保護(hù)性肺通氣策略j

1、肺保護(hù)性通氣策略在圍術(shù)期應(yīng)用,呼吸機(jī)所致肺損傷的種類,機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷,肺容積傷：主要與過大的吸氣末肺容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉有關(guān)。 氣壓性損傷：因肺內(nèi)壓升高引起的肺組織損傷。肺泡和周圍血管間隙顎壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂。 肺萎陷傷：因肺泡膨脹不全或萎陷導(dǎo)致的肺損傷。肺損傷病人呼氣末容積過低時(shí)，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時(shí)，由于病變的不均一性，在局部的擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強(qiáng)的剪切力也可引起嚴(yán)重的肺損傷。 生物性損傷：因炎性介質(zhì)的產(chǎn)生并釋放到肺泡或體循環(huán)，引起肺或其它器官的損傷。,1974年，Webb和Tierney進(jìn)行大鼠

2、實(shí)驗(yàn)，將大鼠分別以14、30、45cmH2O的氣道壓進(jìn)行正壓通氣。 結(jié)果：以14cmH2O壓力持續(xù)通氣1h后，沒有異常出現(xiàn)；30cmH2O通氣1h之后，肺間質(zhì)出現(xiàn)中度水腫；45cmH2O通氣1335min即出現(xiàn)肺泡腔內(nèi)水增多。 結(jié)論：機(jī)械通氣本身可以導(dǎo)致肺損傷和肺水腫，并與氣道壓相關(guān)。壓力越高，肺損傷越易發(fā)生，肺水腫也越明顯。,Dreyfuss,et al. High inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory

3、pressure. Am. Res. Repir. Dis. 1988.137:1159,目的：研究肺容量與氣道壓對(duì)肺損傷的作用 方法：保持PIP為45cmH2O時(shí)，給未開胸大鼠以大VT或小VT行機(jī)械通氣。小VT通氣時(shí)通過限制胸壁活動(dòng)來達(dá)到高PIP。 結(jié)果：大VT組發(fā)生通透性肺水腫及超微結(jié)構(gòu)的變化，小VT組未出現(xiàn)上述變化。,Dreyfuss對(duì)另一組大鼠通過鐵肺行負(fù)壓通氣，結(jié)果在大VT通氣時(shí)肺水腫還是產(chǎn)生了。 認(rèn)為：VT增加是機(jī)械通氣引起肺水腫的主要原因；VILI主要是容量傷(volutrauma)，與潮氣量有密切關(guān)系。大Vt可使肺泡過度牽張直接損傷肺泡壁、肺表面活性物質(zhì)的活性及肺血管基底膜，導(dǎo)

4、致肺泡斷裂和微血管通透性增加。,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置的變遷,VT 1215ml/kg 10ml/kg 6ml/kg,氣道壓 3035 cmH2O 30 cmH2O 20 cmH2O,PEEP 05 cmH2O 10 cmH2O 15 cmH2O,目前對(duì)健康肺的通氣參數(shù)設(shè)置仍無專家共識(shí),保護(hù)性肺通氣策略的三個(gè)里程碑,第一個(gè)里程碑：PEEP的應(yīng)用 第二個(gè)里程碑：低潮氣量，高PEEP,可允許性高碳酸血癥 第三個(gè)里程碑：肺開放復(fù)張策略,PEEP的應(yīng)用,PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換功能作用，而且還是重要的保護(hù)性肺通氣技術(shù) PEEP可保持肺在呼氣末的開放，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴(kuò)張，從而避免損傷

5、的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮，極大地減少因剪切力造成的肺損傷。,無固定數(shù)值：在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)氧和狀態(tài)、氣道阻力、血流動(dòng)力學(xué)等多個(gè)指標(biāo)對(duì)PEEP進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般從低水平開始，逐漸上調(diào)待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。 最佳PEEP：一般在FiO260%的條件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。,PEEP的設(shè)置,低潮氣量,以往呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置為大于810ml/kg,肺保護(hù)性通氣將潮氣量設(shè)為48ml/kg,或盡量使平臺(tái)壓不超過3035cmH2O。,在對(duì)潮氣量和平臺(tái)壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平。 一般認(rèn)為血PH不低于7.2和PaC

6、O2在6070mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時(shí)通過增加呼吸頻率來降低PaCO2。 腦水腫、肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重心律失常、腦血管意外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。,允許高碳酸血癥,利：肺容量增加，肺順應(yīng)性、通氣血流比值改善，血氧上升 弊：高氣道壓損傷，高容積損傷，維持時(shí)間短暫,肺開放/復(fù)張策略的利與弊,肺開放/復(fù)張策略的注意事項(xiàng),單純PEEP不能使肺復(fù)張，但能保持肺的復(fù)張。 肺開放復(fù)張策略的實(shí)施最好在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。 有可能多次重復(fù)實(shí)施。 壓力控制模式比容量控制模式更好。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。,ICU外的肺保護(hù)性通氣,2000年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，低VT通氣可以提高接受機(jī)械通氣的ARDS患

7、者的存活率。該研究結(jié)果是此領(lǐng)域的一個(gè)重要里程碑，即將低VT通氣作為ARDS患者機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 除外低VT通氣策略，實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)了另外一項(xiàng)保護(hù)性通氣策略，即維持肺容量。,肺保護(hù)性通氣策略對(duì)ALI/ARDS是有益的；對(duì)健康肺可減輕炎性反應(yīng)，但不能預(yù)防。在臨床上對(duì)健康肺是否有必要應(yīng)用保護(hù)性通氣策略？ 臨床情況比較復(fù)雜，研究結(jié)果各異，尤其是手術(shù)患者，存在許多可引起肺損傷的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)注意二次或多重打擊導(dǎo)致的急性肺損傷。 Sundar的研究結(jié)果說明，低Vt通氣對(duì)于已存在ALI危險(xiǎn)因素者可能是有益的，病情越重，應(yīng)用價(jià)值越大。,Wrigge H. Anesthesiology 2

8、011; 114:1011,討論： 高PEEP肺炎性反應(yīng)增加，可能與平均氣道壓升高有關(guān) 大Vt+低PEEP炎性反應(yīng)減輕可能與減少肺不張有關(guān)。 肺損傷的通氣策略不一定適用于正常肺。 在患者全身麻醉手術(shù)中，聯(lián)合使用肺復(fù)張和低VT通氣策略可以使患者受益；單獨(dú)使用低VT通氣策略反而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，從而降低患者的肺順應(yīng)性并影響肺氧合作用。正常肺在MV時(shí)需要保護(hù)，但保護(hù)性通氣策略是否適用，仍有待于多中心、大樣本的臨床研究。,機(jī)械通氣策略,損傷肺(ALI/ARDS)：選壓力控制的通氣模式，將PIP限制在30cmH2O以下；選用小VT(6ml/kg)+PEEP；根據(jù)肺順應(yīng)性和氧合選擇最佳PEEP，

9、保持肺開放；始終在“高-低位反折點(diǎn)”之間進(jìn)行通氣，即FRC最大、順應(yīng)性最佳。 健康肺(術(shù)中和術(shù)后)：對(duì)于健康肺可選擇壓力或容量控制通氣模式，但多選用容量控制型模式。設(shè)置VT810ml/kg，呼吸頻率為8-12bpm，PEEP5cmH2O,I：E為1:1.5-2。 肺損傷危險(xiǎn)因素：感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、大量輸血等，以及單肺通氣時(shí)，選擇肺保護(hù)性通氣策略和人工膨肺是有益的。,腹部手術(shù)患者的肺保護(hù)性通氣策略,研究結(jié)論顯示低VT策略是有益的。 但是第VT通氣策略、PEEP和肺復(fù)張聯(lián)合使用時(shí)才證明對(duì)患者有益，而不是單一策略。 人群因素的不均衡性可能對(duì)研究結(jié)果造成了影響。,先前圍術(shù)期干預(yù)措施,第一

10、，保護(hù)性通氣治療策略即低VT通氣和肺復(fù)張聯(lián)合使用花費(fèi)較少，可顯著降低患者術(shù)后死亡率，同時(shí)無不良反應(yīng)。 第二，已知研究結(jié)果顯示保護(hù)性肺通氣策略可以使ARDS的危重病患者受益，但是對(duì)肺部正常手術(shù)患者的影響值得懷疑。,最新進(jìn)展,研究者認(rèn)為如何進(jìn)行術(shù)中通氣是一個(gè)重要問題，需從基礎(chǔ)理論、證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)等方面均衡考慮。 但是，目前最理想的術(shù)中通氣策略尚屬未知。 需根據(jù)不同患者人群采取相應(yīng)的通氣策略。,臨床思考與推薦,因ALI與肺容量、平臺(tái)壓和肺不張有關(guān)，即要考慮到大Vt對(duì)肺泡的過度牽張，又要預(yù)防小Vt引起的肺不張。 對(duì)于短小手術(shù)或肌無力者，Vt為10ml/kg也未必引起肺泡過度膨脹，而Vt太小無PEEP反可引起肺不張。 平臺(tái)壓1520cmH2O者，可選擇Vt為6ml/kg+PEEP。,正常肺/沒有ALI 危險(xiǎn)因素,異常肺和/或有ALI危險(xiǎn)因素,Vt 10ml/kg 平臺(tái)壓1520cmH2O PEE