜鋒,如果在一個(gè)重要的蛛網(wǎng)膜下腔通路上發(fā)生阻塞，如橋池或基地池阻塞，就可以引起交通性內(nèi)腦積水。若阻塞位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或累及四腦室出口處，稱為阻塞性或非交通性腦積水,每側(cè)小腦中腳的纖維，均為對(duì)側(cè)橋腦和神經(jīng)元的軸突。引起大腦隨意運(yùn)動(dòng)的所有大腦皮質(zhì)放電，均經(jīng)橋核同時(shí)傳導(dǎo)到小腦皮質(zhì)。小腦皮質(zhì)由此引發(fā)的興奮立即至齒狀核，然后經(jīng)過(guò)小腦上腳到丘腦后返回大腦皮質(zhì)，用來(lái)調(diào)節(jié)精細(xì)的隨意運(yùn)動(dòng)。,Wernicke綜合癥是維生素B1缺乏和乙醇中毒的嚴(yán)重后果，此病的特殊體征是眼肌麻痹，眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)。多累及乳頭體、下丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等對(duì)稱性結(jié)構(gòu)。乳頭體損傷產(chǎn)生Korsakoff綜合癥(多神經(jīng)

2、炎性精神病)，其特點(diǎn)是記憶力明顯減退。不能獲得新知識(shí)，以及健談癥。這些常是不可逆的。,下丘為聽(tīng)覺(jué)通路，為外側(cè)膝狀體許多神經(jīng)纖維的中繼站，這些聽(tīng)覺(jué)纖維經(jīng)下丘臂到內(nèi)側(cè)膝狀體，然后至外側(cè)裂的聶橫回聽(tīng)皮質(zhì)。上丘神經(jīng)核接受視束、枕葉皮質(zhì)、脊髓和下丘的纖維至頂蓋脊髓束、頂蓋核束、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上丘和下丘相互聯(lián)系，參與趨向聲音的轉(zhuǎn)眼、轉(zhuǎn)頭反射。通過(guò)外側(cè)膝狀體進(jìn)入上丘的視網(wǎng)膜纖維還參與避光反射；對(duì)突然的視覺(jué)刺激，立刻引起閉眼、轉(zhuǎn)頭、抬臂保護(hù)等反射,一、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)喪失 二、立體感覺(jué)喪失 三、皮膚上的兩點(diǎn)辨別覺(jué)消失 四、振動(dòng)覺(jué)喪失 五、Romberg征陽(yáng)性,脊髓丘腦前束： 傳導(dǎo)觸覺(jué)和從皮膚感受器傳入的不能特別區(qū)

3、分的壓覺(jué)。來(lái)自毛袖和觸覺(jué)小體的第一級(jí)神經(jīng)元的中央支在后索內(nèi)向上向下行走，在多個(gè)脊髓階段與后角神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系，這些神經(jīng)細(xì)胞組成第二級(jí)神經(jīng)元，發(fā)出的纖維形成脊髓丘腦前束，經(jīng)過(guò)前聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)，上升與脊髓丘腦側(cè)束、內(nèi)側(cè)丘系一起到達(dá)丘腦的腹后外側(cè)核交換神經(jīng)元通過(guò)丘腦皮質(zhì)束到達(dá)中央后回。,脊髓丘腦側(cè)束： 傳送痛覺(jué)與溫度覺(jué)。來(lái)自皮膚游離神經(jīng)末梢第一級(jí)神經(jīng)元中央支經(jīng)后跟的外側(cè)部進(jìn)入脊髓，向上一到兩個(gè)階段與膠狀質(zhì)發(fā)生突觸聯(lián)系，發(fā)出纖維形成脊髓丘腦前束，經(jīng)前聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)，向上達(dá)丘腦，來(lái)自腿的纖維在最外側(cè)，經(jīng)部來(lái)的纖維在最內(nèi)側(cè)。,因此我們不難理解，髓內(nèi)病變感覺(jué)障礙由上肢到下肢，而髓外病變側(cè)由下肢到上肢。所有

4、感覺(jué)的第三級(jí)神經(jīng)元均通過(guò)內(nèi)囊后肢錐體束的后方連接丘腦與大腦皮質(zhì)，到達(dá)中央后回的軀體感覺(jué)區(qū)。因而交叉性感覺(jué)障礙，定位在延髓和橋腦，而偏側(cè)感覺(jué)障礙則定位在三叉神經(jīng)棘束和棘束核以上。,來(lái)自中央前回大椎體細(xì)胞的軸突組成的纖維通過(guò)腦白質(zhì)的放射冠，走向內(nèi)囊后肢，按照頭在后腳在前的順序通過(guò)內(nèi)囊，進(jìn)入中腦大腦腳的中部，經(jīng)過(guò)兩側(cè)橋腦的的基底部下行，在延髓前部中線的兩側(cè)形成拉長(zhǎng)倒置的錐體,形成皮質(zhì)核束的纖維在中腦平面從錐體束上部分出，稍向背側(cè)走行終止于相應(yīng)的神經(jīng)核。,在延髓下端，每側(cè)錐體束80%-85%的纖維交叉到對(duì)側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，其余纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，這些纖維在其階段平面通過(guò)脊髓前聯(lián)合交叉,在

5、頸段和胸段，有些皮質(zhì)脊髓前束纖維可能與同側(cè)前角細(xì)胞相連接，所以頸段和軀干的肌肉接受雙側(cè)皮質(zhì)的神經(jīng)支配。皮質(zhì)脊髓側(cè)束的纖維在下行的過(guò)程中不斷分出，支配脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。 錐體束只有在延髓椎體部不與其它纖維混合，所以損傷延髓椎體部以外區(qū)域的錐體束常常也累及錐體外系纖維，故引起的癱瘓常為?癱瘓。,對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷，你們可能經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到一句話，那就是，偏側(cè)體征定半球，顱神經(jīng)病變定平面。例如右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，則定位于?。右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，左側(cè)的面神經(jīng)及展神經(jīng)麻痹，則定位于?。交叉性感覺(jué)障礙則定位于?。,皮質(zhì)下病損（腫瘤、梗塞、血腫） 引起對(duì)側(cè)手、上肢或腳、下肢輕癱，精細(xì)和技巧的隨

6、意運(yùn)動(dòng)最常受累，由于幾乎所有的錐體外系纖維都受到保護(hù)，是輕癱，而不是癱。由于病變位于皮質(zhì)，常伴有局灶性癲癇發(fā)作（Jacksonian癲癇）,內(nèi)囊病損 內(nèi)囊錐體束和錐體外系纖維、皮質(zhì)核束相互靠近，所以導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性偏癱、對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱。,因?yàn)橹挥兄涑~部以外的面肌的面神經(jīng)核與舌下神經(jīng)核受單側(cè)皮質(zhì)核束的支配。由于中樞的病損對(duì)周圍神經(jīng)原是一個(gè)休克樣的影響，首先是弛緩性癱，幾小時(shí)或幾天后，癱瘓變?yōu)榀d攣性。,大腦腳病損 這里的病灶常常導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性偏癱，可伴有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損Weber綜合癥 眼瞼下垂，動(dòng)眼神經(jīng)所支配的提上瞼肌癱瘓不能對(duì)抗面神經(jīng)支配的眼輪匝肌的收縮；那么在周圍性面癱時(shí)，為什么會(huì)眼

7、裂變大？,眼球固定，瞳孔朝向外下方，由于不能對(duì)抗由展神經(jīng)所支配的外直肌，以及滑車神經(jīng)所支配的上斜肌的作用瞳孔散大、對(duì)光反射消失；以及由錐體束受損所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱,腦橋病損 在腦橋，錐體束被小腦中腳的纖維所分隔，并不是所有的纖維都受損，因而常常導(dǎo)致一側(cè)的輕癱，如果大的病灶造成雙側(cè)腦橋內(nèi)的錐體束受損，則直接導(dǎo)致閉鎖綜合癥 閉鎖綜合癥: 患者四肢及面部癱瘓，意識(shí)清楚，不能張口說(shuō)話及吞咽僅保留睜閉眼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)（保留了什么功能？）,椎體病損 在延髓，錐體外系纖維位于延髓的偏背側(cè)，也就是說(shuō)，錐體束只有在延髓椎體部不與錐體外系的纖維相混合，因而椎體受損僅導(dǎo)致對(duì)側(cè)的？輕偏癱,頸髓受損 由于錐體束

8、已經(jīng)交叉，并且錐體束纖維與錐體外系纖維混雜在一起，因而造成？偏癱，常見(jiàn)肌萎縮性側(cè)索硬化 胸髓受損： 癥狀同頸髓受損，雙側(cè)病損引起截癱,交叉性偏癱綜合癥,病灶同側(cè)的下肢以及對(duì)側(cè)的上肢癱瘓,錐體束受損的一般性體征 1.肌力減低伴精細(xì)運(yùn)動(dòng)喪失 2.肌張力增高（除外延髓部受損） 3.本體感覺(jué)反射過(guò)大，有或無(wú)陣攣 4.外感受性反射減退或消失，包括：腹壁反射、提睪反射、跖反射 5.病理反射出現(xiàn) 6.無(wú)退行性肌萎縮,大腦腳病損 這里的病灶常常導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性偏癱，可伴有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損Weber綜合癥 眼瞼下垂，動(dòng)眼神經(jīng)所支配的提上瞼肌癱瘓不能對(duì)抗面神經(jīng)支配的眼輪匝肌的收縮,眼球固定，瞳孔朝向外下方，由于不能

9、對(duì)抗由展神經(jīng)所支配的外直肌，以及滑車神經(jīng)所支配的上斜肌的作用瞳孔散大、對(duì)光反射消失；以及由錐體束受損所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱,腦橋腹外側(cè)綜合癥（M illard綜合癥）：,表現(xiàn)為同側(cè)的外展神經(jīng)及面神經(jīng)周圍性癱瘓，同側(cè)眼球不能外展，同側(cè)額紋變淺，眼裂變大，皺眉、鼓腮、閉眼不能，鼻唇溝變淺，口角歪向?qū)?cè)，以及由錐體束受損所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱。,延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg綜合癥）：,起初認(rèn)為是小腦后下動(dòng)脈閉塞的結(jié)果，現(xiàn)在證實(shí)有75是由于一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞的結(jié)果，而小腦后下動(dòng)脈閉塞只占10主要表現(xiàn)為突發(fā)的眩暈，惡心、嘔吐、眼震，這是由于損傷了前庭外側(cè)核、內(nèi)側(cè)縱束以及小腦下腳同側(cè)面部感覺(jué)

10、及對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)喪失，損傷了同側(cè)的三叉神經(jīng)棘束核三叉神經(jīng)棘束以及對(duì)側(cè)的脊髓丘腦束,吞咽困難、聲嘶、軟腭提升不能和咽反射消失，損傷了舌咽迷走神經(jīng)同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，損傷了繩狀體同側(cè)Horner綜合癥（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷）交感神經(jīng)下行纖維受損。,延髓內(nèi)側(cè)綜合癥（Dejerine）,常由于椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈中央支阻塞所致，伸舌偏向病灶側(cè)，損傷了同側(cè)舌下神經(jīng)周圍支損傷錐體束導(dǎo)致對(duì)側(cè)弛緩性癱瘓損傷后索導(dǎo)致振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)減退損傷內(nèi)側(cè)縱束導(dǎo)致眼震,腦橋背蓋下部綜合癥,基底動(dòng)脈短周支與長(zhǎng)周支閉塞損傷面神經(jīng)球?qū)е峦瑐?cè)外展神經(jīng)與面神經(jīng)核性癱瘓損傷內(nèi)側(cè)縱束導(dǎo)致眼球震顫損傷小腦中腳導(dǎo)致同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)、協(xié)同不能損傷

11、脊髓丘腦側(cè)束導(dǎo)致對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失損傷內(nèi)側(cè)丘系導(dǎo)致對(duì)側(cè)深感覺(jué)減退,腦橋背蓋上部綜合癥,基底動(dòng)脈長(zhǎng)周支閉塞三叉神經(jīng)纖維受損導(dǎo)致同側(cè)面部感覺(jué)喪失三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核受損導(dǎo)致同側(cè)咀嚼肌癱瘓小腦上腳受損導(dǎo)致偏身共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫輪替運(yùn)動(dòng)不能內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦側(cè)束受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)除面部以外深淺感覺(jué)均喪失,腦橋中部基底綜合癥,基底動(dòng)脈旁中央支和短周支閉塞三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支周圍支受損導(dǎo)致同側(cè)咀嚼肌弛緩性癱瘓三叉神經(jīng)棘束受損導(dǎo)致同側(cè)面部感覺(jué)減退及痛溫覺(jué)喪失損傷小腦中腳纖維導(dǎo)致同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)及協(xié)同不能損傷錐體束導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性癱瘓,基底動(dòng)脈腳間支或大腦后動(dòng)脈阻塞中腦內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)受損導(dǎo)致同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大內(nèi)側(cè)丘系受損導(dǎo)致

12、對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙紅核受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)過(guò)度如：舞蹈、手足徐動(dòng)損傷黑質(zhì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)強(qiáng)直,紅核綜合癥（Benedikt綜合癥）,椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合癥 基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，其分支供應(yīng)中腦、 丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。所以可以出現(xiàn)以中腦損害為主的一組臨床綜合征。眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分或完全麻痹，因而可以看到各式各樣的瞳孔，還有上丘受累導(dǎo)致的眼球上視不能,意識(shí)障礙：一過(guò)性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作，中腦或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，枕葉受累嚴(yán)重記憶障礙，顳葉內(nèi)側(cè)受累。 有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，但有瞳

13、孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙應(yīng)想到該綜合癥。如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持，CT及MRI見(jiàn)中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。,典型腦梗塞的治療： 1. 急性期（1個(gè)月） （1）第一階段（發(fā)病2448h內(nèi)） 在36h內(nèi)符合條件者，可用尿激 酶、tPA等溶栓。 不適于溶栓治療者，可酌情降纖 （克栓酶、降纖酶）抗凝（低分子 肝素）抗血小板制劑等。, 還可酌情選用影響血壓及血容量少、作 用緩和的改善血循環(huán)的治療（如丹參、 川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離 子拮抗劑、低分子右旋糖酐。 改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑， 如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽 堿、甘露醇。,抗腦水腫降低顱內(nèi)

14、壓，重癥者宜用甘露 醇、速尿、甘油果糖、伴有腦疝 危象者須手術(shù)減壓。 加強(qiáng)護(hù)理，防治合并癥。 在最初的1224h內(nèi)不宜用葡萄糖水， 可用鹽水或林格氏液。,（2）第二階段（314天） 基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓等措施的延續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復(fù)治療。,（3）第三階段（1530天） 以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無(wú)顱內(nèi)高壓可停用脫水劑?？勺们榧佑弥兴?、針灸治療。 2. 恢復(fù)期（26個(gè)月） 繼續(xù)或調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、語(yǔ)言、肢體等功能的康復(fù)。 3. 后遺癥期（6個(gè)月以后）,腦梗塞高血壓的

15、處理 （1）當(dāng)收縮壓185-220mmHg和/或舒張壓 105-120mmHg時(shí)，或平均動(dòng)脈壓130mmHg 可密切觀察，不降壓治療 除非有高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性 腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要 緊急處理時(shí)。,（2）當(dāng)收縮壓220mmHg和/或舒張壓 120mmHg時(shí)，建議謹(jǐn)慎使用降壓藥。 拉貝洛爾1020mg/iv，12min 尼莫通3060mg/次，靜滴 下降1015%為目標(biāo)。,（3）當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油1020mg，硝普鈉50mg/次，靜滴。 ）。,血壓下降的目標(biāo)： （1）有HBP病史者： BP控制在180/100mmHg左右。 （2

16、）無(wú)HBP病史者： BP控制在160180/90100mmHg左右。,腦卒中降壓治療的注意點(diǎn),降壓宜緩慢進(jìn)行：頭24h使平均血壓降低約10%-20%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果 降壓要個(gè)體化：由于基礎(chǔ)血壓與合并癥的不同，要根據(jù)情況選用降壓藥和控制降壓幅度，如合并糖尿病或心衰，選用利尿劑或ACEI類降壓藥。伴有房顫者可選阻滯劑。,3. 維持降壓效果的平穩(wěn)：使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免波動(dòng)，盡量使用長(zhǎng)效降壓藥 4. 注意靶器官的保護(hù)：重點(diǎn)是心、腦、腎等器官,在腦卒中的急性期，尤其是腦出血患者，低血壓很少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，必須及時(shí)糾正，可選用小劑量的多巴胺或參麥注射液，可將血壓逐

17、步升高20mmHg，保證腦的灌流，血壓不穩(wěn)，變化較大，可選用調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的藥物。,腦梗塞的抗凝治療 1. 不提倡應(yīng)用于發(fā)病6h內(nèi)的顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞或大片梗塞的CT顯示低密度灶的重癥病人 2. 主要應(yīng)用于短暫性腦缺血發(fā)作和不完全性缺血性腦卒中患者。 3.給予長(zhǎng)期臥床、無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。,腦梗死的抗血小板治療 非腦出血而且不進(jìn)行溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早使用阿斯匹林。 推薦劑量為：100325mg/d,腦梗塞的降纖治療 對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纖可改善患者的預(yù)后。,腦梗塞血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

18、： 大多數(shù)認(rèn)為在早期急劇的擴(kuò)張血管是弊大于利，盡量不用 腦梗塞的血液稀釋療法： 改善血粘度，改善血流，近年有報(bào)道在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人中使用，可以減少缺血的并發(fā)癥。,脫水藥的應(yīng)用時(shí)機(jī) （1）腦梗塞水腫：6h電鏡下可見(jiàn)、12h光鏡下可見(jiàn)、24h較明顯，3-5天達(dá)高峰，所以發(fā)病24h后開(kāi)始應(yīng)用脫水藥 （2）高血壓腦出血腦水腫：6-7h出現(xiàn)、12h加重期、24h更為顯著。72h周圍組織發(fā)生改變，所以應(yīng)盡早應(yīng)用，爭(zhēng)取在6-12內(nèi)應(yīng)用 （3）蛛網(wǎng)膜下腔出血顱壓增高快，應(yīng)盡早應(yīng)用。,脫水藥的應(yīng)用療程 （1）腦梗塞：發(fā)病后1-7天有腦水腫，3-4天達(dá)高峰，療程僅需3-5天，極少超過(guò)7天。 （2）腦出血：量小

19、，僅需幾天；量大，10-14天，甚至3周或更長(zhǎng) 如有條件則可應(yīng)用影像學(xué)檢測(cè)或直接顱壓的檢測(cè)來(lái)決定療程,脫水與補(bǔ)液 對(duì)存在明顯腦水腫、顱高壓的患者（1）前1-2天：24h入水量出水量500-1000ml （2）3-4天：維持平衡狀態(tài)24h總?cè)胨?24h總尿量+500ml 僅需輕度脫水的患者：同（2）,腦卒中呼吸機(jī)的應(yīng)用 腦卒中可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，但是腦卒中所導(dǎo)致的的呼吸衰竭并非都是中樞性的、不可逆的，不少患者可因原有或繼發(fā)的肺部疾病導(dǎo)致呼吸衰竭，從而加重腦損害；即使是呼吸中樞受損，也不是完全不可逆的，因而適時(shí)、合理的應(yīng)用呼吸機(jī)治療，可以提高急性腦血管病的搶救成功率、降低死亡率。,我們常用的通氣方式的選擇 AC模式：完全由呼吸機(jī)控制患者的呼吸頻率和潮氣量，應(yīng)用于無(wú)自主呼吸的患者 SIM