CRRT管路凝血的防與治.ppt

1、CRRT管路凝血的防與治,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重癥醫(yī)學(xué)科 劉鳳剛,管路凝血因素,一、血透導(dǎo)管方面 二、濾器選擇 三、預(yù)充與上機(jī) 四、管路與濾器的觀察 五、壓力監(jiān)測(cè)與分析 六、抗凝劑使用與調(diào)整,怎么預(yù)防管路凝血,1.置管前B超探查血管內(nèi)徑，評(píng)估導(dǎo)管適應(yīng)性,我科室血透導(dǎo)管規(guī)格：長(zhǎng)度為17cm，大小11.5F 我科室常選用的置管部位：股靜脈 血透導(dǎo)管外徑不超過(guò)血管內(nèi)徑的1/3 下腔靜脈 直徑 20-30mm 2000-2500 ml/min 股靜脈 直徑 10-19mm 約800 ml/min,Fr是導(dǎo)管的單位，原本是測(cè)量周長(zhǎng)的單位，是一位法國(guó)醫(yī)生發(fā)明的，為英文French的簡(jiǎn)寫。3F=3mm周長(zhǎng)

2、，又因周長(zhǎng)=3.14直徑，所以直徑1F0.33mm。 歐美國(guó)家穿刺針的產(chǎn)品的單位為“G”或“GA”(gauge) 與我國(guó)現(xiàn)在使用的mm 有較大的區(qū)別. 20G 到30G：公式為: (36 - 相應(yīng)的G 號(hào)) / 20 大于19G ：公式為(24 - 相應(yīng)的G 號(hào)) / 5 例如18G 的穿刺針相當(dāng)于我國(guó)幾號(hào)針? 計(jì)算方法是: (24 - 18) / 5 = 1. 2 (mm) . 相當(dāng)于我國(guó)12 號(hào)穿刺針的規(guī)格。,1.置管前B超探查血管內(nèi)徑，評(píng)估導(dǎo)管適應(yīng)性,2.選擇合適的開(kāi)口,血透導(dǎo)管種類選擇端口端口型,3.血透導(dǎo)管-保障有效的血流量！,血透導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)皮置入中心靜脈內(nèi)： 1.右側(cè)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈

3、導(dǎo)管長(zhǎng)度不超過(guò)15cm 建議導(dǎo)管規(guī)格：11.5F*13.5cm 2.左側(cè)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度不超過(guò)19-20cm 建議導(dǎo)管規(guī)格：11.5F*16cm 3.股靜脈置入應(yīng)該20-25cm，小于20cm導(dǎo)管在股靜脈內(nèi)，未能進(jìn)入下腔靜脈。,4.導(dǎo)管維護(hù),1.脈沖式?jīng)_管：使用生理鹽水20ml/側(cè)（液體限量者減半），脈沖式?jīng)_管。,2.正壓封管：使用0.9%生理鹽水4ml+肝素鈉12500U配置成6ml肝素稀釋液，打開(kāi)夾子，持續(xù)推注1.5-1.9ml，推注過(guò)程中，順勢(shì)夾閉夾子。,1.濾器生物相容性,生物材料接觸產(chǎn)生血栓的主要途徑之一： 接觸血液激活凝血十二因子內(nèi)源性凝血的瀑布反應(yīng) 程莉萍等學(xué)者研究證明：

4、（通過(guò)測(cè)定結(jié)合膜與XII因子的結(jié)合產(chǎn)物） 磺化聚醚砜（PES-SO4Na）最優(yōu)， 聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）最劣,同一種膜材，不同抗凝劑生物相容性也不同： 醋酸纖維素（CA）、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、磺化聚醚砜（PES-SO4Na）三種膜應(yīng)用肝素抗凝時(shí)，生物相容性強(qiáng)于枸櫞酸鈉。 聚砜膜（PS）、聚醚砜（PES）兩種膜應(yīng)用枸櫞酸抗凝時(shí)，生物相容性強(qiáng)于肝素。,預(yù)充與上機(jī),預(yù)充時(shí)，需要在機(jī)器顯示“沖洗中”界面時(shí)，此時(shí)，機(jī)器上的三個(gè)泵全部在高速運(yùn)轉(zhuǎn)，輕輕拍打?yàn)V器，以排盡膜內(nèi)膜外空氣，防止其與血液相接觸。,上機(jī)時(shí)判斷導(dǎo)管功能,1.先抽出雙側(cè)血透導(dǎo)管內(nèi)的封管液及部分血液約3ml，并將其注射到干凈紗

5、布上，觀察高濃度肝素抗凝的管路是否存在血凝塊。若存在必先將其完全抽出。 2.使用20ml注射器連接動(dòng)脈腔，注射器應(yīng)該在6秒鐘內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血液流200ml/min。,管路觀察,動(dòng)脈壺,靜脈壺,動(dòng)脈測(cè)壓管,濾器觀察,三級(jí)凝血： 一級(jí)：小于10% 二級(jí)：10%-50% 三級(jí)：大于50%,壓力圖示,動(dòng)脈壓力（PA）：負(fù)壓狀態(tài) 意義：其數(shù)值大小與導(dǎo)管動(dòng)脈端通暢程度正相關(guān)。 濾器前壓（PBE）：正壓狀態(tài) 意義：反應(yīng)血泵流量、濾器阻力、導(dǎo)管靜脈端阻力。 靜脈壓（PV）：正壓狀態(tài) 意義：反應(yīng)血流量大小、導(dǎo)管靜脈端或靜脈壺濾網(wǎng)阻塞情況 濾器壓降（PFD）：反應(yīng)血液流經(jīng)濾器所受到的阻力 跨膜壓（TMP）：反應(yīng)濾器完成所需濾出液量所需的壓力 TMP=(PBE+PV)/2-PD2 濾出壓（PD2）：負(fù)壓狀態(tài)，超濾泵產(chǎn)生的血濾器膜外壓,壓力分析,壓力分析,1.PA高限：采血不暢 2.PBEPVPFDTMP未變化：濾器開(kāi)始出現(xiàn)凝固 3.PBEPVPFDTMP：濾器已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)嚴(yán)重凝固 4.PVPBE