院前創(chuàng)傷評(píng)估與處置.ppt

1、,院前創(chuàng)傷評(píng)估與處置,院前創(chuàng)傷基本情況,創(chuàng)傷是1-44歲人群的首要致死原因。在所有年齡段致死原因中，創(chuàng)傷僅次于癌癥和心血管疾病位居第三。 在溫州市區(qū)，創(chuàng)傷患者在所有院前病例中占據(jù)約41.5%-43.2%,其中約5.5%為危重患者。男女比例2.38：1，平均年齡44.3518.99，其中 20-49歲的患者約占57.69%。 （溫州市急救中心2016-2018年數(shù)據(jù)）,1、BLS：氣道管理（手法開放氣道、經(jīng)口和經(jīng)鼻氣道輔助用具、球囊面罩）、心肺復(fù)蘇、體外自動(dòng)除顫、出血控制、骨折和脊柱固定。,2、ALS：高級(jí)氣道干預(yù)（氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、切開）、靜脈置管、補(bǔ)液、給藥、心電監(jiān)護(hù)和手動(dòng)除顫、胸腔穿刺

2、減壓等。,院前創(chuàng)傷急救包含兩個(gè)水平的救護(hù),1、對(duì)單個(gè)患者：檢查并識(shí)別嚴(yán)重?fù)p傷和可能造成快速失代償?shù)膿p傷。 2、對(duì)多名患者：分診并啟動(dòng)挽救生命的治療。 3、穩(wěn)定患者，并將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到能處理已識(shí)別出的損傷的醫(yī)院。,將危重創(chuàng)傷患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院至關(guān)重要， 因而院前急救人員必須竭盡所能縮短在現(xiàn)場(chǎng)花費(fèi)的時(shí)間。,關(guān)鍵操作,接到任務(wù)時(shí)即開始估計(jì)可能遇到的現(xiàn)場(chǎng)情況，并制定應(yīng)對(duì)計(jì)劃。,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容,防護(hù)措施,安全問(wèn)題,患者人數(shù),額外資源,損傷機(jī)制,什么時(shí)候開始？,你被派遣到一個(gè)油罐車車禍的現(xiàn)場(chǎng)中。當(dāng)你準(zhǔn)備出車時(shí)，你發(fā)現(xiàn)開始下雨了。通過(guò)聯(lián)系報(bào)警人，你得知油罐車司機(jī)意識(shí)昏迷并且頭部有巨大傷口，出血不止。此外，報(bào)

3、警人稱車載的液體有漏出，并開始漫延。假設(shè)你現(xiàn)在剛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在你處置傷員之前，應(yīng)該考慮哪些重要問(wèn)題？,情景模擬,圖片僅供參考， 主要看文字,檢傷分類是分配轉(zhuǎn)運(yùn)和治療優(yōu)先權(quán)的一個(gè)過(guò)程。,檢傷分類,檢傷分類 措施選擇,資源充足,損傷最重的傷員應(yīng)該首先被治療和轉(zhuǎn)運(yùn)，之后治療和轉(zhuǎn)運(yùn)受傷較輕的傷員,資源不足,大規(guī)模傷亡事件,目標(biāo)是最大數(shù)量的救助傷員，救治的優(yōu)先順序需要做出改變。優(yōu)先救治最有可能生存的患者，對(duì)于不太可能生存的嚴(yán)重?fù)p傷患者，則需降低優(yōu)先級(jí)，對(duì)其治療可延遲到更多的資源和設(shè)備到達(dá)后。,METTAG：醫(yī)療急癥分診標(biāo)簽系統(tǒng) 黑色代表已死亡、紅色代表危重、黃色代表重傷、綠色代表非重傷,分診標(biāo)簽,1、ST

4、ART：簡(jiǎn)單分診和快速治療法 START易于使用，旨在用于時(shí)間上不允許進(jìn)行綜合評(píng)估的大規(guī)模傷亡事件。 2、SALT：排序、評(píng)估、挽救生命的干預(yù)、治療和轉(zhuǎn)運(yùn) 美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）基于可用證據(jù)和專家共識(shí)制定，包含來(lái)自數(shù)個(gè)分診系統(tǒng)的變量。,無(wú)論采用哪種分揀工具，所有院前急救人員都必須熟悉所選用的系統(tǒng)，并定期參加練習(xí)保持相關(guān)知識(shí)和技能熟練度。,分揀工具,傷員能否行走,是,輕傷,否,呼吸,開放氣道,呼吸頻率,否,是,死亡,立即,否,是,立即,循環(huán),30次/分以上,小于30次/分,橈動(dòng)脈搏動(dòng),或,毛細(xì)血管再灌注時(shí)間,立即,大于2秒,意識(shí),消失,存在,小于2秒,立即,不能跟從簡(jiǎn)單指揮,延遲,可以跟

5、從簡(jiǎn)單指揮,呼吸：30 灌注：2 意識(shí)：良好,START,第一步：分類 整體分類,SALT分揀流程,可以行走 第三位評(píng)估,招手/遵囑動(dòng)作 第二位評(píng)估,靜止/存在明顯的生命威脅 第一位評(píng)估,第二步：評(píng)估 個(gè)體評(píng)估,控制大出血 開放氣道（如果是兒童，給予2次人工呼吸） 胸部減壓 注射解毒劑,亟需救援者的干預(yù)措施,呼吸,死亡,服從指令或有自主活動(dòng)？ 有外周脈搏？ 無(wú)呼吸困難？ 大出血得到控制？,目前資源下能存活？,姑息治療,否,不符合任何一條,只有輕傷？,全部符合,輕傷,是,延遲,否,立即處置,是,轉(zhuǎn)運(yùn)選擇,評(píng)估開始時(shí)，對(duì)患者的整體評(píng)估是首要的，包括初始印象、意識(shí)、氣道、呼吸、循環(huán)等，從而快速判斷是

6、否存在明顯的缺氧、出血或嚴(yán)重的畸形等問(wèn)題。,對(duì)于危重創(chuàng)傷患者救治的關(guān)鍵是初步評(píng)估，重點(diǎn)是快速識(shí)別和處理危及生命的因素。,快速評(píng)估,關(guān)鍵處理,及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),初始評(píng)估,初始印象及致命性因素,1、意識(shí)清楚：呼吸循環(huán)尚可，其狀況足以支撐正常交流，大腦灌注及神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。,2、意識(shí)障礙：大腦缺血缺氧（休克、呼吸問(wèn)題）、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、藥物或酒精過(guò)量、其他病因（糖尿病、癲癇、心源性休克）,意識(shí),AVPU,評(píng)分系統(tǒng),GCS,1、保持氣道通暢，避免患者發(fā)生窒息。 口腔異物、開放手法、器械使用（口咽通氣管、聲門上氣道裝置、氣管插管等）。,氣道梗阻是引起創(chuàng)傷后立即死亡的主要原因之一：舌頭、異物、誤吸物、組織水腫、進(jìn)展

7、性血腫等。,評(píng)估方法：看、聽、感覺（窒息、鼾聲、喘鳴音、氣過(guò)水聲等）,2、頸椎固定：額外的頸椎活動(dòng)肯可能導(dǎo)致骨折的脊柱進(jìn)一步損傷，傷及脊髓。,氣道,評(píng)估方法：看、聽、感覺（深度、頻率、力度等）,呼吸管理：關(guān)鍵是呼吸頻率和潮氣量，保證患者有充足的氧合。,基于呼吸頻率的氣道管理,呼吸,循環(huán),院前創(chuàng)傷性休克的識(shí)別,創(chuàng)傷性休克患者的臨床表現(xiàn)取決于出血的速率、出血量和持續(xù)時(shí)間，患者的基礎(chǔ)生理狀況，以及是否存在其他急性病理過(guò)程（張力性氣胸、心肌缺血等）,明顯和可立即檢測(cè)到的休克征象包括：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、肢體發(fā)冷、外周脈搏微弱、毛細(xì)血管再灌注時(shí)間延長(zhǎng)、脈壓變窄（25mmHg）、非頭部損傷引起的精神狀態(tài)改變

8、。,可能發(fā)生大規(guī)模出血的部位：外出血、胸腔、腹膜腔、腹膜后隙（常源于骨盆骨折）、肌肉或皮下組織（常源于長(zhǎng)骨骨折）。,減少持續(xù)失血,保持足夠的氧合,恢復(fù)血容量,院前初步抗休克處理應(yīng)集中在以下三個(gè)方面：,持續(xù)評(píng)估是對(duì)患者從頭到腳的評(píng)估，利用“看、聽、感覺”的方法來(lái)評(píng)估患者的全身各個(gè)部位。,持續(xù)評(píng)估,持續(xù)評(píng)估內(nèi)容,受傷機(jī)制： 1、高速的機(jī)動(dòng)車事故 2、高度大于患者身高3倍高處墜落 3、頭部或頸部的運(yùn)動(dòng)損傷 4、穿過(guò)或靠近脊柱的穿透?jìng)?5、跳水意外 6、處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)的創(chuàng)傷患者,陽(yáng)性癥狀或體征： 1、脊柱疼痛或壓痛 2、運(yùn)動(dòng)或感覺功能異常 3、患者不可靠（應(yīng)激、顱腦外傷、中毒等）,脊柱限制運(yùn)動(dòng),院前頸

9、托使用適宜癥：,1、確診頸椎損傷（骨折、脫位） 2、出現(xiàn)頸椎損傷的癥狀和體征（如：頸部壓痛、不適；受傷部位平面以下失去痛覺或運(yùn)動(dòng)功能；肢體有刺痛或麻木感。） 3、外傷引起的昏迷病人，且不能排除頸椎損傷。 4、各種原因引起的可能導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定的創(chuàng)傷（如：頸部韌帶、肌肉傷；高處墜落傷）,美國(guó)國(guó)家急診X射線應(yīng)用研究（NEXUS）標(biāo)準(zhǔn)：,1、頸椎后正中線沒(méi)有壓痛。 2、沒(méi)有局部神經(jīng)功能缺損。 3、意識(shí)水平正常。 4、沒(méi)有中毒相關(guān)證據(jù)。 5、沒(méi)有干擾判斷的其他部位嚴(yán)重疼痛。,每次移動(dòng)或進(jìn)行操作治療后，都需再次評(píng)估生命體征,生命體征和病史,SAMPLE,各部位創(chuàng)傷的關(guān)鍵處置舉例,案例：,時(shí)間：晚上22點(diǎn)。

10、 調(diào)度信息：*公路有一輛車撞到了樹上。,現(xiàn)場(chǎng)情況：,急救車先于交警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，事故車輛前部凹陷，引擎蓋翻起，車體變形，傷員被困車內(nèi)。事故現(xiàn)場(chǎng)有少量圍觀人員。,1、首先需要做什么？ 2、你需要考慮哪些問(wèn)題？ 3、檢查患者時(shí)，最重要的是哪些？需要注意哪些問(wèn)題？,患者情況：,患者呼吸困難，呼吸頻率30次/分，心率110次/分，橈動(dòng)脈可觸及，搏動(dòng)弱，GCS評(píng)分11分（睜眼反應(yīng)3分，語(yǔ)言反應(yīng)3分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分）。傷員大約二十五六歲，沒(méi)有系安全帶，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左腳踝開放性骨折，出血較多，附近地上約有1L血液。,1、患者情況嚴(yán)重嗎？有哪些危及生命的因素？ 2、如何進(jìn)行氣道管理？ 3、如何控制出血？,院前創(chuàng)傷救治的黃金原則：,1、確保院前急救人員和傷員的安全。 2、評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)情況，確定需要的額外資源。 3、認(rèn)識(shí)致傷的動(dòng)力學(xué)。 4、