罕見(jiàn)病例課件

1、罕見(jiàn)病例,1,學(xué)習(xí)交流PPT,全骨盆離斷瀕死傷員1例,以腰椎（L5S1）離斷并切除骨盆、盆腔內(nèi)容物、雙下肢和外生殖器為特點(diǎn)的全骨盆離斷在臨床上罕見(jiàn)，主要原因是很少有患者能被及時(shí)送到醫(yī)院。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,病歷簡(jiǎn)介,患者男性，43歲，因汽車(chē)撞擠傷致骨盆粉碎離斷，腸管外露，雙下肢與軀干分離半小時(shí)，被“120”救護(hù)車(chē)急送入院。 入院時(shí)患者已呈現(xiàn)嚴(yán)重休克狀態(tài)，呼吸頻率68次/min，脈搏168次/min，血壓40/0 mmHg，面色蒼白，血紅蛋白20g/L，骨盆完全被輾碎，骶骨殘存近端1/2，僅右臀部有3 cm皮瓣與右下肢相連，似乎完整的雙下肢與軀干完全分離并失去血運(yùn)，創(chuàng)面血肉模糊，出血嚴(yán)重，腸管

2、外露。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,立即行右鎖骨下靜脈穿刺置管及氣管插管，快速輸血、輸液，先行結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)、外動(dòng)靜脈止血，雙上肢再建立2條靜脈通道。 入院診斷：骨盆以遠(yuǎn)軀干完全離斷傷；重度失血性休克。 經(jīng)抗休克血壓回升至100/70 mmHg，予清創(chuàng)，移去已完全與軀干不連接的雙下肢。先后用大量生理鹽水、雙氧水、碘伏、甲硝唑等清洗被泥沙污染的創(chuàng)面。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)共歷時(shí)5 h，完成：,雙側(cè)髂內(nèi)、外動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)；左腰動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)；雙下腹壁動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)；殘存近端骶骨1/2骶前靜脈叢縫扎壓迫術(shù)；雙側(cè)輸尿管（約第二狹窄處）吻合術(shù)；雙側(cè)輸尿管支架腎盂引流術(shù)；破裂殘存1/3膀胱修補(bǔ)及輸尿管造瘺術(shù)；直腸、乙

3、狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜切除術(shù)（腹腔減容，便于結(jié)腸造瘺及腹骶部分的縫合）；小腸切開(kāi)減壓及胃管引流術(shù)； 降結(jié)腸右上腹造瘺術(shù)；腹骶部大創(chuàng)面清創(chuàng)引流術(shù)；右臀殘存皮瓣轉(zhuǎn)移縫合腹骶缺損口。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)中輸血3000 ml，輸液達(dá)12000 ml，術(shù)中聯(lián)用多巴胺、間羥胺維持血壓，同時(shí)行強(qiáng)心、利尿、糾酸、維持血氧濃度在正常范圍及水、電解質(zhì)平衡。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后治療：,術(shù)后患者進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(SICU)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普外科病房，予積極抗炎、護(hù)肝、護(hù)腎、營(yíng)養(yǎng)支持，每日換藥10余次，患者渡過(guò)休克及感染關(guān)，術(shù)后5 d進(jìn)食。 術(shù)后13 d下腹部殘端皮瓣壞死面積35 cm40 cm，行壞死組織切

4、除，充分引流、換藥；術(shù)后2個(gè)月行殘存1/3的壞死膀胱及雙下段輸尿管切除，輸尿管造瘺；術(shù)后85d行腹骶殘端創(chuàng)面游離皮片植皮，皮片成活覆蓋創(chuàng)面滿(mǎn)意。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,患者一般情況良好，感染被控制，殘身情況良好，心、肺、肝、腎、消化等功能全面恢復(fù)，經(jīng)心理等多方面康復(fù)，患者至今存活。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,搶救成功的經(jīng)驗(yàn),“120”的現(xiàn)場(chǎng)急救處理為院內(nèi)搶救贏得了時(shí)間。急救室快速有效的急救處理為手術(shù)成功提供了保證。綠色通道和多學(xué)科、高水平醫(yī)療隊(duì)伍的協(xié)同配合為搶救成功奠定了基礎(chǔ)?？剐菘撕脱杆僦寡菗尵瘸晒Φ年P(guān)鍵。徹底清創(chuàng)，腹腔減容，使腹骶部缺損得以縫合；大劑量有效抗生素的應(yīng)用，使患者順利渡過(guò)了感染關(guān)；及

5、時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，保護(hù)重要器官功能，阻止了多器官功能衰竭的進(jìn)展；足夠的營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，保證了嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織修復(fù)的能量需求。壞死膀胱等組織的及時(shí)清除、輸尿管造瘺，保證尿液引流通暢，防止尿路感染。準(zhǔn)確制訂和及時(shí)調(diào)整了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，特制墊防骶腰部受壓，防腰背部褥瘡的發(fā)生，耐心作好患者心理護(hù)理和心理康復(fù)。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,持續(xù)125min心肺復(fù)蘇，成功救治心臟性猝死1例,經(jīng)過(guò)125 min持續(xù)心肺復(fù)蘇(CPR)成功救治1例急性心肌梗死(AMI)致心搏、呼吸驟?；颊撸⑼耆祻?fù)出院， 患者男性，68歲。2009年1月12日20:00許患者在家中無(wú)明顯誘因突然暈倒在地，家人求救鄰

6、居發(fā)現(xiàn)患者心搏、呼吸已停止，立即予以胸外心臟按壓，口對(duì)口人工呼吸并呼叫120醫(yī)院急救，5 min后120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，繼續(xù)CPR，20:20送至我科。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,查體：呼吸頻率、脈搏、血壓均為0，雙側(cè)瞳孔散大固定，全身發(fā)紺，已處于臨床死亡狀態(tài)。 即予機(jī)械通氣,CPR機(jī)持續(xù)胸外按壓，腎上腺素1 mg靜脈注射(靜注)，5 min 1次，共3次，但治療無(wú)效。改用3 mg靜注，10 min 1次，共3次；多巴胺40 mg靜注，繼按15 gkgmin泵入；納洛酮2 mg靜注，30 min 1次，5%的碳酸氫鈉125 ml靜脈滴注(靜滴)1次。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,22:05，患者自主循

7、環(huán)恢復(fù)(ROSC)，心臟復(fù)跳，為竇性心律，繼之自主呼吸恢復(fù)、淺慢，瞳孔仍散大固定，血壓70/30 mm Hg，深昏迷。 即予降溫、擴(kuò)容，脫水、利尿、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等處理，查心肌酶譜示肌酸激酶(CK)2 472 U/L，心電圖示ST段明顯壓低，未見(jiàn)病理性Q波，考慮AMI，即予尿激酶500 kU靜脈溶栓，20 min內(nèi)滴畢，心電圖示ST段壓低明顯改善。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,以CPR后收入急診重癥監(jiān)護(hù)治療病房(EICU)行高級(jí)生命支持，予氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣，改善微循環(huán)、脫水、利尿、抗感染、清除氧自由基(依達(dá)拉奉)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。 次日患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，第7 d完全清醒，認(rèn)知、定向力、肢體活動(dòng)均恢

8、復(fù)正常，給予脫機(jī)、高壓氧治療。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,于2月7日(復(fù)蘇后第26 d)患者開(kāi)始下床活動(dòng)，2月17日心臟彩色多普勒超聲示左心室側(cè)壁心尖段梗死、心包少量積液，左室舒張功能降低。2月18日拔除氣管套管。2月21日行選擇性冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)中段重度狹窄，予3 mm18 mm Cypher支架植入。 2月26日患者痊愈出院，住院44 d，除了復(fù)蘇時(shí)胸骨骨折外，未遺留其他后遺癥。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,文獻(xiàn)報(bào)道，只有很少患者ROSC后最終能夠存活出院，80%以上的患者在ROSC后最初數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)死亡。 本病例復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是在整個(gè)

9、救治過(guò)程中保證了CPR操作的連貫性、系統(tǒng)性和有效性。 既往將休克、CPR后或氣管插管術(shù)后列為急診靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證。本患者在心律轉(zhuǎn)復(fù)后立即予以溶栓治療復(fù)查心電圖示ST段壓低明顯改善，為慎重起見(jiàn)未再進(jìn)一步追加尿激酶，提示溶栓治療有效，該環(huán)節(jié)可能是復(fù)蘇后能順利康復(fù)的重要因素。同時(shí)提示在對(duì)心搏驟停患者急救時(shí)，如條件允許，通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇時(shí)間，則有可能獲得急救成功。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,CPR操作的連貫性、系統(tǒng)性和有效性,患者在心搏驟停第一時(shí)間內(nèi)，有鄰居及時(shí)、合理、有效地施行CPR術(shù)，這是復(fù)蘇成功的前提保證。120急救人員在很短時(shí)間內(nèi)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施正規(guī)的院前CPR術(shù)。到達(dá)急診科后，氣管插管

10、、機(jī)械通氣，改用全機(jī)械CPR機(jī)持續(xù)胸外按壓，進(jìn)一步提高了操作的有效性及持久性，為超長(zhǎng)CPR的實(shí)施提供了保證。本患者持續(xù)按壓次數(shù)約為1.2萬(wàn)次，如采用人工按壓是不可想象的。CPR中應(yīng)用大劑量腎上腺素，雖可增加心臟復(fù)跳幾率，但可惡化復(fù)蘇后心肌功能不全，未能改善存活率和腦功能。本患者共用6次腎上腺素，總劑量12 mg，屬中等劑量，同時(shí)合用多巴胺、納洛酮等復(fù)蘇一線(xiàn)藥物，從而保證了藥物復(fù)蘇的有效性。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,病例分析,患者邢，男，35歲，職員。一周前右鼻翼旁癤腫，未予注意，因痛癢用手搔撓后局部紅腫加重，外敷“膏藥”后局部腫脹，疼痛未減輕，雖已服用土霉素，但仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。兩天來(lái)發(fā)燒，周身不適，

11、今日高燒寒戰(zhàn)而就診。既往健康。 體檢：T39.8，P110次/分、R25次/分、BP120/80mmHg 痛苦面容，右鼻翼根部有(1.52.0)cm癤腫，破潰，有污穢的黃色膿汁及壞死組織，整個(gè)右側(cè)面頰部腫脹，壓痛（+） 心律110次/分，心音無(wú)異常，肝脾肋下未觸及。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC 5.01012/L，Hgb 150g/L，WBC 16.8109/L。中性粒細(xì)胞大小不等，多數(shù)中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)較多中毒顆粒，并可見(jiàn)空泡變性。 思考題： 1該患者的初步診斷是什么？ 2診斷根據(jù)？ 3是否需要做進(jìn)一步檢查？,18,學(xué)習(xí)交流PPT,參考答案,初步診斷：面部癤腫，敗

12、血癥(?) 血細(xì)胞檢查結(jié)果分析：WBC總數(shù)超出參考值上限，明顯增高（WBC16.8109/L）。中性粒細(xì)胞的一系列中毒性改變（大小不等，中毒顆粒、空泡變化等），均說(shuō)明該患者有嚴(yán)重的感染中毒表現(xiàn)。結(jié)合患者的面部癤腫治療不當(dāng)而逐漸加重，其癤腫又在鼻翼處,因用手搔撓而造成細(xì)菌擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥，故出現(xiàn)發(fā)燒、周身不適而來(lái)診。 應(yīng)進(jìn)一步做血培養(yǎng)及抗生素敏感性試驗(yàn)，以明確是否為敗血癥，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健。 查體：Bp 80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。 神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸

13、緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。 問(wèn)：診斷及診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查？治療原則？,21,學(xué)習(xí)交流PPT,參考答案,外傷性休克（胸外傷病史，BP80/50mmHg） 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯） 張力性氣

14、胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移， 左胸叩鼓，呼吸音消失）,22,學(xué)習(xí)交流PPT,立即胸穿，閉式引流 胸片正側(cè)位片 Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧 胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查 抗生素防治感染 對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓等,23,學(xué)習(xí)交流PPT,女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2009年3月12日入院。 患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5，來(lái)我

15、院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療。晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。 既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13 (1/27-28)，末次月經(jīng)2009.2.25。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,查體：T38.7, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音。 腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛，以右下腹