關(guān)節(jié)腔及軟組織穿刺術(shù)

1、關(guān)節(jié)腔及軟組織穿刺術(shù),邵陽(yáng)市中心醫(yī)院 陳曉明,內(nèi)容提要,關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) 適應(yīng)證和禁忌證 穿刺部位選擇 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉,關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) -適應(yīng)證,急性發(fā)病的關(guān)節(jié)腫痛或伴紅熱(尤其單關(guān)節(jié)),懷疑感染或創(chuàng)傷 未確診的關(guān)節(jié)腫痛伴積液 己確診,但個(gè)別關(guān)節(jié)積液持久不愈,影響功能 關(guān)節(jié)鏡下的診斷治療,關(guān)節(jié)造影檢查,關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) -禁忌證,局部皮膚破潰、嚴(yán)重皮疹或感染 凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙,如血友病等,關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) -部位選擇,應(yīng)避開(kāi)血管、神經(jīng)、肌腱和皮損等 易于進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位 活動(dòng)并觸摸關(guān)節(jié)間隙來(lái)證實(shí),膝關(guān)節(jié)穿刺,仰臥位 伸直位,從髕骨上極外上方或內(nèi)上方,斜向髕股關(guān)節(jié)中心進(jìn)針

2、微屈位,從髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿刺 如滑液量多,可在突出的髕上囊穿刺 關(guān)節(jié)融合或有明顯骨贅 坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲 以髕骨內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端邊緣為進(jìn)針點(diǎn),針頭微向上朝向關(guān)節(jié)腔 1英尺的1820號(hào)針頭,肘關(guān)節(jié)穿刺,屈肘 90 肘外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)(被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂確立)垂直進(jìn)針,橈骨頭,外上髁,肘關(guān)節(jié)穿刺,后側(cè)肱尺關(guān)節(jié)(屈伸肘關(guān)節(jié)確立)垂直進(jìn)針,鷹嘴,外上髁,鷹嘴窩,肩關(guān)節(jié)穿刺,坐位,關(guān)節(jié)外旋位 常用前側(cè)入路: 在喙突外下約1.5cm處向外側(cè)斜約30 外側(cè)入路:肩峰與肩胛崗交界處側(cè)向內(nèi) 1 英尺20到22號(hào)針頭,掌指或近端指間關(guān)節(jié)穿刺,牽拉使關(guān)節(jié)線拉開(kāi),關(guān)節(jié)伸直或屈約45 關(guān)節(jié)的背外側(cè)進(jìn)針,插到伸肌腱下方即

3、可,不追求正好插到兩關(guān)節(jié)面間 掌指關(guān)節(jié)在握拳時(shí)掌 骨頭最高點(diǎn)遠(yuǎn)端1cm處,掌指或近端指間關(guān)節(jié)穿刺, 到5/8英寸的24到26號(hào)的針頭,跖趾或近端趾間關(guān)節(jié)穿刺,與手指相似,多數(shù)醫(yī)生喜歡選靠伸肌腱外側(cè)和背側(cè)一點(diǎn)的部位為穿刺點(diǎn) 穿刺時(shí)稍牽拉足趾,髖關(guān)節(jié)穿刺,仰臥位,下肢伸直, 有兩條路徑 前入路 外旋位 自髂前上棘下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)2-3cm為穿刺點(diǎn) 與皮膚成60角, 向后內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針,髖關(guān)節(jié)穿刺,外側(cè)入路(常用) 內(nèi)旋位,雙膝分開(kāi),兩足拇趾相挨 自大轉(zhuǎn)子前方向內(nèi)上方,指向腹股溝韌帶中點(diǎn)偏下一點(diǎn),沿股骨頸進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 3 英寸的20號(hào)脊柱針,踝關(guān)節(jié)穿刺,仰臥位,足與小腿呈90 前側(cè)入路: 脛

4、骨前肌內(nèi)側(cè),內(nèi)踝外側(cè)進(jìn)針,朝后的方向穿刺 外側(cè)入路:在外踝與趾長(zhǎng)伸 腱間刺入 1 英尺的 2022號(hào)針頭,距下關(guān)節(jié)穿刺,選外踝尖的正下方為穿刺點(diǎn) 垂直進(jìn)針 1 英尺的2022號(hào)針頭,腕關(guān)節(jié)穿刺,關(guān)節(jié)中性位,2條途徑 常用背側(cè)入路: 橈骨、月?tīng)罟呛椭蹱罟切纬傻摹癟”型小窩處,以朝向頭側(cè)成60刺入關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)穿刺,橈側(cè)入路: 腕背部的橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè)向尺側(cè)刺入 5/8到1英寸的24到26號(hào)針頭,第一腕掌關(guān)節(jié),避免損傷橈動(dòng)脈 拇指屈曲朝向小指,從鼻煙窩遠(yuǎn)端邊緣的第一掌骨基底部,朝向第四掌骨近端進(jìn)針 5/8到1英寸的22到26號(hào)針頭,顳頜關(guān)節(jié)穿刺,張口,以顴弓下和耳屏前12cm的凹陷處為進(jìn)針點(diǎn) 做張口和閉

5、口動(dòng)作時(shí)更易觸及 垂直進(jìn)入皮膚,輕度向后上穿刺 到1英寸的22號(hào)針頭,胸鎖關(guān)節(jié)穿刺,關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注意點(diǎn),操作前關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)全方位運(yùn)動(dòng) 患者放松 按選定點(diǎn)進(jìn)針 手指不接觸進(jìn)針點(diǎn)皮膚及針點(diǎn) 手指使皮膚稍繃緊 進(jìn)針?biāo)俣瓤?抽取同時(shí)向前推進(jìn),關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注意點(diǎn),單純抽液檢查時(shí),無(wú)需麻醉 1%利多卡因局麻時(shí),勿向深部注入,以免影響檢查結(jié)果 針頭不可太細(xì)和太短,以防針頭阻塞 穿刺時(shí)邊抽吸邊進(jìn)針 遇到骨性阻擋宜略退針并稍改換穿刺方向,切忌在深部大幅度改變方向或反復(fù)穿刺,關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注意點(diǎn),滑液不能抽出時(shí),可推入少許滑液或略改變針頭位置繼續(xù)抽吸 單純?cè)\斷性穿刺僅取15ml,若為感染性關(guān)節(jié)炎宜盡量抽盡,同時(shí)灌洗 拔

6、除針頭后,用碘酒消毒穿刺點(diǎn) 負(fù)重關(guān)節(jié)(尤其是抗凝治療者)在術(shù)后應(yīng)休息或制動(dòng)12天,必要時(shí)在關(guān)節(jié)旁加冰塊和用彈性繃帶纏繞關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)穿刺術(shù)干抽的可能原因,MRI顯示可能的兩大原因:慢性滑膜增厚伴有脂肪絨毛增生(樹(shù)木 狀脂肪瘤, LA)及非增 強(qiáng)型凝膠樣團(tuán)塊(G),當(dāng) 針頭進(jìn)入液體增強(qiáng)區(qū) (F,白色箭頭)才能抽出 液體(M=內(nèi)側(cè),L=外側(cè)),Roberts WN,et al. Am J Med,1996,100:461,關(guān)節(jié)腔穿刺并發(fā)癥,關(guān)節(jié)感染:最常見(jiàn)為化膿性細(xì)菌感染,金葡菌最常見(jiàn) 穿刺部位血腫或關(guān)節(jié)積血 關(guān)節(jié)軟骨面損傷 斷針,關(guān)節(jié)腔穿刺并發(fā)癥預(yù)防 -關(guān)節(jié)感染,發(fā)生率萬(wàn)分之一 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 無(wú)菌

7、操作技術(shù) 穿刺后應(yīng)保持穿刺針眼清潔,連續(xù)觀察局部情況 有感染可能,則按關(guān)節(jié)感染早期處理,關(guān)節(jié)腔穿刺并發(fā)癥預(yù)防 -穿刺部位血腫或關(guān)節(jié)積血,按解剖特點(diǎn)避開(kāi)了重要血管 出血素質(zhì)或患有凝血機(jī)制障礙等血液病,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 已接受抗凝治療者 術(shù)前停用抗凝藥物 術(shù)后制動(dòng)12天 關(guān)節(jié)附近加用冰塊 應(yīng)用彈性繃帶纏繞關(guān)節(jié),內(nèi)容提要,關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) 適應(yīng)證和禁忌證 穿刺部位選擇 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 -適應(yīng)證,除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和肌腱炎外,其他風(fēng)濕性病均屬輔助治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(成人和幼年):注射最多的風(fēng)濕病 晶體沉積性疾病(特別是痛風(fēng)和假性痛風(fēng)) 脊柱關(guān)節(jié)病如強(qiáng)

8、直性脊柱炎等(合并HIV者禁用),關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 -適應(yīng)證,骨性關(guān)節(jié)炎 有關(guān)節(jié)炎的彌漫性結(jié)締組織病 不伴骨折的急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 肩周炎(黏附性關(guān)節(jié)囊炎,凝肩,疼痛偏癱性肩) Tietze綜合征(有胸旁關(guān)節(jié)炎的疾病),關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 -禁忌證,化膿性關(guān)節(jié)炎(含結(jié)核性) 關(guān)節(jié)周圍膿腫 菌血癥 關(guān)節(jié)周圍有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 不穩(wěn)定關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 多數(shù)脊柱關(guān)節(jié)(除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外) 難以穿刺的不動(dòng)性關(guān)節(jié)(如恥骨聯(lián)合) 血液凝固障礙性疾病,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 劑型的選擇,不同制劑的療效及作用持續(xù)時(shí)間的相關(guān)因素 制劑本身的物理特性(如溶解度、半衰期和抗炎強(qiáng)度等） 所治療疾病 注射的關(guān)節(jié)(負(fù)重關(guān)節(jié)持續(xù)時(shí)間短),關(guān)節(jié)內(nèi)

9、注射激素 劑型的選擇,激素名稱 規(guī)格(mg/ml) 1ml相當(dāng)于強(qiáng)的松量(mg) 抗炎強(qiáng)度* 得保松 7 41.6570 25 去炎松 40 50 5 10 12.5 5 5 6.25 5 己曲安奈德 20 25 5 地塞米松磷酸鈉 2 20 30 琥珀酸甲強(qiáng)龍 40 50 5 500 633 5 * 以氫化可的松計(jì)為1,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 劑型的選擇,得寶松(Diprospan, compound betamethasone) 二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸二鈉的復(fù)合制劑 每支1ml,含倍他米松磷酸二鈉和二丙酸倍他米松分別為2mg和5mg 倍他米松磷酸二鈉是可溶性的,能快速吸收發(fā)揮療效 二丙酸倍他

10、米松為難溶性的,發(fā)揮維持療效作用(4周) 去炎松(曲安奈德,Triamcinolone acetonide) 原名曲安縮松 每支5ml,含量50mg或10或5mg 為混懸液,1-2天最大療效,維持2-3周,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 激素與局麻藥混合注射,小關(guān)節(jié)和肌腱的注射最好選用 局麻藥能快速止痛,1-2h后激素發(fā)揮才作用 局麻藥稀釋激素避免軟組織萎縮 局麻藥多選利多卡因 含防腐劑的普魯卡因與激素混合后可引起絮狀沉淀,降低療效,導(dǎo)致晶體性關(guān)節(jié)炎 利多卡因無(wú)防腐劑,可作靜脈注射,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 激素劑量,關(guān)節(jié)大小 舉 例 劑量范圍(ml) 大 膝關(guān)節(jié) 12 踝關(guān)節(jié) 12 肩關(guān)節(jié) 12 中 肘關(guān)節(jié) 0.51

11、.0 腕關(guān)節(jié) 0.51.0 小 指間關(guān)節(jié) 0.10.5 掌指關(guān)節(jié) 0.10.5,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 不良反應(yīng),X線片證實(shí)的關(guān)節(jié)破壞:類固醇性關(guān)節(jié)病,Charcot樣關(guān)節(jié)病和骨壞死 醫(yī)源性感染 肌腱破裂 組織萎縮、脂肪壞死和鈣化,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 不良反應(yīng),神經(jīng)損傷(如腕管綜合征的正中神經(jīng)) 注射后關(guān)節(jié)紅腫 子宮出血 胰腺炎 面部和軀干發(fā)紅、發(fā)熱及出汗 后囊下白內(nèi)障,關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素的注意事項(xiàng),以下情況禁用: 有嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、腎孟腎炎引起的敗血癥, 有化膿性關(guān)節(jié)炎 避免直接注入附近神經(jīng),以防神經(jīng)壞死和萎縮 1天內(nèi)注射關(guān)節(jié)數(shù)2個(gè),1年內(nèi)同一關(guān)節(jié)注射次數(shù)3次 禁止跟腱內(nèi)注射,防止削弱跟腱導(dǎo)致斷裂,關(guān)節(jié)

12、內(nèi)注射玻璃酸鈉,主要用于退行性關(guān)節(jié)炎 基本沒(méi)什么副作用 注意玻璃酸鈉的量，大關(guān)節(jié)可增量，如髖關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)每次量不能太多，甚至幾個(gè)小關(guān)節(jié)可合用一支，否則易產(chǎn)生腫痛 可多次注射,內(nèi)容提要,關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) 適應(yīng)證和禁忌證 穿刺部位選擇 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 非關(guān)節(jié)部位穿刺及注射激素,非關(guān)節(jié)部位穿刺 適應(yīng)證,肩部 二頭肌腱炎,肩峰下滑囊炎,岡上肌腱炎,肩周炎(黏附性滑囊炎,凝肩),回旋套肌腱炎或撕裂 肘部 肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘),內(nèi)上髁炎(高爾夫球手肘),鷹嘴滑囊炎,尺管綜合征 腕和手 腱鞘囊腫,de Quervain病,扳機(jī)指,腕管綜合癥,非關(guān)節(jié)部位穿刺 適應(yīng)證,髖 轉(zhuǎn)子滑囊炎,鵝

13、狀滑囊炎,髕前滑囊炎 骨盆 坐骨滑囊炎,髂恥滑囊炎 背部 纖維肌痛扳機(jī)點(diǎn),骶骨前脂肪墊突出 足部 跟腱炎,跟腱滑囊炎,跟骨滑囊炎,Morton神經(jīng)瘤,跗管綜合征,非關(guān)節(jié)部位穿刺 -肱二頭肌腱鞘炎,可注射肩關(guān)節(jié)或注射腱鞘 姿勢(shì):坐位,手下垂,肩放松 腱鞘定位 最大壓痛點(diǎn) 肱二頭肌槽 1 英寸22號(hào)針頭 分三點(diǎn)注射藥物: 穿刺點(diǎn)下, 向上2-3cm及朝下2-3cm,激素總量0.5ml,非關(guān)節(jié)部位穿刺 -肩峰下滑囊炎,可注射肩關(guān)節(jié)或滑囊 常繼發(fā)于岡上肌腱炎 以壓痛最重區(qū)為穿刺點(diǎn) 1-1英寸20-22號(hào)針頭 0.5cm激素,加或不 加局麻藥,非關(guān)節(jié)部位穿刺 -岡上肌肌腱炎,常因并發(fā)肩峰下滑囊炎而與之同

14、時(shí)注射 進(jìn)針點(diǎn)在肩外側(cè)的肱骨與肩峰間的槽 平行向內(nèi)穿刺2.5cm 1英寸16到18號(hào)針頭 注射0.5-1.0ml激素,伴或不伴局麻藥(2.5-4.0ml),非關(guān)節(jié)部位穿刺 -肱骨外上髁炎,即網(wǎng)球肘(慢性,致殘性和疼痛) 姿勢(shì): 關(guān)節(jié)屈曲和旋前位 穿刺點(diǎn):最大觸痛點(diǎn) 或肱骨外上髁的前外 側(cè)小區(qū),進(jìn)針約2cm,肱骨外上髁,連接到腕和手指的肌肉,穿刺點(diǎn),1-1英寸20-22號(hào) 0.5ml激素加4- 4.5ml局麻藥 回撤或改變針頭方向 分批注射數(shù)次,非關(guān)節(jié)部位穿刺 -腕背腱鞘囊腫,直接注射 1英寸18號(hào)針頭 盡可能抽盡液體后,注射0.5-1.0ml激素,非關(guān)節(jié)部位穿刺 - de Quervain病,

15、即拇短伸肌和拇長(zhǎng)展肌的狹窄性腱鞘炎 定位點(diǎn) 在橈骨莖突區(qū)最壓痛區(qū) Finkelstein試驗(yàn) 引出最疼痛點(diǎn)(大 拇指置掌心握拳, 腕關(guān)節(jié)逐漸尺偏),拇長(zhǎng)展肌肌腱,腱鞘,橈骨莖突,非關(guān)節(jié)部位穿刺 - de Quervain病,穿刺點(diǎn):最大壓痛點(diǎn)近端1cm 與皮膚接近平行地朝向莖突穿刺, 在腱鞘中前行時(shí)注射0.5ml激素和2.5ml局麻藥 1英寸22號(hào)針頭,非關(guān)節(jié)部位穿刺 -板機(jī)指,手指屈曲肌腱的慢性狹窄性腱鞘炎,主要病變?cè)谡乒穷^處(有局限性腫脹) 穿刺點(diǎn):掌骨頭的掌側(cè) 以45 角插入后以幾乎與皮 膚平行向近端穿刺 用22號(hào)1英寸針頭 注入激素和局麻藥物均0.5ml,非關(guān)節(jié)部位穿刺 -腕管綜合征,

16、應(yīng)避開(kāi)正中神經(jīng),從腕掌側(cè)的掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)垂直(也可向上或向下呈45 角）刺入腕管 5/8英寸25號(hào)針頭 0.5ml激素,非關(guān)節(jié)部位穿刺 股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎,股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛點(diǎn)垂直穿刺 多有數(shù)個(gè)滑囊發(fā)炎,通常在穿刺點(diǎn)上方和下方注射數(shù)個(gè)區(qū) 1-3 英寸20-22號(hào)針頭 0.5-1.0ml激素加4.0-4.5ml局麻藥,非關(guān)節(jié)部位穿刺 鵝狀滑囊炎,位于脛骨上端的內(nèi)側(cè) 最大壓痛點(diǎn)為注射點(diǎn),垂直進(jìn)針,直到有骨性阻檔后,稍回撤,注射0.25-0.5ml激素加2.5-4.5ml局麻藥 1 英寸20-22號(hào)針,非關(guān)節(jié)部位穿刺 髕前滑囊炎,易穿刺 因滑液多黏稠,用1 英寸18號(hào)針 抽盡液體后,用0.5-1.0ml激素注射,非關(guān)節(jié)部位穿刺 坐骨滑囊炎,體位:側(cè)臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲(牽拉臀肌和坐骨神經(jīng)) 以最大壓痛點(diǎn)為注射點(diǎn), 直到有骨性阻擋后,稍回撤,注射0.5-1.0ml激素加2.5-4.0ml局麻藥,或分批以1-2個(gè)方向注射 3 英寸20號(hào)針頭,非關(guān)節(jié)部位穿刺 髂恥滑囊炎,髂腰肌和髂恥突間滑囊的炎癥,它與髖關(guān)節(jié)相通 定位: 腹股溝韌帶中部區(qū)的髖前方壓痛點(diǎn),髖關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)收或內(nèi)旋可引出疼痛 直接注射滑囊,用3英寸2022號(hào)脊柱針 0.51.0